手术病人术前评估.ppt

1、2015年9月张运海市石东中心卫生院患者术前评估，术前评估，详细询问病史，全面体检，必要的常规检查和特殊检查，以发现问题，估计患者的手术耐受力，术前纠正，术中和术后防治。综合评价患者的手术耐受性可分为两类：良好的耐受性：患者一般情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。手术前做好一般准备。耐受性差：患者一般情况差，或重要器官有器质性病变，功能濒临或已失代偿。需要积极细致的特殊准备，只有在总体情况改善后才能进行手术。1.体质状况也是一项重要指标，通过了解患者的日常活动能力，可以用来估计患者的最大活动能力。它由代谢当量水平(METS)表示。身体条件好，体力活动一般可大于7大块；中等物理

2、条件为47米。如果METS小于4，则表明患者的身体状况不佳。代谢综合征与体力活动期间的耗氧量密切相关，因此通过体力活动测试的代谢综合征值不同(表61-4)。代谢当量的计算，体力活动METs休息1.00室内行走1.75吃、穿、洗2.75在地面行走100、200米2.75轻体力活动，如用吸尘器打扫房间等。3.50修整花园，如耙草和除草等。4.50性生活5.25上楼或爬山5.50参加娱乐活动，如跳舞、高尔夫球、保龄球、双打网球、投掷垒球，足球6.0参加激烈的体育活动，如游泳、单打网球、足球和篮球，7.5重体力活动，如搬重家具、擦洗地板，8.0短跑，8.0。第二，手术的风险，不同类型的手术会对患者产生

3、不同的应激反应和不同的影响。例如，接受血管内手术的老年急诊患者可能伴有大量出血或体液流失，因此他们处于高风险中。然而，血管外科手术不仅对患者的血流动力学有很大影响，而且术前还经常伴有冠心病或心肌梗死。根据非心脏外科手术的不同类型和围手术期心脏并发症或死亡的几率，将其分为高、中、低风险。作业类型和风险程度的分类；3.术前评估心脏病，根据患者的活动能力和耐受程度评估心脏病的严重程度，从而预测患者对麻醉和手术的耐受程度，具有临床应用价值。目前，纽约心脏协会(NYHA)采用四级分类法对心脏病的心脏功能进行分类：一级是无限制的体力活动，无症状，且日常活动不会引起疲劳、心悸和呼吸困难；B级为轻度日常活动受

4、限，可能出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感觉舒适；等级是体力活动明显受限，轻度活动后出现症状，但休息后仍感觉舒适；分级为静息时心功能不全或心绞痛综合征，任何体力活动都会增加不适。这是多年来的传统分类，在原则上仍有实用价值。如果心脏功能为b级，应保证全身麻醉和手术的安全性。一级患者是高危患者，麻醉和手术的风险非常高。经过术前准备和积极治疗，可以改善心功能，提高安全性。由于心功能分级过于不均匀，量化程度不够，许多相关因素无法总结，所以目前采用多因素分析法作为补充。1996年，美国心脏协会/美国心脏协会(ACC/AHA)根据患者的危险因素、身体状况和手术风险，提出了非心脏手术患者围手术期心

5、血管评估指南。根据指南，根据病史和体格检查的结果，可以确定患者的危险因素和心脏功能，术前评估指南，心血管疾病临床危险因素分类：(1)高危近期心肌梗死史(心肌梗死后730天)伴有严重或不稳定型心绞痛；充血性心力衰竭的失代偿；严重心律失常(高房室传导阻滞、病理性症状性心律失常、室上性心动过速和心室率失控)；严重的瓣膜疾病。(2)中度危险心绞痛不严重(稳定)；有心肌梗死史(一个月以上)；有充血性心力衰竭病史或目前有代偿性心力衰竭；糖尿病(需要胰岛素治疗)。慢性肾功能不全；(3)低危老年人；心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、心电图异常)；非窦性心律(心房颤动)；有脑血管意外史；高血压是无法控制的。

6、心脏病患者非心脏手术的心脏风险评估，ACC/AHA 2007年补充方案认为，心肌梗死后择期手术应尽可能推迟至梗死后6个月；对于急诊手术，如果病情危及生命，应尽快进行，但必须进行全面的血流动力学监测；对于可以切除的恶性肿瘤患者，如果风险较低，可以考虑在梗死后46周进行手术。(4)高血压的术前评估。术前应对高血压患者进行客观评估。1999年，根据世界卫生组织制定的治疗指南，高血压的风险不仅与血压水平有关，还与心血管危险因素有关。主要危险因素是吸烟、高脂血症、糖尿病、60岁以上妇女、绝经妇女、心血管疾病家族史、靶血管损伤如左心室肥大、心绞痛、心力衰竭、冠状动脉重建史、脑血管意外、肾病、外周血管疾病和

7、视网膜病。原则上，指南将患者分为三组。在低风险人群中，男性年龄小于55岁、女性年龄小于65岁的期高血压患者在10年内发生心血管疾病的可能性小于15%，而重度高血压患者的风险较低。该组患者与非高血压患者对麻醉和手术的耐受性无显著差异。(2)中度危险组包括不同程度的高血压和危险因素。有些病人血压低但有许多危险因素，而另一些病人血压高但没有或有少量危险因素。10年内心血管并发症的发生率为10%。这一阶段的麻醉手术风险与靶器官的损伤程度有关。当舒张压高于115毫微克时，麻醉风险更大。有心肌梗死病史的选择性手术应延期6个月。心脑血管损害患者在手术过程中可能发生脑血管意外和急性心律失常或心力衰竭。(3)在

8、高危人群中，有三个危险因素的、期高血压患者或无其他危险因素的期高血压患者在10年内有200%的心血管并发症。麻醉是有风险的，所以麻醉前应详细了解病情，做好充分准备，加强麻醉期间的管理，减少麻醉期间和麻醉后的心血管并发症。(4)高危人群中期高血压有23个危险因素。据估计，10年内心血管并发症的发生率将超过30%，因此一般不适合手术，否则手术期间和手术后的死亡率将会很高。5.术前对糖尿病进行评估，糖尿病患者麻醉的主要危险是由糖尿病引起的相关器官功能改变，如心血管疾病和肾功能不全。糖尿病本身造成的死亡人数已经明显减少，糖尿病的慢性并发症已经成为糖尿病患者死亡的主要原因。因此，应重视对这些器官功能的术

9、前评估和治疗，以确保患者处于最佳的术前状态。轻度糖尿病或控制良好的糖尿病患者没有糖尿病并发症。这些患者对手术和麻醉有良好的耐受性，围手术期死亡率与普通人无差异。然而，重症患者的死亡率1.判断是否有糖尿病并发症及其对全身器官的影响；对于有器官功能障碍(如心、肾)的患者，应多了解其功能障碍，心电图是否异常，以及尿素氮检查结果。一般来说，有全身或重要器官功能障碍的并发症，如心肌受累、肾脏疾病、严重感染等。这会加重糖尿病和代谢紊乱，增加麻醉治疗的难度。2.患有高血压的糖尿病患者在低血糖时可能会出现严重的心动过缓。3.冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化患者在手术和麻醉期间血流动力学波动较大，手术和麻醉的风险增加。4.自主神经病变患者在休息时有心动过速。自主神经受累引起的体位性低血压降低了心脏对压力的反应能力，增加了麻醉和手术的风险。5.患有肾功能不全的糖尿病患者的胰岛素代谢能力较低，需要减少胰岛素的用量。6 .术后伤口感染和愈合不良是重要的术后并发症。统计显示，17名糖尿病患者有潜伏感染。7.手术类型对麻醉治疗有不同的影响