呼吸内科疾病规范病例模.ppt

1、呼吸机内科常见的标准模板，福建中医药大学附属人民医院呼吸与休克明康，肺炎诊断，1，肺炎诊断标准：1。新出现的咳嗽、痰或现有呼吸道疾病患者症状加重，伴有脓性痰或不伴有喉咙痛。2.发烧；发烧。肺变形征象和/或湿罗音；4.WBC10109/l或4.0109/l(带或不带核心向左移动)5。胸部X线检查显示皮瓣、斑点浸润性阴影或间质性变化，不伴或伴胸腔积液。除肺结核、肺脓肿、非感染肺间质性疾病、肺气肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润症、肺血管炎等外，14项加5项即可确诊。其次，重症肺炎的诊断标准如下。主要标准：1。呼吸衰竭需要机械通气。肺浸润2。在48小时内扩大到50。3.需要应用感染性休克或血管活性约

2、4小时。4.急性肾功能衰竭，尿量2ug/dl次标准：1。呼吸频率30次/分钟。2.PaO2/FiO2250。双侧或多叶炎症。4.收缩压力90mmHg。5.长压60mmHg无范符合1个主要标准或2个次要标准，可以诊断重症肺炎。肺炎模板，名为：翁英忠和：呼吸机内科(病房)床位编号： 38住院编号： 000089557001 2006-06-02 16336010第一个病房记录翁英忠，男，36岁现役部队：住院3明显的鼻塞，鼻涕，喉咙痛，咳嗽，没有痰，没有胸闷，没有哮喘，没有胸痛，咯血，没有头晕，视野模糊，没有恶心，呕吐，腹痛，没有尿，没有腰痛，没有腰痛住院前2天再次发烧，体温达39，与咳嗽、阵发性、

3、体位无关。痰，痰白色棒，数量多；鼻塞、鼻涕、喉咙痛、恶心、呕吐和呕吐物是清水泡沫物质，非喷射型。没有腹痛，没有腹泻，没有黑便。住院一天前，我去了“多愁善感医院”，进行了解热及输液治疗(具体不知道)，体温下降到了正常。住院3小时前38.2，无畏的寒冷，韩战，访问我们医院，门诊：WBC 9.9109/l，NE . 7，胸部暴露出右肺上叶炎症。计划“右上肺炎”接受我们的课程。发病后食欲下降，睡眠正常，大小正常，体重没有明显变化。否认结核病、乙肝等传染病的历史，对“先锋霉素、阿莫西林、芬菲尔”过敏，没有发现膳食过敏的历史。4 .鉴定：T: 37.3 P: 122次/分钟R: 21次/分钟BP: 134

4、/64mmHg。神志清醒，呼吸平静，雪洪泰是皇后和陈脉县。全身浅淋巴结没有碰到肿胀。嘴没有头发，颈静脉没有老张，双肺呼吸音清晰，前所未有的干湿性长音。(威廉莎士比亚，哈姆雷特)心系没有扩大，心率122次/分钟，心律失常，每个瓣膜听诊区都有听不见的病理性杂音。腹部柔软，无压痛，肝脾肋未触及，两下肢无水肿。5.辅助检查：血液常规(06.6.2本原):WBC9.9109/l，NE . 7，胸透(06.6.2本原):右侧肺上叶炎症。中医诊断：咳嗽痰热郁肺序诊断：右上肺炎诊治计划： 1。呼吸内科I级护理，一般饮食，吸氧痰prn伴随1人。2.调查三大惯例、生化池集、心电图、胸部CT、痰定量培养药敏、ESR

5、、结核抗体、PPD实验、痰抗酸菌等。3.西药给予左克，唇腭裂抗感染，氨基酸营养支持。4.中药在麻杏石甘汤中清热化痰。防药如下。蜂蜜麻黄5 g杏10g生石软膏，先20g甘草3g前后10g橘皮10g富林10g煮半夏10g海贝壳10g储藏组Fritillaria 10g，腌毛6g连接10g泄漏10g 5。已告知病情及诊疗计划的患者表示理解。签名：慢性阻塞性肺疾病模板，名字：临功能和：呼吸机内科(病房)床编号： 000078679 2006-10-04 15336008第一个病征记录任能人，男子，74岁2006-10慢性阻塞性肺疾病和感染2。慢性肺原性心脏病3。以“高血压病”住院。贤兵：从住院30多年

6、前开始，咳嗽和痰，之后复发发作，大部分是感冒，没有明显的季节性。近几年症状加重，活动后逐渐出现哮喘。平时经常接受中医治疗，症状有所缓解，多次进入本院诊断“慢性阻塞性肺疾病和感染、慢性肺原性心脏病”等，治疗痰热清、浴服热痰、母司特定抗感染等，并好转，出院后曾一度吸入舒利迪(100/50)，以后因感冒发作，经常在当地社区医疗机构口服中药等方面进行诊疗。住院前一天外出，冷得发抖，接着发烧，当时没有测体温，咳嗽痰哮喘加重，痰瘀滞，杨怡少，咳嗽渡边杏好，胸闷，疲倦，没有疲劳，鼻塞，没有鼻涕等，去本院急诊室“1。慢性阻塞性肺疾病和感染2起病后，精神不好，罗科，没有明显的减肥。高血压病历2年，最高180/1

7、00mmHg，平时复方地巴唑氢溴酸胶囊药控制血压(具体未知)，没有监测血压。2005年四月11日，住院期间不慎摔倒，右侧股骨远端粉碎性骨折转移到我院骨科行右侧股骨远端粉碎性骨折，复位内固定后出院。不流血，中毒史，预防接种史不明，检查：T: 38.6 P: 105次/R: 20次/BP: 160/80mmHg。意识明显，发育正常，营养中等，正常脸，自主姿势，步行住院，体合作，答案问题。呼吸平稳，舌红泰薄，黄脉细。全身浅淋巴结没有碰到肿胀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄炎，唇部轻微生长，颈静脉曲张，肝颈静脉回流综合征为良性，双肺呼吸音略弱，双肺散在痰哭中，右肺能听到小水泡音。心系统不扩大，心率1

8、05次/分钟，心律失常，每个瓣膜听诊区都有听不见的病理性杂音。腹肌柔软，没有亚扪和炮台。肝、脾、肋未触及。两下肢没有水肿。专科检查：鼻以上分泌物无，唇部轻度青色症，双侧扁桃体无瘤，浅红色吞咽。颈部柔软，支气管居中。胸腔变为筒型胸部，呼吸运动也两侧对称，没有明显的吸入三凹征。没有胸壁静脉曲张。废寝忘食：呼吸运动的两侧均匀稳定，以腹式呼吸为主，肋间间距稍宽。促进：除颤双侧对称，没有胸膜摩擦感，皮下心动感。塔振：听音，肺端宽度约56厘米，陛下系锁骨中线6肋间，腋中线8肋间，肩胛骨下船10肋间打击乐器，移动度约7厘米。青青：双侧呼吸有规律，呼吸音略弱，双肺散于痰鸣音，右下肺能听到小水泡音。没有胸膜摩擦

9、音，声音传导正常。辅助检查：血RT (2006.10.04)。本院):WBC 33606.9109/L，NE336090.6%。全套急诊室(2006.10.04)。本院): K4.58mmol/L，Na142.77mmol/L，Cl99.56mmol/L，Glu 4.70mmol/L，中医辨证论治依据及鉴别诊断：例患者为“咳嗽痰伴哮喘30多例”患者年老虚弱，外感风寒、化热、痰热堵塞肺，肺干净，咳嗽气味粗糙，痰粘，颜色黄，吐不快。余热内忧，体热，口干玉宇饮，舌苔薄黄油，质量红色，脉冲滑移数，痰热侯。本证书为痰热郁肺，本病位于肺，是实证性的。本病不吐痰，稠粘黄，鼻涕流，出汗等风热是表的症状热证，可

10、以鉴别风热范肺的咳嗽和鉴别。西医诊断标准及鉴别诊断：名患者，请提供“咳嗽痰伴哮喘30多年，发烧1天增加”的地址，过去多次入住本院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病和感染，慢性肺原性心脏病”。因此，可以诊断为慢性阻塞性肺疾病和感染，慢性肺原性心脏病。本病必须与以下疾病鉴别。1.支气管扩张：有咳嗽、咳嗽、脓、咯血表现、与本病不一致的胸部CT等检查，可以使诊断更加明确。2.支气管哮喘：患者没有慢性咳嗽、痰历史，比幼年或青年病得多，发作时双肺充满天性，经常有个人或家族过敏疾病的历史，不符合本病，应排除。中医诊断：咳嗽痰热郁肺序医学诊断： 1。慢性阻塞性肺疾病和感染2。慢性肺原性心脏病3。高血压4。右侧股骨远端

11、粉碎性骨折复位内固定后的诊疗计划： 1。中医内科急救管理，监测心脏血压血氧饱和度，吸收氧气，痰淡膳食2。调查三大惯例，生化池集，心电图，胸部CT，痰定量培养药敏，血气分析等，进行明确诊断。3.西药给予莫西沙星抗感染、痰、浴腹热痰、安塞玛平食、胆活喜、硝酸甘油调节血压等。4.中药在清金花胆汤中加味清热化痰汤，防药如下。果蒺藜15g黄疸9，300份1500份9烹饪夏天9g真皮9，紫菀9，桔梗9，15甘草6苏珊，一日五日。已告知病情及诊疗计划的患者表示理解。签名：支气管哮喘诊断标准，1。根据2003年支气管哮喘预防指南，支气管哮喘诊断标准：(1)与复发哮喘、气肿、胸闷或咳嗽、冷空气接触、物理、化学刺

12、激、病毒性上部呼吸机感染、运动等有关。(2)发作时双肺散开或扩散的呼气为主的喘息，呼吸延长。(3)上述症状可以通过治疗缓解，也可以自行缓解。(4)其他疾病引起的呼吸、急促、胸闷、咳嗽除外。(5)临床表现不典型(如没有明显的呼吸或迹象)，至少要具备一个茄子实验的培养。支气管激发实验或运动实验阳性，支气管扩张实验阳性1秒，用力呼气容积FEV1牙齿15以上，FEV1牙齿绝对值200ml增加。最大呼气流量(PEF)日内的应变率或昼夜波动率20%。1-4个或4，5个符合可以诊断为支气管哮喘。哮喘治疗目标：有效控制急性发作症状，保持最轻的症状，甚至没有任何症状。防止哮喘加重。尽可能保持肺功能接近正常水平。

13、保持正常的活动能力。避免哮喘药物的副作用。防止不可逆气流限制；防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。支气管哮喘病例模板，名字：张熙和：呼吸机内科(病房)床位编号： 71住院编号： 000089209001 2006-05-15 12336038第一次病程记录张章熙，女子47岁病例特征： 1。病人是女性。2.重复哮喘40年，又1年，3天恶化3。患者住院40年前感冒后，哮喘、咳嗽、痰粘粘粘，胸闷，没有明显的发冷，可以缓解自行，不重视，后偶尔发作，缓解自行，没有治疗。住院一年前感冒后，哮喘加重，咳嗽、咳嗽、白痰、胸闷、没有胸痛、没有恶寒发热，到泗县当地医院就诊，具体诊断治疗不明确，症状没有明显改善，在三明市

14、第一医院被诊断为“支气管哮喘”。药物接受了普米克600克bid吸入、呼吸的prn治疗，但每周发作12次，平时闻到油烟的味道，冷却后，活动加剧。David aser，Northern Exposure(美国电视电视剧)，住院前三天感冒后哮喘加重，白天晚上都发作了。夜间，单左呼吸，嘴唇紫，咳嗽，咳嗽，白痰，胸闷，没有胸痛，没有恶寒发烧等，为了进一步治疗，我院因“支气管哮喘急性发作”住院，否认心脏、肝、脾、肾等重要器官疾病的历史。否认结核病、B型肝等传染病史，否认药物、膳食过敏症、输血、创伤、中毒和手术史。预防接种的历史不详。4 .鉴定：T: 36.6 P: 82次/分钟R: 26次/分钟BP: 1

15、31/78mmHg。意识明显，发育正常，营养良好，正常的脸，自主姿势，步行住院，体合作，问题解决。话清楚，呼吸急促，雪洪泰瘦削，黄脉县。全身浅淋巴结没有碰到肿胀。嘴唇红，双面扁桃体。肿胀，喉咙充血。颈静脉没有看到老张。双肺呼吸音粗，双肺散于天音，没有前所未有的习性牙齿。心系统不扩大，心率82次/分钟，心率齐，每个瓣膜听诊区都有听不见的病理性杂音。腹肌柔软，没有压痛，肝脾肋不到，两下肢不肿。5.助理检察官：暂时缺席，我会报答你的。中医辨证论治综合征及鉴别诊断：名患者表示：“哮喘40年反复，1年多，3天进一步加重。”为了投诉，证属于中医“天病”范畴，患者痰热堵塞肺，肺干净，肺碍事，呼吸困难，痰嚎，胸部受到威胁，咳嗽呛。热敷液聚集痰，痰热，痰粘浊厚，不利，颜色黄。痰蒸后闷，嘴苦，渴，可以喝。舌质红，苔藓浅黄，脉滑的数量都是痰热耐受性的标志。本证侵犯风寒肺化热，病在肺，病性是真的。本病有别于哮喘的痰和热郁肺。后者可以看到呼吸，胸部肿胀，口渴，口渴，脸红，伴随着麻烦的发烧，痰粘粘，黄，苔藓黄，油腻，脉搏滑动的数量。西药诊断标准