ppt西酵饪蒲-重症胰腺炎.ppt

1、,120,急腹症疾病系列,急 性 胰 腺 炎,广州中医药大学 外科教研室,外科教研室,林少辉 副教授,日本核危机,学习目标,掌握急性胰腺炎的概念 熟悉急性胰腺炎的发病原因和病理 熟悉急性胰腺炎的临床表现和常用的检查 熟练掌握急性胰腺炎和重型胰腺炎的治疗原则。 掌握急性胰腺炎的临床治疗措施 了解急性胰腺炎的预后和预防措施,概论,胰腺的解剖和生理,解剖：Anatomy,解剖：Anatomy,解剖：Anatomy,解剖：Anatomy,1.Oddi括约肌,2.胆管胰管共 同通路,3.胆管下端结石嵌顿,1,2,3,4,解剖：Anatomy,4.胆囊结石,胰腺的分泌外分泌 Se

2、cretion,胰液,水,胰酶,R-HCO3,胰淀粉酶，脂肪酶胰， 胰蛋白酶, 磷脂酶，弹性蛋白酶，糜蛋白酶，胶原酶，脱氧核糖核酸酶，核糖核酸酶 ,胰腺的分泌 内分泌 Endocrine,胰岛素- B 细胞 胰高糖素- A 细胞 生长抑素- D 细胞,胰腺的分泌 内分泌 Endocrine,免疫荧光显示的胰岛,一、定义,急性胰腺炎 是胰腺分泌的消化酶被激活后对胰腺本身所产生自身消化而 发生的炎症。 主要临床表现： 1）急性腹痛，恶心、呕吐。 2）血尿淀粉酶升高。 3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭 甚至死亡。 是常见病，多发病，多见于青壮年。,二、分型,（1）病理分型： 急性水肿性胰腺炎；

3、急性出血坏死性胰腺炎。 （2）临床分型： 轻型胰腺炎； 重症胰腺炎。,轻型胰腺炎,发病率的84%-95% 预后良好 属于自限性疾病 病程一般在一周左右 死亡率1%,重症胰腺炎,占急性胰腺炎的5%-16% 病情严重、并发症发生率高 以往死亡率在20%-30%左右 死亡率约在10%-20% 病程长者可达数月,病因,1.胆石和胆道疾病,1.Oddi括约肌 2.胆管胰管共同通路 3.胆管下端结石嵌顿 4.胆囊结石,1,2,3,4,4.胆囊结石,2.大量饮酒和暴饮暴食,3.胰管阻塞,4.手术与创伤,5.高钙血症、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症,6.感染、药物、十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠

4、憩室炎、血管性疾病及遗传因素,7.特发性胰腺炎,病 因 Cause,1. 胆道疾病：胆道结石，蛔虫，胆道下端狭窄 2.过量饮酒：胰腺受损，十二指肠乳头水肿 3.暴饮暴食：胰液过量分泌 4.高钙血症：胰蛋白酶活化，胰管结石，胰液分泌增加,5.高脂血症 6.创伤：钝器伤，穿通伤，手术操作，胰管造影 7.胰腺缺血：低血压，血管病变 8.其它：药物，病毒感染,妊娠，内分泌和遗传因素,9.特发型胰腺炎,发病机制与病理生理,Pathogenesis and Pathophysiology,发病机制 复杂， 机理尚未完全清楚。 公认的一点是“自身消化”- 即胰酶被激活后对胰腺及其周围脏器和组织产生消化作用

5、。,胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等,激活,胰酶原,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、 炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症,白介素-1，6 肿瘤坏死因子血小板活化因子,发病机制与病理生理,1. 胆汁、十二指肠液反流,胰酶激活,弹性蛋白酶,磷脂酶A,破坏血管、导管,产生溶血卵磷脂,2. 酒 精,胰液分泌增加,胰管内压和通透性增加,损害胰腺腺泡和胰管上皮细胞,胰腺损害,3. 氧自由基,脂质过氧化,细胞膜破坏、细胞死亡,发病机制与病理生理,4. 脂肪酶,脂肪分解,游离脂肪酸+Ca+,皂化作用,Ca+ 大量沉积,

6、血钙,5. 活化胰酶大量入血,心，肝，肾，肺，脑 损害,MODS,病理,水 肿,出血坏死,病 理 Pathology,急性出血坏死性胰腺炎,胰腺及其周围脂肪坏死,肠系膜上的皂化斑,3.胰腺坏死与感染的关系,1.胰腺发生坏死并不一定有感染，但坏死灶无疑是形成感染的良好基础。 2.出血坏死性胰腺炎容易出现肠道细菌移位，是并发感染的重要菌源。 3.感染性坏死和胰腺脓肿是二种不同的概念，后者多发生在发病4周以后，为晚期并发症。,临床表现,临床表现 Clinical Manifestation,1.腹痛 Abdominal Pain,2. 恶心、呕吐 Nausea and Vomiting,3. 腹胀

7、Abdominal Distension,4. 腹膜炎体征 Peritonitis Sign,5. 其它,发热 Fever，黄疸 Jaundice, 血压下降 Hypotension, 休克 shock, 出血 Bleeding, DIC ,脐周皮肤Cullen征,左腰部GreyTurner征）,（GreyTurner征）,辅助检查,诊 断 Diagnosis,1. 临床表现,2. 实验室检查, 胰淀粉酶测定：血淀粉酶500U/dL ; 尿淀粉酶, 其他项目：WBC , BG ,血Ca+ ， 肝功异常，血气分析，DIC, 诊断性穿刺。,3. 影像学检查, X-ray, B超, 腹部CT MRI

8、,一、实验室检查,3.淀粉酶、内生肌酐清除率比值 (Cam/Ccr%) 正常值为1%4% ，胰腺炎时可增加3倍。 4.血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后2472h上升，升高超过1.5U，持续710d，对病后就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高。 5.血清正铁血白蛋白 在重症胰腺炎起病72h内常为阳性，有助于判断急性胰腺炎病情和预后。,1.B超：可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水。胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素。,二、影像学检查,2.CT表现,胰腺体积增大，胰腺水肿，胰腺轮廓规则或由于胰周软组织水肿而变模糊； 吉氏筋膜增厚，是胰腺炎的重要标志，尤其在胰腺本身的改变不明显时

9、； 用增强对比的方法，可以发现胰实质的坏死性病变及其范围； 急性液体积聚和假囊肿。 脓肿，最牢靠的确诊办法是在CT引导下作细针穿刺，将穿刺液作培养和涂片。,胰腺水肿、胰周积液,胰腺假性囊肿,3.MRI表现,胰腺肿大，形态不规则； T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号； 胰腺边缘模糊不清。 无创胆道造影,诊断和鉴别诊断,一、需要明确的几个问题 1.判断是水肿型还是出血坏死型 2.急性胰腺炎或复发性胰腺炎 3.病变累及胰腺部位、范围 4.是否累及邻近器官 5.有无并发症,二、轻症胰腺炎诊断标准 1.急性起病、上腹疼、恶心、呕吐、发热 2 .上腹部压疼及局限性腹肌紧张 3.血淀粉酶500U

10、 ( somogy ) 尿淀粉酶 7501000U 4.有暴饮、暴食、酗酒与胆石症史 5.B超检查符合急性胰腺炎,三、重型胰腺炎的诊断 在轻型的基础上出现下列一项以上者为之 1.全腹压疼与反跳痛 2.血性腹水、腹水淀粉酶含量显著增高 3.胰外脏器并发症、或血清正铁血蛋白阳性,二、鉴别诊断,治疗,治 疗 Treatment,非手术治疗,1. 适应症：,急性胰腺炎初期，轻型胰腺炎及未感染者。,2. 治疗措施：,禁食、胃肠减压,补充体液、防止休克,解痉止痛,抑制胰腺外分泌、抑制胰酶,营养,抗生素,中药,腹水的处理,腹腔灌洗,治 疗 Treatment,手术治疗,1. 适应症:,胰腺坏死组织清除,胰周

11、引流术,2. 手术方式：,用于胰腺坏死组织和继发性胰腺和胰周感染,胆道引流术,用于 胆源性胰腺炎,诊断不确定; 继发性胰腺感染； 胆源性胰腺炎；虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化；合并肠瘘和胰腺假性囊肿。,治 疗 Treatment,胰腺坏死组织清除、胰周引流,治 疗 Treatment,根据临床表现、分型及患者的不同状况选择恰当的治疗方法。,当前强调施 行“个体化治疗”,小便,六参数监护仪,10.内镜治疗,内镜下oddi括约肌切开术EST）对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和 去除胆石梗阻。,11.手术治疗,(1)目的： 清除胰腺内、外已感染的坏死组织； 引流小网膜囊及腹膜后毒性物质及

12、渗出液； 处理合并的胆系疾病。,(2)适应证：,(3)方法： 广泛切开、剥离胰腺被膜，清除易于清除的坏死组织，胰周置多根引流管进行有效的胰床引流，合并胆道疾病者可施行胆囊切除，胆总管探查、T管引流或胆囊、胆总管双引流术。以简化手术为主。,转归,临床病例,男，30岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶1000(Somogyi法)，腹透见横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪个疾病的可能性大？ A. 胃肠穿孔 B. 胆囊炎 C. 急性胰腺炎 D. 冠心病心肌梗塞 E. 肠梗阻,男，29岁，平素健康，今晨家人发现患 者死于床上。急救医生检查发现患者腰 部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者 最可能的死因为： A. 心肌梗塞 B. 心律失常 C. 脑溢血 D. 急性坏死型胰腺炎 E. 腹主动脉瘤破裂,女，43岁，肥胖