呼吸系统疾病病人护理肺结核.ppt

1、第二章 呼吸系统疾病病人护理 第七节 肺结核 内科护理学教研室,病例导入,病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。,见案例视频4,病例导入,结合上述病例请思考： 1、为什么诊断为浸润性肺结核？ 还需要进一步做哪些检查？ 2、结核菌有哪些特点？ 3、如何治疗、护理、避免传染？,肺结核 是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。 结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。,概 述,WHO在1993年4月23日

2、宣布 “全球结核病紧急状态宣言”, 呼吁各国加强结核防治。 中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。,千分率,75,5.3,0.2,1.4,发病情况：,我国肺结核的发病情况,全球肺结核病流行状况： 198619990，41.5%的发展中国家和25%的发达国家结核病的疫情有上升。 全球约有19亿人感染结核菌，患病人数约有2000万，每年新发现的病人约800 1000万，其中半数以上为痰菌阳性。 由于糖尿病患病率、HIV感染率等的上升，结核病发病率有上升趋势。 在我国由于人口流动加快，公共卫生管理有欠缺，发病率下降缓慢，一

3、些地方甚至有上升趋势。,一、病因与发病机制,结核分支杆菌 1.特点： （1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。 （2）对外界理化因素的抵抗力强 （2）菌体成分导致结核结节、免疫反应 （3）有耐药性。 2.分型：人型、牛型、鼠型,（一）病原菌,1呼吸道传播 主要感染途径。 （1）飞沫传播 （2）尘埃传播 2消化道感染 次要感染途径。 3血行感染,传染源是痰中带菌的肺结核病人,（二）感染途径,排菌肺结核病人 结核菌飞沫传播 正常人呼吸道感染 免疫力与变态反应作用 于结核菌 免疫力正常 免疫力低下 结核菌死亡，病灶愈合 结核菌增殖，病灶形成、扩大或播散,1免疫力 （1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）

4、（2）特异性免疫力（后天性免疫力） 是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。,（三）人体反应性,2变态反应 结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第型（迟发型）变态反应。,（1）初次感染 淋巴结肿大、可向全身播散。 （2）再次感染 常表现为局部组织反应剧烈。 不易引起淋巴结肿大， 不易发生全身播散。,原发性肺结核，多见于小儿，可引起血行播散。,继发性肺结核 多发生在曾受过结核菌感染的成年人。,什么是科赫（Koch）现象？,3初次感染与再次感染,4肺结核的发生发展。取决于结核菌 的数量、毒力、免疫力及变态反应的强弱。 5结核的基本病理改变 渗出、增生、变

5、质（干酪样坏死）。 6愈合方式 （1）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合。 （2）痊愈。,（四）肺结核发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核菌数量大、毒力强,肺结核,二、临床表现,1.全身毒性症状：午后低热、 盗汗、乏力、食欲减退、 消瘦。 2.呼吸系统症状 （1）咳嗽咳痰 （2）咯血 （3）胸痛 （4）呼吸困难,（一）症状,1.病灶小：无异常体征。 2.病灶大：患侧实变体征。 肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值,（二）体征,1.原发性肺结核 症状多轻微而短暂。X线：原发综合征。,肺部原发病灶、 淋

6、巴管炎 局部淋巴结炎,（三）临床分型,多发于儿童、 农村初次进入城市的成人，病灶多为自行吸收或钙化。,2.血行播散性肺结核 起病急，全身毒血症状重X线显示双肺满布粟粒状阴影， 大小及密度均匀。,多由原发性肺结核引发，成人则多继发于肺或肺外结核病灶溃破至血管,（1）浸润性肺结核：最常见。 多在锁骨上下，X线：片状、 絮状阴影，边缘模糊。 （2）空洞性肺结核： 痰中多带菌。,3.继发型肺结核,多为成人，因免疫力低落时，潜伏于肺内或再感染的结核菌重新增殖或生长,（3）结核球： 易与肺癌混淆。 （4）干酪样肺炎： 病情急，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状。 （5）纤维空洞性肺结核： 重要传染源。,4.

7、结核性胸膜炎 干性胸膜炎：胸痛明显。 渗出性和脓胸：胸闷和气促。 5、菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。,三、检查及诊断,1痰液结核菌检查 （1）痰直接涂片找结核杆菌： 是确诊肺结核的主要依据。 （2）痰培养：用药物敏感试验指导用药。 （3）PCR检查：快速、简便，但可能出现假阳性或假阴性。,（一）检查,涂片可见大量结核杆菌,2结核菌素（简称结素）试验 （1）方法：目前多采用PPD在左前壁 屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。 （2）结果判断：小于5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。,（3）意义 ： 成人阳性并不表示一定患病

8、。 若呈强阳性，常提示活动性结核病。 结素试验阴性说明机体未感染结核菌或结核感染后48周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。,3影像学检查 诊断肺结核的重要方法。 （1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。 （2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。,影像学检查 有助于早期发现、诊断肺结核，帮助估计结核病灶的病理性质，判断病情的发展和治疗效果。,原发型,浸润型,血行播散型,慢性纤维空洞型,结核性胸膜炎,原发型肺结核,血行播散型肺结核,浸润型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,结核性胸膜炎-大量胸积液,1.肺结核的接触史 2.有肺结核表现 3.

9、X线检查显示典型征象 4.部分病人痰中找到结核菌,（二）诊断要点,四、治疗要点,是治疗的关键 1.化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合 2.常用抗结核药物 全杀菌剂 半杀菌剂 抑菌剂,（一）化学治疗（简称化疗）,各有哪些？,第一线抗结核药物,Isoniazid(INH)伊娜(异烟肼) Rifampin(RMP)利福酶素(利福平) Pyrazinamide(PZA)吡嗪酰胺 Ethambutol(EMB)乙胺丁醇,常用抗结核药物作用表,抗结核药分别有什么副作用？,常用标准化治疗方案： （1）初治菌阳肺结核治疗方案： 每天用药方案 2HRZE4HR 间歇用药方案 2H3R3Z34H3R3 （2）

10、初治菌阴肺结核治疗方案 2HRZ4HR 2HRZ4H3R3 2H3R3Z34H3R3,分强化阶段和巩固阶段,3.化疗方案,为什么治疗结核常采用顿服及间歇化学治疗,患者的管理：全程督导治疗(DOTS),（二）手术治疗 化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪病灶，结核性脓胸，大咯血保守治疗无效者。 （三）对症治疗 中毒、发热、咯血等的处理。,五、护理诊断/问题,1活动无耐力 与活动性肺结核有关 2知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关 3营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。 4有传染的危险 与结核菌随痰排出有关。,六、护理措施,1.化疗护理 （1）全程

11、督导短程化疗 每次用药都必须在医护人员的直接监督下进行，因故未用药时，必须采取补救措施，以保证按医嘱规律用药。,（2）治疗知识介绍，提高服药依从性。 （3）观察药物不良反应：发现异常及时与医师联系。,注意观察病人有无黄疸、肝区不适、胃肠反应、眩晕、耳鸣、皮疹、末梢神经发麻等情况。,2.病情观察。观察生命体征、有无咯血先兆。 3.咯血的护理。见本章第1节“咯血护理”。 4.抽液护理。配合医生抽取结核性胸腔积液。按要求留取胸水标本及时送生化检查和胸水脱落细胞检查。 5.心理护理。树立信心，使其坚持正规治疗。,6休息、活动 （1）轻症：坚持化疗的同时，可正常工作，避免劳累。 （2）活动期、咯血、高热

12、：患侧卧位卧床休息。,7饮食护理 （1）营养物：高热量、高蛋白、高维生素 （2）补充水分：每天不少于1.52L。 （3）促进食欲。 （4）营养监测：测体重、血清蛋白、血红蛋白、红细胞情况等。,8.健康指导 （1）肺结核的预防 控制传染源 切断传染途径 保护易感人群 （2）生活指导 戒酒戒烟，合理休息，加强营养等,思考：可采取哪些方法杀死结核杆菌？,与病人同住,（3）用药指导： 督促全程、规则化疗。 （4）定期复查： 密切治疗效果、彻底治愈肺结核。,病例分析,1诊断分析 该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，X线示：浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。,2、护理分析 低热、盗汗配合应用抗痨药，注意用药的护理，观察有无肝肾功能的损害。 咳嗽、咳痰、痰中带血观察痰色、量、性质，保持呼吸道通畅。 营养失调：低于机体需要量饮食、