食道癌和支气管肺癌

1、食道癌和支气管肺癌,山东中医药大学第二附属医院,一、定义,原发性支气管肺癌（Primary bronch-ogenic carcinoma）： 原发于肺部的恶性肿瘤，90从支气管上皮化生而来,又叫支气管肺癌，简称肺癌（Lung cancer)。,二、流行病学特点,近二十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国家已占恶性肿瘤之首，我国近十余年来肺癌发病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。 男性女性351，40岁以上发病，多在60-79岁。,三、病因和发病机制（一）,一、吸烟：8090%的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.340%与吸烟有关。 危险度：纸烟高于雪茄和烟斗；二手烟危险性增加50%。,L

2、OREM IPSUM DOLOR,二、职业致癌因素 在美国，15%男性肺癌和5%女性肺癌与职业因素有关。 石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油、多环芳烃等,三、病因和发病机制（二）,三、空气污染 小环境 大环境 四、电离辐射 五、饮食与营养 六、慢性感染 七、遗传,四、病理及分型,（一）以病变发生的部位分型 中央型：病变发生在段及段支气管以上的。占3/4 左右，鳞癌和小细胞未分化癌多见。 周围型：病变发生在段支气管以下的。占1/4 左右，以腺癌多见。,（二）组织学类型,1、非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC) （1）鳞

3、状上皮细胞癌（鳞癌）:最常见,占肺癌4050，多为中央型，生长较缓慢，有向管腔内生长倾向。肿瘤中央亦形成空洞。淋巴转移为主，血行转移较晚。对放化疗较敏感。,（二）组织学类型,（2）腺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多属周围型，有向管腔外生长倾向。血行转移较鳞癌早，易累及胸膜产生胸腔积液。 细支气管肺泡癌属腺癌类型，结节型和弥漫型之分。对放化疗不敏感，预后更差。 存在：鳞腺癌,（二）组织学类型,（3）大细胞未分化癌（大细胞癌）：包括巨细胞癌和透明细胞癌，发生肺门附近，或肺边缘支气管，转移比小细胞未分化肺癌晚，手术机会比小细胞未分化癌多。 （4）其它,鳞状细胞癌 (30%) 最常见于

4、男性 与吸烟密切相关 (剂量依赖性) 倾向于局部播散 更容易从痰中检出 编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白质的基因高表达,肺癌的类型: 非小细胞肺癌 (NSCLC),腺癌 (30-50%) 是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型 常常为周围型病变 全世界范围内的发病率在增加 编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表达 经常报告K-ras基因突变 支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型,（二）组织学类型,2、小细胞肺癌(Small cell lung cancer, SCLC) 占肺癌20%，包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。多为中央型，生长快，恶性程度高，对放化疗最敏感，但预后最差。具体神经内分泌和化

5、学受体功能，能分泌5-羟色胺、组胺、儿茶酚胺等物质，可引起类癌综合征。,五、转移方式,直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神经）、膈肌。 淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。 血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而发生远处转移，最常见转移部位：骨、肝、脑、肾上腺等。,六、临床表现,原发原发肿瘤引起的症状 咳嗽 咯血 喘鸣 胸闷、气急 体重下降 发热,七、影像学及其它辅助检查,（一）胸部X检查,中央型线表现,（一）胸部X检查,（一）胸部X检查,（二）胸

6、部CT,（二）胸部CT,（二）胸部CT,（二）胸部CT,（二）胸部CT,三）正电子发射断层扫描（PET）,肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。目前我院使用PET-CT在显示肿瘤的同时，可同时准确CT定位。但也有假阳性或假阴性。,（四）痰脱落细胞检查,简单、有效的早期确诊的方法，阳性率达7090，多次送检可提高阳性率。注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。,（五）纤维支气管镜检查,可直视病变、刷检、活检、灌洗等,四、纤支镜检查：阳性率80%90%,（六）穿刺活检,经胸壁穿刺活组织检查，主要用

7、于周围型肺癌(气胸、血胸、感染、针道转移） 锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除,（七）纵隔镜检查,（八）胸水细胞学检查 （九）剖胸探查,（十）肿瘤标志物检查,TPA（组织多肽抗原） TPS（组织特异性多肽抗原） SCCA（鳞癌抗原） Cyfra21-1(血清骨胶素）CK19 NSE（神经特异性烯醇化酶） CEA（癌胚抗原） CA242、CA199、CA153、CA125,诊断要点,根据详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80-90的病人可以得到确诊。影像学示肺癌存在的征象，如痰及组织活检找到癌细胞即可确诊。为准确估计病情，选择治疗方法和观察疗效，国际上已制定了统一的肺癌分期,八、

8、诊断,早诊断是提高肺癌生存率的关键 防癌普查：定期胸部X线检查、肿瘤标志物检测,1、刺激性干咳达周，治疗无效；下列两种情况应行排癌检查原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改因不明痰中带血;4、原,高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟史 怀疑有癌症状：1 刺激性干咳达周，治疗无效；2 原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；3原因不明痰中带血;4原因不明的肺脓肿；5 X线局限性肺气肿或段、叶不张；,下列两种情况应行排癌检查：,6、反复同一部位肺炎；7、孤立性圆形病灶；8、原肺结核，病灶稳定，而形态、性质 改变；9、无中毒症状的胸腔积液；10、杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺 外表现。,九、鉴别诊断,周围型肺癌：结

9、核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假瘤、结核性胸膜炎等鉴别 中央型肺癌：肺门淋巴结结核，肺炎，恶性淋巴瘤、支气管腺瘤、胸腺瘤、神经纤维瘤 肺泡癌：粟粒性肺结核 癌性胸水：结核性渗出性胸膜炎,十、临床分期,非小细胞肺癌TNM分期： 根据2002年第6版美国癌症联合委员会（American Join Committee on Cancer, AJCC）,临床分期,Tx：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到 癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。 T0：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤最大径 3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支

10、气管）。 T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点： 肿瘤最大径3cm 累及主支气管，但距隆突 2cm 累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。,原发肿瘤（T）,原发肿瘤（T）,T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：胸壁（Superior sulcus tumor,上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包壁层，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。 T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。,区域淋巴结（N）,Nx：区域淋巴结不能评价

11、 N0：没有区域淋巴结转移 N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。 N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。,远处转移（M）,Mx：远处转移不能评价 M0：无远处转移 M1：有远处转移,TNM与临床分期,0期 Tis 原位癌 a期 T1N0M0 b期 T2N0M0 a期 T1N1M0 b期 T2N1M0; T3N0M0 a 期 T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0 b 期 T4,任何N,M0; 任何T,N3,M0 期 任何T,任何N,M1,十一、治疗,

12、传统手段： 手术 放疗 化疗,化 疗,肺癌常化疗药物：VP-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。 小细胞肺癌化疗方案：EP (几乎成为国际标准)、EC、CAV、ACE、IEP等。 非小细胞肺癌化疗方案：一线NP、TP、GP、DP、MVP等；二线P,其它局部治疗,介入 射频消融 氩氦刀 光动力,其它治疗手段,分子靶向药物治疗： 表皮生长因子受体抑制剂（EGFR-TKIs）：吉非替尼（对亚洲人、女性、非吸烟者、腺癌等有治疗优势）、厄罗替尼、埃克替尼等，强调是否有EGFR基因突变，包括18、19、20、21外显子突变。,其它治

13、疗手段,表皮生长因子受体单抗：西妥昔（爱必妥） 抗血管生成： 贝伐单抗 、血管内皮抑制素 生物免疫治疗：细胞因子、过继性免疫（CIK、DC、CTL） 中医中药,非小细胞肺癌:治疗选择概述,PDQ 指南 2000,I期 肺叶切除/肺段切除/楔形切除 如果不能手术则行根治性放疗 辅助化疗 辅助放疗,II期 根据躯体情况选择肺叶切除、全肺切除、肺段切除/楔形切除 如果手术有禁忌症，则根治性放疗 辅助化疗 辅助放疗,IIIA期 单纯手术 化疗 + 放疗/新辅助治疗 术后放疗 单纯放疗 IIIB期 单纯化疗 化疗 + 放疗 单纯放疗,IV期 化疗 (以铂类为基础)有稍许生存受益 新型化疗药物 外射线放疗

14、（姑息性缓解） 支气管内镜激光治疗或近距离放疗治疗梗阻,小细胞肺癌:治疗选择概述,局限期肿瘤 标准治疗 手术 以铂类为基础的联合化疗 胸部放疗 预防性脑内放疗（PCI）对治疗有效者 新药 泰素类，如紫杉醇和多西紫杉醇 拓扑异构酶I抑制剂，如托泊替康和伊 立替康,小细胞肺癌:治疗选择概述,广泛期肺癌 联合化疗 +/- PCI 放疗 + 联合化疗或按相反顺序治疗,十二、预 防,戒烟 控制大气污染 加强职业防护 合理饮食,十三、预 后,取决于早期发现，早期治疗。 鳞癌较好，腺癌次之，小细胞未化癌最差。 综合治疗可以延长生存期,预 防,86%的肺癌病人在确诊时已为晚期，失去了手段根治的机会，因此，早期

15、诊断早期治疗是提高肺癌生存率的关键。要加强肺癌的普查宣传，改变不良生活习惯，控制空气污染、加强有害职业的劳动保护，以控制肺癌的发病率。,总结, 肺癌的定义 肺癌的分类 肺癌的临床表现 肺癌的诊断和鉴别诊断 肺癌的治疗原则,食 管 癌,西方国家并不常见 发生率: 5/100,000 我国总体发生率约 (140/100,000) 我国 鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方国家 以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）,概述,男性食道癌病例

16、，佔食道癌病例數的66%，而食道癌亦為全世界第八大癌症，而死亡率的排名為第七名 全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上。,食道的构造及功能,食道位于胸腔内，是一个连接喉咙及胃的中空管道，位在气管和脊椎的中间。食道的长度约为25公分 食道的黏膜由鳞状上皮细胞、结缔组织及黏膜肌层所构成。 食道的括约肌：上食道括约肌及食道-胃括约肌，可防止食物由胃逆流回口腔,食道的构造及功能,食道的构造及功能,吞咽食物时，食道壁的肌肉会收缩，可使食物被推向胃部，而食道壁有腺体可分泌黏液，以保持食道壁的湿润及吞咽容易。,食道癌的发病主要因素,(1

17、)亚硝胺类 (2)食管粘膜的损伤 (3)霉菌致癌因素 (4)微量元素和营养不良 (5)遗传因素,临床症状,一、食道癌的早期症状 咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。 二、食道癌的中期症状 进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 三、食道癌的晚期症状 由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下,以及其他扩散症状,体征,早期体征要缺如。 晚期可出现打呃、吞咽困难。 消瘦、贫血、恶病质等体征。 当癌肿转移时，可触及肿大淋巴结。 出现黄疸、腹水等。,食管癌的诊断,1、食管脱落细胞采集； 2、食管钡餐早影：发现钡剂充盈缺损可以认出癌肿的位置、范围、深度和外侵情况。 3、食管镜检查

18、：可以直接窥视食管黏膜的变化，并可取得组织作组织病理学检查，阳性率高达90%以上。,食道癌的X 线检查,食管钡餐检查 食管CT 检查,食道癌食道镜,【诊断】,X线钡餐造影。 纤维光学内镜检查。 胸部CT扫描。 脱落细胞学。 食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。,T分期,Tis 原位癌（carcinoma in situ） T1 累及粘膜下层 T2 累及固有肌层 T3 累及外膜及食管旁组织 T4 累及临近组织器官,N分期,N0 无淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移,M分期,M0 无远处转移 M1 远处转移,食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）,手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术 内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、光动力疗法等 化疗：5-Fu和顺铂为主 放疗：外放射为主 以手术为主的综合治疗,食管癌的治疗,1、食管癌的早期治疗方法：手术治疗是食管癌早期的首选治疗方法，外科根治性的切除手术。 2、食管癌的中期治疗：食管癌的中期治疗仍然要考虑手术切除，并