29 室间隔化学消融术ppt课件

1、室间隔化学消融术,1,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠心病分册编写人员名单,主编霍勇方唯一 编者(按姓氏笔画排序) 于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民 毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾 刘健杜志民李浪李为民李占全李建平 李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏 陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛 钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波 韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇 学术秘书曲新凯,2,学习目的,了解并掌握肥厚型梗阻性心肌病PTSMA的治疗方法,3,学习要点,掌握PTSMA的原理 熟记PTSMA的适应症 掌握PTSMA的操作方法 了解PTSMA的注意事项,4,HCM定义,肥厚型心肌

2、病（HCM）: 年轻人心源性猝死最常见病因, 发病率为0.2%,年死亡率达3%5% 特征: 左和/或右心室及室间隔(IVS)不对称肥厚 心室腔变小 心室舒张期充盈受限 室壁舒张期顺应性下降 诊断: 需要除外瓣膜疾病与高血压病等引起左心室负荷增加的疾病,5,HOCM定义,肥厚型梗阻性心肌病（HOCM） 是HCM的一种特殊类型，约占HCM的1/4。 因其肥厚的心肌造成LVOT梗阻而得名。 部分HCM病人中由于肥厚间隔心肌将左心腔分为左室心尖部高压区及主动脉瓣下低压区，造成左室流出道压力阶差（LVOTG）。 LVOTG不一定存在于所有HCM中，一般将静息时LVOTG 30mm Hg 称有意义的梗阻。

3、,6,HOCM的主要病理生理改变,LVOT狭窄 舒张功能障碍 心肌缺血 心律失常 LVOT狭窄程度对本病的临床过程及发展具有决定性的意义。,7,HOCM治疗目标,HOCM的治疗目标在于缓解症状和预防猝死。 治疗方法包括药物治疗和非药物治疗。 药物治疗： -受体阻滞剂 苯烷胺类钙拮抗剂 丙吡胺。 非药物治疗： 手术 介入治疗：双腔起搏器治疗、置入式心脏除颤器及经皮经腔间隔心肌消融术（PTSMA）,8,PTSMA原理,PTSMA ：1995年首次应用临床,9,原理： 经导管注入无水乙醇到支配肥厚IVS的间隔支血管，闭塞此血管，造成肥厚IVS缺血、坏死、变薄，使其心肌收缩力下降或丧失，从而使LVOT

4、增宽、梗阻减轻，改善患者临床症状,PTSMA适应症,临床症状 患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累 性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用 外科间隔心肌切除失败或PTSMA术后复发 不接受外科手术或外科手术高危患者,10,PTSMA适应症,有创左心室流出道压力阶差 静息LVOTG50mmHg 和（或）激发LVOTG70mmHg 有晕厥可除外其他原因者，LVOTG可适当放宽,11,PTSMA适应症,超声心动图 UCG证实符合HOCM诊断标准,梗阻位于 IVS 基底段,并有与SAM征相关的LVOT梗 阻MCE确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌。 室间隔厚度15

5、mm 冠状动脉造影 间隔支动脉适于行PTSMA,12,PTSMA禁忌证,肥厚型非梗阻性心肌病 合并需同时进行心脏外科手术的疾病， 如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等 室间隔弥漫性明显增厚 终末期心力衰竭 年幼及高龄患者应慎重 术前已存在CLBBB者，行 PTSMA慎重,13,手术操作,术前准备： 同一般心血管病介入性治疗 常规行左、右冠状动脉造影后测定LVOTG 造影体位： 右前斜位和后前位加头位 LVOTG测定： 单导管 双导管技术,14,测量LVOTG的方法,A：单导管测量LVOTG,B：双导管测量LVOTG,15,应激性LVOTG,若LVOTG静息时50 mmHg，可测应激性LVOTG

6、。,方法： 药物刺激法：多巴酚酊胺520ug/（kg.min）， 或异丙肾上腺素静滴，使心率增加30以上； 早搏刺激法:用导管刺激产生单个室性早搏， 测量室性早搏后第一个窦性心搏的LVOTG； 瓦氏动作；,16,早搏刺激法测定应激LVOTG,17,第1、2及后2次心搏为正常时的窦性心搏，而第5、7、9、11心搏为早搏后心搏，早搏后心搏所产生的LVOTG明显大于正常时的窦性心搏所产生的LVOTG。,手术操作,PTSMA术前应置入临时起搏电极 追加肝素50100IU/Kg，使活化的凝血时间达到250300 按PTCA技术操作 确定靶血管: 封堵球囊，杂音减轻、LVOTG下降 超选择性间隔支血管造影

7、 心肌声学造影（MCE),18,手术操作,在注射乙醇前，应检查： 球囊在测试过程中没有移位 先前置入的临时起搏器工作状态良好 为了减轻病人的胸痛，静脉推注吗啡510mg,19,无水酒精用法,推注速度：0.51ml/min 推注剂量：12ml（实际注射入剂量）,20,无水酒精用量越少越安全 酒精推力不宜太大 整个过程应在X光透视下进行,注意,手术消融终点,LVOTG下降50% 或静息LVOTG30mmHg,21,若复发， 3个月后再次,PTSMAX线影像图,22,A,B,C,术前见第一间隔支及第二间隔，见临时起搏电极； Over the wire球囊在第一间隔支内，球囊加压充盈后，通过中心腔注射

8、造影剂，无造影剂通过侧支血管进入前降支或其它血管，及观察到该间隔支分布区域大小； 术后第一间隔支消失，其他血管完好。,手术操作,术前LVOTG近80mmHg,术后LVOTG近0mmHg,23,PTSMA术中球囊充盈封闭间隔支使压力阶差下降。,PTSMA并发症及其处理,围术期死亡率 1.0%1.4% 死因: 酒精溢漏、前降支夹层、心包填塞、急性乳头肌功能不全、顽固性心室颤动肺栓塞、泵衰竭、心脏传导阻滞 远期死亡率 0.5% 死因: 猝死、肺栓塞、心力衰竭、非心源性死亡,24,PTSMA并发症及其处理,心律失常 需植入永久起搏器AVB（8.3%）、LBBB（6%）、RBBB（46%）、VF（2.2

9、%） 危险因素 女患、弹丸注射、多支消融、术前LBBB 处置： 缓慢注射无水酒精 应用MCE,25,PTSMA并发症及其处理,冠状动脉损伤与非靶消融部位心肌梗死 原因： 导丝操作不当 酒精溢漏 处置： 建议选择末端柔软的导丝,26,20%患者短暂血管堵塞后，可诱发侧支循环开放，造成非靶消融部位心梗或传导系统损伤,PTSMA并发症及其处理,心肌瘢痕诱导心律失常 PTSMA术后可产生心肌瘢痕，造成致室性心律失常和猝死的潜在风险 ,但长期随访未发现确切证据 2008年Cuoco FA等发现PTSMA减少了因一级预防置入ICD放电次数，可能与LVOTG和左心室肥厚的减轻相关,27,PTSMA注意要点,

10、PTSMA不是治疗心原性猝死的首选方法,首选ICD 特发性持续性室性心动过速 动态监护可见阵发性室性心动过速（3次心率120次/min） 有猝死或心脏骤停的家族史 既往有心脏骤停史 不明原因的晕厥（尤其是劳累性） 运动负荷试验异常（特别是低血压）左心室室壁厚度30mm 高危的基因突变（MYH7， MYBp3等） LVOTG30mmHg* 心房颤动* 类晕厥* 心尖部室壁瘤*,28,猝死,主要危险因素,*与心脏性猝死的直接关系尚未得到很好的确认,PTSMA注意要点,29,若有严重临床症状，如：晕厥等，可除外其他原因者，PTSMA手术指征放宽，LVOTPG可50mmHg，应激时70mmHg，需要术者综合考虑。,PTSMA注意要点,30,HOCM的冠状动脉往往粗大，所以，在行PTSMA时，要选择支撑力良好的导引导管，首选软导丝 随着手术时间的延长，加压扩张球囊可能出现压力衰减。所以，术者在注入无水乙醇前，应检查加压球囊的压力，确保无水乙醇不能返流至前降支,PTSMA注意要点,31,术者应注意乙醇注射的剂量和速度，不可猛力、弹丸式注射。注射无水乙醇时，应在X光透视下进行 注射结束球