糖尿病与阿司匹林.ppt

1、糖尿病患者抗血小板治疗的意义,三院内分泌科唐艰音,中国糖尿病挑战患病率增长惊人,WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病患病率(%）,从 1994年的2.5%，到2002年的5.5%，再到2008年的9.7%，中国糖尿病患病率呈快速增长趋势,*注：不同于以往的流调，2008年的中国流行病学调查以OGTT作为诊断标准，提高了诊断率,*,阿司匹林,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,阿司匹林是目前最有效预防心脑血管疾病的措施之一,Heart，2007，93：1542-1546,生活水平提高 带给人们幸福、痛

2、苦两面,Rebort S ,Banting Lecture 2007 ADA,08年统计报道我国糖尿病20岁以上人群患病率已超10%,2/3的糖尿病患者死于大血管并发症,其中75%以上的糖尿病患者最终死于心血管并发症，降低糖尿病患者心血管风险已成为医学界和社会共同关注的重要课题。已有大量的研究证实阿司匹林能够降低高风险糖尿病人群的心血管事件发生。,75%,糖尿病患者冠心病、中风（血栓）、周围血管疾病死亡原因,动脉粥样硬化斑块的危害,无声的杀手,动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集-血栓,第二阶段 进展,第三阶段 并发症,第一阶段 启动,Libby P. J Intern Med 2000;247:

3、349-358,护士健康研究,内科医师健康研究,英国男性医师试验,女性健康研究,1988,1978,1989,2005,v,医务人员参与的,阿司匹林一级预防研究,Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,心肌梗死病例数,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病组首次MI 61%,糖尿病亚组,内科医师健康研

4、究, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%,心肌梗死发病率%,长期使用最佳剂量100mg,小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P0.0001,阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率,Am J Med 105: 494-499, 1998,100908070,0,阿司匹林治疗组,生存率 (%),1,2

5、,3,时间（年）,对照组,4,5,6,非糖尿病患者(8568),2型糖尿病患者(2368),HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0),HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9),阿司匹林一级预防显著降低糖尿病患者心脑 血管事件风险,肾上腺素敏感性增加,前列环素2减少,高血糖内皮损伤,抑制血小板聚集，防止血栓形成，,血小板聚集 血栓形成危险增加,血小板聚集-血栓形成,阿司匹林,防止血栓形成,01,03,02,抑制环氧化酶,抑制血小板聚集,阻断血栓素A2的形成,糖尿病心血管并发症防治措施,合理膳食,饮食治疗-糖尿病全面干预的关键措施之一,每日进食1至2个西红柿，饮少量红葡萄酒,红、黄、绿

6、、白、黑,黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜可提高免疫力,绿茶及深绿色蔬菜。具有防感染、防肿瘤的作用,燕麦粉或燕麦片，食用燕麦对糖尿病患者效果显著。,黑木耳，有助于预防血栓形成, 3 英里周,心血管疾病风险,Am J Epidemiol 150: 408-416, 1999,1,564例最初无心血管疾病的女性,随访31年, 6 英里周,16%,33%,3-6 英里周,改善生活方式：步行给糖尿病患者带来的收益,行走一小步 = 获益一大步,一级预防,二级预防稳定,多种危险因素人群 阿司匹林 所有动脉粥样硬化疾病,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿

7、司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,阿司匹林抗血小板治疗的基石,急性期,CAD,中国2型糖尿病防治指南新亮点,新指南列出专门章节，集中介绍抗血小板治疗,中国2型糖尿病指南一级预防推荐,心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：, 年龄40岁 血脂异常 心血管疾病家族史, 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿,30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。,阿司匹林一级预防,目前美国糖尿病学会（

8、ADA） 美国心脏病学会(AHA)， 发布声明： 美国心脏病学会基金(ACCF) 有心血管危险的糖尿病患者应用阿司匹林进行心血管事件一级预防的年龄推后至男性50岁、女性60岁以上。 目前最新统计我国糖尿病患者已逾9200万，,基于整体心血管风险，可将糖尿病患者应用 阿司匹林一级预防分成高、中、低3个风险档次。 高危人群：即10年内心血管风险超过10%， 糖尿病患者男性50岁、女性60岁 以上，且有至少1项其他危险因素： 吸烟、高血压、血脂紊乱、早发冠 心病家族史、蛋白尿者。,整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础,中危人群：糖尿病患者男性50岁以下、 女性60岁以下，伴有1项或 多项危险因素，

9、或不伴其他 危险因素的男性50岁、女性 60岁以上，10年心血管风险 5-10%；,整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础,中危人群,低危人群：糖尿病患者男性50岁以下、女性 60岁以下，且无其他主要危险因素， 10年心血管事件风险低于5%的糖尿 病患者。,整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础,低危人群,高危人群：对于既往无心血管史，但是高危人群 若其无消化道出血、消化性溃疡病史， 或正在服用非甾体类抗炎药、华法林 等 增加出血风险的药物的患者进行 一级预防是合理的。 常规服用小剂量75-162毫克/天。,高危人群,疗效肯定，明确推荐,中危人群：建议小剂量75-162毫克/天， 预防心血管事

10、件。 低危人群：不宜常规应用 此类病人应用阿司匹林发生的出血并 发症的潜在风险可能超过其心血管获益。,中、低危人群,权衡获益与风险后可考虑使用或不用,患者年龄虽男性50岁以下、 女性60岁以下，但合并任何 一项危险因素者，仍应考虑 小剂量阿司匹林。,低龄人群,仍应考虑使用,这些年来，阿司匹林已经成为减少糖尿病患者 发生心血管病风险的标准治疗方案（降糖、抗 凝、调脂、降压）中的重要组成部分。但阿司 匹林是把双刃剑，有防止血栓的形成还可导致 出血风险的增加。,注意：,阿司匹林双刃剑,抗栓协作组（ATC）荟萃分析证实： 100mg(75-150mg)阿司匹林是长期使用的最佳剂量。 欧美及中国指南同样

11、推荐： 100mg(75-150mg)阿司匹林是长期使用的最佳剂量。,剂量 ：,阿司匹林合理的剂量是多少？,糖尿病高危等病人服用阿司匹林 预防心脑血管事件是一个终身过程。 无禁忌症的高血压患者均应无限期终身服用。,疗程 ：,患者需长期服用阿司匹林吗？,阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能， 且这样的作用对于血小板是终身的（血小板 无细胞核、酶不能再生）。 人体内80%以上血小板功能受到抑制就可发挥 预防心脑血管疾病的作用。 人体每天有大约1/10-1/14血小板是新生的 （存活期7-10天）。,作用：,阿司匹林作用？,每天一次服阿司匹林能抑制此前 新生成的有功能血小板，并维持 90%以上的血

12、小板不发挥作用。 防止血栓形成。,频率 ：,服用阿司匹林频率？,心脑血管事件高发时段为6-12点，肠溶阿司匹林服药后 需3-4小时才能达到血药浓度高峰。如果上午服药，则 不能起到最佳的保护作用。 18-24点是人体新生成血小板的主要时间段， 因此部分学者提出睡前服药疗效最佳 。 对于肠溶片，空腹服用可提高生物利用度， 降低胃肠道反应。,服药时间 ：,何时服用阿司匹林最合适？,非肠溶片：在胃内即溶解，对胃黏膜有 刺激作用，只适于急性期 首剂服用，或作为解热镇痛 药物短期使用。 肠溶剂型：优点是不在胃内被酸性环境 溶解，因此可使阿司匹林所致 胃肠道副作用发生率降低60%， 是长期服用的最佳选择。,如何选用阿司匹林剂型？,服用拜阿司匹灵100mg 两年的依从性仍高达,2739例心血管疾病患者 平均65岁 大多数患者因其他ASA不耐受 转而接受拜阿司匹灵100mg治疗,拜阿司匹灵100mg上市