肺结核的诊断.ppt

1、肺结核的诊断,北京结核病控制研究所 李 波,主要内容,结核病疫情简介 肺结核的诊断 （一）临床诊断 （二）影像学诊断 （三）实验室诊断 （四）辅助诊断 （五）诊断性抗结核治疗,3,4,5,患者张某，男性，26岁 2015-6-2感冒后出现 咳嗽、咳痰，伴午后低热 曾在本市某医院对症抗炎治疗 2015-7-29拍片发现肺部阴影， 转至我所除外结核。,案 例 1,6,2015-8-3 CT,2015-7-31查痰，8-3回报发现抗酸杆菌，明确诊断 。,2015-8-5予以 2HRZE/4HRE治疗,7,2015-10-10疗后2个月,2016-2-24疗后6个月,8,2016-3-5 CT,9,案

2、 例 2,患者张某某，女性，18岁（高三学生） 2016-3-18 无明显诱因出现高热，自服中药对症，三天后热退 2016-3-22 学校组织高考前体检，拍片发现左肺阴影,10,外院相关检查结果： 痰抗酸杆菌涂片（-）3次， PPD阴性，r-干扰素释放试验阴性（A为2；B为1；参考值均为0-5） 血常规：WBC 6700/mm3，N 61.4% L 30.3%；C反应蛋白：27.3mg/l (0-10),11,抗炎治疗8天后，胸部X线显示“左上病变增多，似有空洞形成”。 诊断“继发性肺结核”，3月30日开始服用HL2ZE抗结核治疗。,12,抗结核治疗一个月后，4月28日拍片显示左上病变完全吸收

3、。 经市所门诊病历讨论，综合分析，排除肺结核诊断。,13,结核病是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis,M.tb）引起的经过呼吸道传播的一种慢性传染病。 人体受到结核杆菌感染后，当身体抵抗力低下时，细菌在体内生长繁殖而引人发病。人体各器官除了头发、指甲和牙齿以外都可以发生结核病。肺结核是最常见的临床类型，约占80%-85%。,14,15,传染病传播流行必须具备三个环节，即传染源、传播途径和易感人群。,16,目前结核病在我国仍然呈现高发态势 WHO发布的2016年全球结核病报告数据显示，全球结核病发病下降缓慢，2015年估算全球新发1040万例肺结核患者，死亡病例

4、140万。58万耐多药患者，只有12.5万得到了治疗，2013年MDR-TB病例队列的治疗成功率为52%。 中国的结核病发病数仅次于印度和印度尼西亚， 位居第三。,一、结核病疫情简介,结核病仍然是首都的重大公共卫生问题,2015年北京市全市报告肺结核患者6879例，仅次于痢疾，居甲乙类传染病中第二位。 流动人口结核病防治难度持续存在。 学校结核病防控任务艰巨。 老年结核病的防控挑战不容忽视。 另外，耐多药结核病的传播流行、糖尿病患者众多、HIV传播流行等因素，都对首都结核病防控提出挑战。,18,表 2015年度北京市报告发病数前五位乙类传染病,19,二、肺结核的诊断,中华人民共和国卫生行业标准

5、肺结核诊断标准（WS288-2008） 结核病分5类 1、原发性肺结核 原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2、血行播散性肺结核 包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。,3、继发性肺结核 继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 4、结核性胸膜炎 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎以及结核性脓胸。 5、其他肺外结核 其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。,21,肺结核的诊断过程,（一）初筛 对象-肺结核

6、可疑者 具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血） 通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者 检查项目 病原学：痰抗酸杆菌涂片镜检3次；痰分枝杆菌培养2次及菌种鉴定； 影像学：胸片；必要时胸部CT。,22,初筛结果确诊病例、疑似病例（按照新修订的肺结核诊断标准） 确诊病例 （1）痰涂片阳性肺结核（凡符合下列3项之一者） 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现； 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 （2）仅培阳肺结核（同时符合下列两项者） 痰

7、涂片阴性； 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,23,疑似病例（凡符合下列条件之一者） (1)仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 (2)有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； 原因-初筛病原学检测项目检出率低,24,（二）进一步检查 检测对象：肺结核疑似病例菌阴肺结核？ 检测项目 （1）结核菌素皮肤试验（PPD） （2）结核分枝杆菌抗原、抗体检测 （3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者） （4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者） （5）痰结核分枝杆菌定量PCR （6）肺

8、组织活检 *T-SPOT检测,25,进一步检测项目临床意义 杨珊明等。多种指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值。上海预防医学杂志，2006，18（2）99100 路希伟，伍建林，刘晶华等。CT在涂阴继发性肺结核中的诊断价值。中国防痨杂志，2008，30（4）：283286 陈东宁, 冯俐。支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨。中国内镜杂志，2007，13（6）：590,26,进一步检查结果临床诊断病例、确诊病例 临床诊断病例（凡符合下列条件之一者） 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状； 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示

9、与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性； 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；,27,临床诊断病例（凡符合下列条件之一者） 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变； 痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 确诊病例 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者,28,肺结核的诊断流程,肺结核可疑者,定点医疗机构,痰涂片、痰培养、胸片,疑似病例（胸片+）,临床诊断病例（涂-、胸片+、下述+）,确诊病例（涂片+、培养+）,确诊病例（活检+）,结核菌素皮肤试验（PP

10、D）、结核菌抗原、抗体检测、胸部CT、支气管镜检查、痰结核杆菌定量PCR、肺组织活检,29,感染性,30,肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。在治疗过程中还要不断地进行动态观察，验证诊断的正确性。 咳嗽、咳痰2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。,31,（一）临床诊断,32,病史特点,结核病接触史：特别是与排菌肺结核病人密切接触者 结核病相关疾病：糖尿病、矽肺、长期使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂、HIV/AIDS、慢性营养不良、酗酒、肝硬化、胃切除术、肾功能

11、不全行血液透析、甲状腺功能低下、恶性肿瘤、精神病、病毒感染、妊娠及产后 有肺结核及肺外结核病史,临 床 诊 断,33,发 热,37-80%结核病人有发热症状； 常缓慢起病，无明确发病史； 长期或较长期午后或傍晚低热、中等度发热。“午后潮热”，逐渐退热，伴夜间盗汗、疲乏、无力、面颊潮红、消瘦等； 体温早晚相差1以上。 末梢血检查常无白细胞总数、中性粒细胞明显增多等急性炎症表现； 一般抗生素治疗无效，试验性抗结核治疗后多数病人可于2-4周后退热。,临 床 诊 断,34,咳嗽咳痰,肺结核早期可不咳、无痰； 不自觉咳嗽开始，逐渐加重，经数周至数月不愈； 活动性病变、空洞形成、咳嗽加重痰量增多； 支气管

12、结核、早期胸膜结核，可出现刺激性干咳或剧烈咳嗽； 对症及抗感染治疗无效。,临 床 诊 断,35,血痰或咯血,20-90%的患者有血痰或咯血症状； 结核病变进展侵蚀邻近血管； 空洞性病变易咯血，纤维厚壁空洞内肺动脉瘤或支气管动脉破损时，血量大； 反复咯血应考虑支气管结核、支气管结石。,临 床 诊 断,36,呼吸困难,轻度肺结核常无呼吸困难，当肺部病变广泛，常有明显的限制性肺功能障碍； 支气管结核致气管、支气管狭窄、肿大的支气管旁淋巴结压迫也可引起呼吸困难； 结核性胸膜炎可有明显呼吸困难症状。,临 床 诊 断,37,结核超敏感症候群,年轻女性多见； 结核风湿性关节炎、疱疹性结膜炎、角膜炎、结节性红

13、斑； 四肢关节痛、低热、血沉增快、抗链“O”及类风湿因子阴性，关节无明显肿胀畸形； PPD强阳性或阳性； 结节性红斑或环形红斑：下肢胫前伸侧面或踝关节附近，常多发，易于融合，周围组织水肿,临 床 诊 断,38,血液学变化,血液学变化:血像正常或白细胞轻度增多，淋巴细胞比例较高，可轻度贫血 部分患者出现类白血病反应，白细胞减少、或全血减少,临 床 诊 断,39,体 征,随病变的大小、部位及范围不同而不同，无特异性。,临 床 诊 断,40,与排菌患者有密切接触史； 有结核相关性疾病； 常见有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后低热、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、月经失调等症状。其中咳嗽、咳痰2

14、周或出现咯血、血痰是肺结核的可疑症状。 起病较隐匿，病程迁延，抗感染治疗无效或效果不佳； 既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜炎、结膜炎，结核风湿性关节炎等结核超敏感症候群，并可除外其他病因。,临 床 表 现 特 点,41,（二）影像学诊断,42,主要诊断手段之一； 病灶定位；病灶影像分析，包括范围、形态、密度、边缘、境界、周围病灶及其他特点表现； 动态观察变化； 不典型表现难以定性； 特异性远远低于细菌学检查，需密切结合临床及实验室检查进行综合分析。,X线影象学诊断,43,结核病基本病理变化,1、渗出性病变,渗出性病变出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、结核菌量多、毒力强或变态反应较强时，

15、表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病理改变主要为局部组织小血管扩张、充血，浆液、中性粒细胞及淋巴细胞向血管外渗出，渗出液主要为浆液和纤维蛋白，在渗出性病变中可查到结核分枝杆菌。当机体抵抗力强或治疗及时，渗出性病变可完全被吸收而不留痕迹，但亦可转化为增生性病变或坏死性病变。,45,46,47,48,2、增生性病变,增生性病变是结核病病理形态学比较有特征性的病变，主要表现为肉芽肿形成、结核性肉芽组织、结核性肉芽肿（tuberculous granuloma）及结核结节（tubercle） 。 肉芽肿病变的主要成分为类上皮细胞、单核细胞及多核巨细胞等。结核结节（tubercle）是结核性肉芽肿病变中形成

16、的一种较特异的形态结构，结节中心常为干酪样坏死，坏死周边围绕类上皮细胞、散在多少不等的Langhans巨细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞。,49,50,51,3、坏死性病变,当结核菌量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现以坏死为主的病理变化。结核性坏死属凝固性坏死的一种，因在坏死组织中含有结核分枝菌的脂质和巨噬细胞在变性坏死中所产生的细胞内脂质等，这种坏死组织不液化，呈淡黄色，均匀细腻，细颗粒状，形态似奶酪，故称干酪样坏死。,52,53,掌握基本病变的影像特征 渗出性病变： 淡片状影，边缘模糊 增殖性病变： 结节状影，边缘清楚 纤维性病变：

17、 索条状影，边缘清楚 干酪性病变： 密度浓密片状影，边缘模糊 空洞性病变： 空洞形态，洞壁薄厚 团块状病变： 块状，有边缘 钙化状病变： 高密度影，边缘清楚,54,55,56,57,58,59,肺结核的典型X线表现,多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 病变可局限也可多肺段侵犯。 线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。 易合并空洞。 可伴有支气管播散灶、可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 呈球形病灶时(结核球)直径多在3以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。 病变吸收慢(一个月以内变化较小),影像学诊断,60,原发性肺结核：原发病灶及胸内淋

18、巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。,影像学诊断,61,62,急性血行播散性肺结核,两肺广泛均匀分布的大小密度一致的粟粒状阴影。,X线影象学诊断,63,64,继发性肺结核表现多样。 轻者可仅在肺尖部斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润； 重者可见大叶性浸润、形成空洞、支气管播散、大叶或小叶干酪性肺炎。 反复进展，病变则多发或单发纤维厚壁空洞及新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、代偿性肺气肿等。,影像学诊断,继发性肺结核,65,66,67,结核性胸膜炎：干性的无明显征象； 渗出性胸膜炎： 小量积液，横隔阴影增厚、肋隔角变浅，中等及大量积液时，分布均匀的大片致密阴影。,影像学诊断,68,6

19、9,70,肺结核分类,原发性肺结核,原发综合征,纵膈、肺门淋巴结结核,血行播散性肺结核,急性血行播散性肺结核,亚急性血行播散性肺结核,慢性血行播散性肺结核,继发性肺结核,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,局灶性肺结核,空洞性肺结核,干酪性肺结核,肺结核瘤,慢纤洞性,毁损肺,肺硬化,keyou,可表现各种不同类型肺部疾病,肺结核从发病机理、病理特点和胸部X线影像学又分为临床上常见几种类型。,70,71,71,72,一、 原发性肺结核诊断,原发综合征多见儿童；成人少，多以纵隔淋巴结结核，支气管结核为突出表现 可有结核中毒症状，发育迟缓，PPD可强阳性 胸部X线：纵隔或肺门肿大的淋巴结多不对称，C

20、T显示肿大淋巴结可相互融合，环形强化 排除引起纵隔或肺门肿大淋巴结其他疾病 抗结核治疗有效,72,73,73,74,发病率仅为10%左右 机体抵抗力强，也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病。 此型肺结核多见于儿童 成人和老年人少见。,一、原发性肺结核的诊断,74,75,76,76,77,支气管结核,77,78,78,79,79,80,原发性肺结核的鉴别诊断,临床主要是纵隔淋巴结结核 与淋巴系统肿瘤如：恶性淋巴瘤（包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤） 支气管肺癌 与引起纵隔淋巴结肿大疾病如：结节病、白血病、胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤等相鉴别。,80,81,与结节病鉴别,结节病症状特点： 结核中毒症

21、状不明显, 咳嗽轻，无刺激性咳嗽 双肺门淋巴结对称肿大多 胸CT 增强扫描：肿大淋巴结多无液化坏死 其它检查：PPD多阴性，S-ACE多增高 抗炎，抗结核无效， 激素效果好,81,82,结节病（）胸CT,纵隔淋巴结结核CT,82,83,结节病（）胸CT,2005年10月（治疗前）,83,84,结节病 2005年10月（治疗前）,84,85,结节病 2005年12月（治疗后）,85,86,结节病 2005年12月（治疗后）,86,87,支气管肺癌,间断轻咳半年，先后两次胸透未见异常，近两周咳嗽明显，并有时带少许血丝痰，无胸痛，第三次胸透仍未见“异常”，胸CT：发现右肺心脏后结节影,87,88,（

22、二）血行播散性肺结核,根据结核 菌侵入血 流中情况,数量,次数,间隔时间,机体反应,临床 分为,急性,亚急性,慢性,88,89,血行播散性肺结核特点,多有发热（部分患者有免疫力下降史） 胸部X线：急性粟粒结节呈三均匀特点 排除胸部X线影像相类似的疾病 注意是否合并肺外结核，特别是脑结核、 肝结核等 抗结核治疗有效,89,90,急性血行播散性肺结核,影像学特点 粟粒性结节影1-3mm 三均匀特点： 1.大小均匀 2.分布均匀 3.密度均匀 （个别有融合趋势） 发热2-3周胸片可见 “磨玻璃”影或粟粒影,90,91,急性血行播散性肺结核（肺尖）,91,92,急性血行播散性肺结核（肺中）,92,93

23、,急性血行播散性肺结核（肺底）,93,94,亚急性血行播散性肺结核,影像学特点 无三均匀特点 粟粒结节大小不等 分布不均匀 部分粟粒灶可融合成小斑片影,94,95,慢性血行播散性肺结核,影像学特点 无三均匀特点 病灶以上中肺野分布为著 新旧病灶共存 部分病灶可融合成斑片影 或形成空洞 有时伴钙化和纤维化,95,96,血行播散性 肺结核 还可并发,自发性气胸,纵膈气肿,胸腔积液,胸外结核,心包结核,结核性脑膜炎,肝脾结核,骨关节结核等,合并脑结核最常见达80%,96,97,鉴别诊断 要与肺部弥漫性疾病鉴别：,（二）血行播散性肺结核诊断,注意 排除,肺癌,结节病（）,肺真菌感染和细菌感染,尘肺合并

24、肺部感染等,97,98,孤立结节 型 肺炎型 弥漫型,弥漫型细支气管肺泡癌鉴别,一般可分为 三个类型,98,99,弥漫型细支气管肺泡癌鉴别要点,一般无发热，干咳或白色透明状粘痰 或较多白色泡沫状痰，多有消瘦 胸闷、气短（与结核血播发生机制不同有关） 病史无粉尘接触，可有毒物接触 胸CT显示：三均匀不典型 比结核性的血播进展快 支气管镜肺泡灌洗 经皮针吸肺活检,找到癌细胞-证据,99,100,（三）继发性肺结核,结核菌初次感染后（多）在儿童时期，体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病，即结核分枝杆菌重新繁殖，称复燃。 也可再次感染外界的结核菌而发病，称外源性感染，多见于成年人。 继发性肺结核

25、较前两类型肺结核排菌者多，因而在流行病学上更具有重要性。,100,101,101,101,2010年全国结核病流调患病率特征,无症状患者所占比例较高占43.1% 老年人患病率高，患者中劳动力人口所占比例较大,101,102,全国不同性别、年龄组 活动性肺结核患病率,全国不同性别、年龄组 菌阳肺结核患病率的变化,102,103,继发性肺结核的鉴别诊断,继发性 肺结核 不同类型,浸润性肺结核,结核瘤（球）,空洞性肺结核,干酪性肺炎,毁损肺,与相类似疾病鉴别,103,104,浸润性肺结核常见与肺炎鉴别,患者 女 32 间断咳嗽、发热8天，体温最高39左右 WBC:7290 N:68.7%，血沉：16mm/h,2006 10 24,104,105,2006 11 06，半个月后病变明显吸收,105,106,患者女性 、53岁， 咳嗽、胸疼1周入院。 体温正常，血常规正常。 纤支镜正常，刷检G阳性球菌，抗酸杆菌阴性， 抗结核抗体阴性。 ESR 85-86mm/h， 类风湿因子阳性，血糖控制不满意。 治疗：HREZ， Lfx其它抗炎 2010年4月9日出院，诊断：浸润性肺结核，糖尿病，类风湿关节炎 4月27日胸部CT 病灶全部吸收 出院后用胰岛素，血糖控制接近正常。,106,107,107,108,2010年3月11日,108,109,2010年4月27日,109,1