不明原因长期发热辛小娟.2014.03.11.ppt

1、不明原因长期发热-FUO（发热待查）,重庆医科大学附一院感染科 辛小娟,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,2,一、发热的定义, 人体正常体温范围,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。, 发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 (腋下温度一般不超过37 ),2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,3,FUO的定义 不明原因长期发热（fever of unknown origin，FUO）,其定义为发热持续2-3周以上，体温38.5， 经详细询问病史、体检和常规实验室检查（一周）仍未明确诊断者。,2020/

2、7/29,不明原因长期发热-FUO,4,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,5,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热是临床许多类疾病的共同表现 感染性疾病 非感染性疾病：肿瘤、结缔组织疾病,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,6,二、热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等（波动小于1度）； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等（波动大于2度）； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染

3、性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,7,Sustained fever稽留热(typhoid fever),Days 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,8,Days 7 8 9 10 11 12 13 14 15,Remittent fever弛张热(septicemia败血症),2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,9,Intermittent fever间歇热(septicemia),2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,10,Relaps

4、ing fever回归热,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,11,发热待查病例： 按专科来看都不像、无典型或明确依据 （感染科、肿瘤科、血液科、结缔组织病科）,应注意：,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,12,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 （体温骤降、临时用退热药） 勿滥用退热药,应注意：,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,13,诊断思路,发热性疾病种类 两个要点：1.常见病；2. “定位”线索 两个原则：1.有的放矢；2. “重复” 原则 伴随症状分析 辅助检查及化验,2020/7/29,不明原因长期发

5、热-FUO,14,一、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、亚急性甲状腺炎、内脏血管梗塞 组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,肿瘤,2020/7/29,

6、不明原因长期发热-FUO,15,FUO 病因,感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者, 80%,510%,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,16,二、鉴别发热总体上应把握的两个要点,即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。 注意把握一些常见病的特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,17,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时

7、详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,18,. 有的放矢的原则,询问病史和查体时，要带有明确的目的性。 “我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,19,. “重复” 原则,采集病史、查体、重要检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视（如AIDS） 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒（如冶游史）,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的（粟粒性肺结核，肝脓肿） 实验室检查误差：经验差（疟疾）,不要

8、轻易放弃对某个疾病的诊断！,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,20,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,21,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,22,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,23,情 况 2,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,24,情 况 3,

9、提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,25,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,26,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,27,骨髓穿刺 对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子，利什曼原虫；培养阳性率高于血培养） 碱性磷酸酶积

10、分有助于鉴别感染与血液性肿瘤 应多部位、多次复查,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,28,血培养标本采集要求, 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血； 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌； 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养； 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,29,三、诊断性治疗,不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大 如抗痨试疗、抗疟疾试疗,2020/7/29,不明原因长期发热-FU

11、O,30,诊断性治疗,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 奴卡菌-磺胺嘧啶，头孢哌酮/舒巴坦 布氏杆菌-四环素类，磺胺类,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,31,一、感染性疾病,感染仍是FUO最常见、最重要的原因常见的疾病有： 结核病 伤寒 感染性心内膜炎 败血症和腹腔脓肿 其它少见的包括CMV病毒 HIV、阿米巴和真菌等,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,32,一、感染性

12、疾病,1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型。 深部淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核,没有明确感染灶!,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,33,一、感染性疾病,肺结核及颈淋巴结核 一般不难诊断，可经X线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,34,一、感染性疾病,肝结核 很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶

13、增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,35,一、感染性疾病,脾结核 可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，12个月试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,36,一、感染性疾病,脊柱结核 好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛

14、或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,37,对于不明原因发热，如果觉得什么都不像，就应考虑结核。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,38,一、感染性疾病,2、伤寒 长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检查，如血、骨髓、粪便（不能排除为单独带菌者）分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。,2020/7/29

15、,不明原因长期发热-FUO,39,一、感染性疾病,3、感染性心内膜炎 典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化。注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养，及时经体表作经体表二维超声心动图检查，对探测的部位，大小、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达9095，明显优于经体表二维超声心动图。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,40,

16、一、感染性疾病,4、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。 细菌性肝脓肿 患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部扫描有利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,41,一、感染性疾病,阿米巴肝脓肿 以单发脓肿居多，毒血症状较轻，穿刺抽出巧克力色脓液和EISA法检测血清阿水巴抗体有助诊断。 膈下脓肿 往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后，患者有高热等毒血症，下

17、胸或上腹部疼痛，可有胸腔积液或下叶肺不张等表现，胸腹部联合扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法，在超或CT引导下行穿刺获脓液可确诊。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,42,一、感染性疾病,5、病毒性疾病 一般病程自限，EB病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学相应抗原或特异性Ig抗体检测。AIDS患者并发机会感染时也可表现为FUO，重视病史并检测抗体有助诊断。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,43,一、感染性疾病,6、深部真菌病 长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现FUO时应除外深部真菌病，如荚膜组织胞浆菌。,2020/7/29

18、,不明原因长期发热-FUO,44,二、结缔组织病,常见的引起发热的结缔组织病有： 系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿关节炎 成人型Still病 多发性肌炎 皮肌炎 系统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,45,二、结缔组织病,结缔组织病发热的原因有： 1、发热是结缔组织病本身引起 2、并发微生物感染。 3、合并其它疾病,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,46,二、结缔组织病,SLE 是弥漫性结缔组织病的原型，免疫复合物性血管炎是其基本病理改变，在早期SLE能者，以发热为主要临床表现者占60左右。起病时可以仅以发热为主要临床症

19、状，或者发热的同时伴有浆膜炎、肾炎，关节炎的临床表现。因此，容易误诊为结核性胸膜炎、泌尿系感染、肾小球肾炎或类风湿关节炎。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,47,二、结缔组织病,多发肌炎和心肌炎 发热也常常是炎性肌病包括多发肌炎和心肌炎的首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力，人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致，没有引起重视。其实，此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查，或许会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,48,二、结缔组织病,成人型Still病 常常以发热为其主要临床表现，但同时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节

20、炎等征象，抗菌治疗无效。 类风湿性关节炎，风湿性多肌痛 可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人在发热的同时，也会有关节炎或肌痛的症状。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,49,二、结缔组织病,系统性血管炎 如大动脉炎初期常有发热，与此同时，病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音；颞动脉炎多发病于老年人，伴有颞部疼痛，咀嚼使颞部痛加重的特点。 干燥综合征 多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床表现，腮腺常常肿大。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,50,二、结

21、缔组织病,痛风 病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激，局部常有红肿热痛等炎症症状，在急性发作时可以发热，此时须与丹毒相鉴别。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,51,二、结缔组织病,弥漫性结缔组织病患者由于免疫机能异常，长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗，容易有继发结核病感染。如病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核，在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中，突然高热，经X线胸相检查，证实并发粟粒性肺结核。结缔组织病患者还可并发隐球菌性脑膜炎，长期应用肾上腺皮质激素可引起糖尿病，继而引发细菌性感染。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,52,三、血液病,1、恶性组织细胞增生症

22、(恶组) 该病多伴持续性高热，可不规则，机制不详。抗菌药物治疗无效，部分病例对肾上腺皮质激素有反应。此类患者有恶组的表现，如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少，骨髓出现恶组细胞等。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,53,三、血液病,2、淋巴瘤 淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗菌药物治疗无效。肾上腺皮质激素和化疗效果佳。此类患者有淋巴瘤的表现，如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽，肝脾大或胃肠浸润，皮肤浸润表现，可通过病理检查发现淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期，可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,54,四、恶性肿瘤,临床上，大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过38.9。原因尚不明了，如果超过此水平，一般提示感染性因素存在。,2020/7/29,不明原因长期发热-FUO,55,四、恶性肿瘤,引起FUO常见恶性肿瘤有： 淋巴瘤、 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤） 心房