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文档简介
1、产科专业护士核心能力与专科文书有机结合,彭刚艺 黄美凌,4,1,2,3,产科的工作特点,产科核心能力培训,产科各级护士的职责,临床护理文书规范的原则,5,产科护理记录单的书写方法,主 要 内 容,产科的工作特点,产科护士核心能力培训,三个规范的出台: 2007 临床护理技术规范规范化培训教材 2008 产科专业核心能力建设指南层级培训,层级管理 2008 临床护理文书规范提供指引,质量控制,广东省产科专业护士核心能力及训练模块,助产、产科护理专业研究小组,本方案制定依据,1.中华人民共和国母婴保健法 2.中华人民共和国母婴保健法实施办法 3.广东省母婴保健管理条件 4.广东省母婴保健技术服务项
2、目审批管理办法 5.广东省助产技术服务基本条件 6.广东省出生医学证明管理办法 7.促使母乳喂养成功的十点措施,总体思路,以省厅提供的专业护士核心能力训练模块为框架 专业护士职级随着护士专业成熟度和岗位能力从初级到高级增长 为确保专业性工作完成及其质量所必须具有的知识和技能,在确定专科之前,进行通科轮训及妇产科专科轮训 专业护士职级的增长,是从熟悉专科理论知识、技能到分析和解决本专科护理问题的专科护理水平不断提高的过程,核心能力评价实施细则,在进行专业护士培训前,须进行核心能力的评估。核心能力的评估不拘泥于产科护士现有的职称、学历甚至工作年限。 N1级产科护士需要经历妇、产科门诊和分娩室; N
3、2级需要经历产前区和爱婴区等区域的工作,但轮科先后可以根据工作需要改变顺序。 各职级核心能力不同,考核分值比例而有所侧重。,核心能力评价实施细则,核心能力模块只是提供了一个理想的职级进步的阶梯。在某一个岗位的时间可以参照产科护士核心能力模块,也可以根据产科护士实际的能力加快或延缓职级的递进周期。 对部分未能达到核心能力层级的项目,按照缺什么补什么的原则,予以单项培训,三个月后进行复评,合格者再确定岗位和职级。,产科护士核心能力,核心能力,4.教学 及培训能力,5.综合管理 能力,3.应急处理及 抢救能力,2.专科技能,1. 专 业 基 础,初 级 责 任 护士,高级责任护士,横轴:表述职级和岗
4、位,专业基础,专科技能,应急处理和抢救能力,综合管理能力,教学及培训能力,纵轴:护理工作内涵和工作能力,N0,N1,N2,N3,产科护士核心能力培训,产科专业护士核心能力,核心能力 N1级,核心能力 N2级,产前区(第1阶段),产前区(第2阶段),N2级,爱婴区(第1阶段),爱婴区(第2阶段),产科护士核心能力培训,爱 婴 区,产 前 区,核心能力 N3级,产科各级护士职责要求,产科各级护士职责要求,产科各级护士职责要求,产科各级护士职责要求,见习、实习、进修、试用期护士:所有的护理记录均应由本医疗机构 具有独立执业能力的注册护士修审并签名。,临床护理文书规范原则,由责任护士书写一般护理记录单
5、 由高级责任护士或组长对危重症专科护理单进行病情评估与书写,对下级护士进行书写指导 病情记录客观,写我所做,临床护理文书规范的原则,体现“实时性” 书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。 明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责。,产科病历书写分级要求-初级责任护士,评估与书写正常与一般高危待产患者产科首次护理记录单 观察与书写孕产妇生命体征,患者病情变化(待产记录) 书写所做的治疗与护理措施(实时记录,写我所做),产科病历书写分级要求-初级责任护士,填写用药观察表(硫酸镁、宫缩抑制剂) 在高级责任护士指导下填写专科护理记录单(胰岛素注射、深静脉血栓观察) 在高级责任
6、护士指导下对出院患者进行宣教与书写,产科病历书写分级要求-高级责任护士,出现危急值处理后进一步评估与观察记录 填写专科护理记录单 审核责任护士书写的专科护理记录单与出院记录 填写护理会诊单,产科病历书写分级要求-高级责任护士,评估与书写高危妊娠患者产科首次护理记录单 实施高风险、高技术前的告知、操作、观察与记录(肛门指检、子痫的处理、产后大出血的处理),产科护理记录单的书写方法,护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科) 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,产科护理记录单的书写方法,护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科) 专科护理单 产
7、后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,一、护理记录单(产后),适用范围:分娩后住院产褥康复期的产妇 内容包括:楣栏、日期、时间、生命体征、 出入液体量、产后专科内容、特 殊情况记录等。 书写说明:评估项目、护理措施。,护理记录单(产后)书写说明(举例),如无乳腺炎、乳房胀痛等以“”记录;异常者启用产后乳房胀痛护理单,以“少、中等、多”等描述,以横指为单位,U0表示平脐,脐下一指为U-1,脐上一指为U1,以“硬、柔软”等描述,正常:() 异常:红肿、渗液、水肿等,护理记录单(产后),补充左侧的评估及护理措施等,高级责任护士或组长,初级责任护士,评估项目,产科
8、护理记录单的书写方法,护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科) 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,二、护理记录单(爱婴区),适用范围:爱婴区收治的所有新生儿 内容包括:楣栏、日期、时间、生命体征、 出入液体量、新生儿专科护理内 容、特殊情况等 书写说明:评估项目、护理措施。,以“好、激惹、差”表示,以“大、微弱”表示,以“自吮、鼻饲、口饲”表示,以“母乳、代乳品、水、禁食”等表示,以“鼻导管、面罩或机械通气”等表示,产科护理记录单的书写方法,护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科) 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深
9、静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,产后乳房胀痛护理单,目标:评估产后乳房胀痛的程度,及时发现潜在乳腺炎的危险,采取相应的护理措施,减轻产妇的痛苦,预防乳腺炎的发生。 适用范围:产后乳房胀痛的产妇。 书写说明:评估项目、护理措施。,产后乳房胀痛护理单,疼痛的分级采用数字评分法:1-3为轻度;4-6为中度;7-10为重度,度触之如嘴唇; 度触之如鼻尖; 度触之如额头,产后乳房胀痛护理单,产后乳房胀痛护理单,高级责任护士,组长,护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科) 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,产后尿潴留护理单,目标:评估产妇产后
10、尿潴留情况,及时采取相应的护理措施,减轻产妇的痛苦,并及早发现重度尿潴留,避免产后大出血或膀胱破裂等并发症的发生。 适用范围:产后尿潴留的产妇。 书写说明:评估项目、护理措施,产后尿潴留护理单,产后尿潴留护理单,评估时机的掌握:根据不同程度决定:轻度60min评估一次;中度30min评估一次;重度30min内必须解决尿潴留问题。,产后尿潴留护理单,高级责任护士,组长,护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科) 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单,深静脉血栓观察护理单,目标:对深静脉血栓易感因素进行评估,及时发现潜在危险。 适用范围:有深静脉血栓易感因素的患者。孕产妇血液处于高凝状态,特别是卵巢过度刺激综合征的患者。,深静脉血栓观察护理单,当有“”的症状出现时,通知医生处理,续表,深静脉血栓观察护理单,护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科)
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