中药的临床合理应用.ppt

1、中药的临床合理应用,益阳市第一中医医院 李 嫦 玲 2014年8月,探讨的主要内容,中成药的联合应用 中药注射剂的合理应用 中西药的联合使用,中药 凡是在中医药理论的指导下，用以防病、治病的药物的总称。 包括: 1.中药材 2.中药饮片 3.中成药,合理应用的重要性,中药的应用受到前所未有的关注 在一些疑难病症和多系统病变的治疗中，中药以其整体调整和多靶点的作用特点显示出独特的优势和巨大的潜力 现状：种类繁多，数量巨大，组分作用机制复杂，药物的双重性决定了药物既有治疗疾病的有利一面，又有产生不良反应对机体不利的一面，药物使用不合理，不但达不到治疗效果，还能引起药源性疾病，甚至危及生命。,中成药

2、的使用注意事项,中成药的使用剂量 上市的中成药的说明书已明确规定使用剂量； 无论医生临床用药或患者自行购买使用均应按照说明书的规定剂量给药。 然而由于病情轻重、病势缓急、病程长短、患者体质强弱、发病季节不同。医生也要因病、因药、因人、因时而宜合理确定中成药的使用剂量，才能取得良好的治疗效果，达到安全有效的用药目的。 对一些含有毒成分的中成药更要严格控制使用剂量，中病即止，不可过服，以免引起过量或蓄积中毒事故的发生。,儿童剂量要酌情减少,虽然中成药大多数由原生药材中饮片制成，毒性低，小儿用药剂量要适当减少，除经临床试验确定的小儿用药剂量应严格按其规定服用外，一般情况3岁以内服1/4成人量，35岁

3、的可服1/3成人量，510岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。,服药时间,一般内服的中成药，宜空腹服用，但特殊疾病应特殊对待，需根据病情而定。如补养类中成药宜饭前服；对胃肠有刺激的饭后服为宜；驱虫药最好清晨空腹服；安神药睡前服效果佳；呕吐者应少量多次服用；调经药宜在临近经期前数日服用；对于急性病，须遵医嘱，视病情及药物特点决定用法。,一、中成药的合理配伍联用,辨证合理用药 辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓。辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既要看到同一疾病在不同的发展阶段，可以出现不同的证型；又要看到不同的疾病在其发展过程中有可能出现同样的证型。因

4、此在治疗疾病时就可以分别采取“同病异治”或“异病同治”的原则。,同病异治,如：风寒感冒者，治宜发汗解表、疏散风寒，可选用荆防败毒散、感冒清热颗粒、正柴胡饮等； 风热感冒者，治宜疏散风热、清热解毒，可选用桑菊感冒片、芎菊感冒上清丸、银翘解毒丸、维C银翘片、感冒清胶囊等； 感冒挟湿者，治宜解表祛湿，可选用九味羌活丸、柴连口服液等； 感冒挟暑挟湿者，治宜解表化湿祛暑，可选用藿香正气胶囊、保济丸等。,*注意：维C银翘片、感冒清胶囊、感冒灵胶囊含西药成分马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚，不得与含此成分的其他抗感冒药如康泰克、阿司匹林、莫比可、散列通、泰诺林等同用。,异病同治,如：急性结膜炎、化脓性中耳炎、外

5、耳道疖肿、急性黄疸性肝炎、胆囊炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎、盆腔炎、带状疱疹等均属西医不同系统的疾病，这些疾病若都属于中医的肝胆湿热证时，则均可选用龙胆泻肝丸（清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，头晕目赤，耳鸣耳聋，耳肿疼痛，胁痛口苦，尿赤涩痛，湿热带下）治疗，属于中医 “异病同治” 的范畴，也是辨证使用中成药的方法之一。,中成药联用的配伍禁忌,临床上使用中成药对于病情单纯的仅用一种中成药即可。但对于病情复杂，数病相兼，就需要选择两种或两种以上的中成药配台使用，以适应复杂的病情。药物联用，必有宜忌，这就要注意药物联用的配伍禁忌问题了。,l含“十八反”、“十九畏”药味中成药的配伍禁忌,中国药典

6、(2010年版，一部)中有不宜同用药的规定，从不宜同用药的品种来看没有 突破“十八反”和“十九畏”所含的品种。“十八反”、“十九畏”中的药物，应属配伍禁忌，原则上是禁止应用的。 对于饮片处方，如果药味中含有“十八反”，“十九畏”药物，那是比较容易发现的。但对于中成药，只有熟悉中成药制剂的处方内容，才有可能发现此类的配伍禁忌.,例1：治疗风寒湿痹证的大活络胶囊、天麻片等均含有附子，而止咳化痰的川贝枇杷露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸等分别含有川贝、半夏，依据配伍禁忌原则，若将上述两组合用，附子、乌头与川贝、半夏当属相反禁忌同用之列。, 例2：利胆中成药利胆排石片、胆康胶囊、胆宁片等都含有郁金，若与苏合

7、香丸、妙济丸、纯阳正气丸、紫雪散等含丁香(母丁香)的中成药同时使用，就要注意具“十九畏”药物的禁忌。,2中成药联用时所含有毒药物的“增量”和“叠加”,例如：大活络丹与天麻丸合用，两者均含附子；朱砂安神丸与天王补心丹合用，两者均含朱砂附子理中丸与金匮肾气丸均含有附子(主要成分为乌头碱)，均会增加有毒药味的服用量，引起毒副作用，加大患者产生不良反应的危险性。 故在使用时应考虑药物“增量”的因素。尤其是几种含有有毒成分的中成药联合应用时，应注意有毒成分的“叠加”以免引起不良反应,3不同功效药物联用的辨证论治和禁忌,如附子理中丸与牛黄解毒片联用，附子理中丸系温中散寒之剂，适用于脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕

8、吐、腹泻等；而牛黄解毒片性质寒凉，为清热解毒泻火之剂，适用于火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者，可见不加分析地盲目将两者合用是不适宜的。,4某些药物的相互作用问题,含麻黄的中成药忌与降血压的中成药如：复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等并用；也忌与扩张冠脉的中成药如速效救心丸、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液等联用。因麻黄中麻黄碱的化学结构与肾上腺素相似，能直接与肾上腺素受体结合，同时还能促使肾上腺素神经末梢释放介质，从而使血管收缩、血压升高；另一方面，又能兴奋心脏增强心肌收缩力，使心肌耗氧量增加。若同时并用，可产生拮抗作用,二、 中西药的联合使用,中西药合理联用的特点 l协同增效 许多

9、中西药联用后，均能使疗效提高，有 时 很显著地呈现协同作用. 如a黄连、黄柏与四环素、呋喃唑酮(痢特灵)、磺胺甲基异唑治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用，常使疗效成倍提高。 b金银花能加强青霉素对耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用。,c甘草与氢化可的松在抗炎、抗变态反应方面有协同作用，因甘草甜素有糖皮质激素样作用，并可抑制氢化可的松在体内的代谢灭活，使其在血液中浓度升高。 d丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等与低分子右旋糖酐、能量合剂等同用，可提高心肌梗死的抢救成功率。丹参注射液与间羟胺(阿拉明)、多巴胺等升压药同用，不但能加强升压作用还能减少对升压药的依赖性。,2降低毒副反应 用甘草与呋喃唑酮合

10、用治疗肾盂肾炎，既可防止其胃肠道反应，又可保留呋喃唑酮的杀菌作用。 氯氮平治疗精神分裂症有明显疗效，但最常见的不良反应之一是流涎。有文献报导应用石麦汤(生石膏、炒麦芽)3060剂为1疗程，流涎消失率为82. 7,总有效率达93. 6。,3.减少禁忌，扩大适应范围,用生脉散、丹参注射液与莨菪碱合用，治疗病态窦房结综合征，既可适度提高心率，又能改善血液循环，从而改善缺血缺氧的状况，达到标本兼治的目的。,中西药不合理联用的特点,1.降低药物疗效.中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络合物、螯合物、缔合物等而降低药物的吸收 如含生物碱的中药如黄连、黄柏、麻黄等与 金属盐类、酶制剂、碘化物合用会产生沉淀

11、 含鞣质的中药如五倍子、石榴皮、诃子、地榆、大黄与酶制剂的酰胺或肽键形成氢键缔合物，与维生素B1、多种抗生素、去痛片以及钙剂、铁剂、氯化钴等含金属离子的西药以及和麻黄碱、黄连素、士的宁、奎宁、利血平、阿托品等生物碱类化学药物联合使用都能形成络合物。,中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药物失效 如含有机酸的中药与碱性西药以及含生物碱的中药与酸性西药合用时会出现中和反应。 而煅炭的中药其很强的吸附作用可使酶类制剂和生物碱类西药失效。,2.产生或增加不良反应 不合理的中西药联用，可能产生毒性，引起不良反应甚至危及生命，临床应当避忌。例如含汞的中药和中成药，不能与硫酸亚铁、亚硝酸异戊酯类西药合用，合

12、用后能使Hg2+还原成Hg+，毒性增强。含汞的中药和中成药，亦不能与含溴离子和碘离子的药物合用，否则会生成有剧毒的溴化汞或碘化汞，导致药源性肠炎或赤痢样大便。又如含乙醇的中成药，不能与苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近等镇静剂联用，也不能与阿司匹林、水杨酸钠等抗风湿药、三环类抗抑郁药、抗高血压及扩血管药、抗组胺药、胰岛素及磺尿类降糖药、磺胺及呋喃类抗生素等联用。否则，可能出现严重不良反应，甚至导致死亡。,三、中药注射剂的合理应用,中药注射剂：系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂 特点：药效迅速，便于昏迷、急症、重症、不能吞咽或消化系统障碍患者

13、使用，在心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤等疾病的治疗方面有着独特的治疗优势.,2010年全年 中药注射剂引起的不良反应/事件、严重不良反应/事件在中成药中的占比分别为50.9%、87.2%，在引起不良反应/事件、严重不良反应/事件排名前20位的中成药中， 中药注射剂分别占据17位、20位 2011年药品不良反应信息通报,中药注射剂不良反应/事件产生的原因,药物自身问题（原料药材、制备工艺、组成成分、 质量控制标准、运输和存储等）-药品质量 安全性研究与风险管理缺乏（临床前动物试验、临床试验、上市后临床研究等不足或不完整）-未能充分证实药品的安全 个体差异（患者年龄、性别、生理状态、伴随治 疗、

14、合并用药、中医证候或体质等）-机体对药品的反应不同 临床不合理使用,中药注射剂临床使用基本原则 中华人民共和国卫生部 国家食品药品监督管理局 国家中医药管理局 二八年十二月二十四日 1选用中药注射剂应严格掌握适应症 ， 合理选择给药途径。 2. 辨证施药，严格掌握功能主治。 3. 严格掌握用法用量及疗程。,4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。 5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。 6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。 7.加强用药监护。,谨慎用药,双黄连,双 花,连 翘,黄 芩,无毒,AD

15、R,静脉注射,谨慎用药,* *,审 慎 配 伍,中药注射剂宜单独使用，说明书上也要求避免与其它药物混合静滴，但两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍。 确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下，需适当间隔一定时间，防止两种药物在血液中混合而引起不良反应。,合并用药 情况普遍,多药合用往往导致ADR发生率上升，这是因为联合 用药既可因化学性质的变化、pH值等改变而使微粒数增加，微粒进入血管后，引起局部栓塞性损伤和坏死，如肉芽肿、微血管阻塞、炎症反应等。 中草药注射液所含成分复杂，多为大分子有机物，多药合用也会发生药效学或药动学的改变而发生ADR。,中药注射剂不合理使用情况,A 药证不符 B 配伍

16、不合理 C 超剂量使用 D 选用溶媒不当 E 滴速过快 F 忽视特殊人群用药禁忌 G 改变输注方式,药证不符,中药注射剂也是中药，也应辨证。临床中，辨证失误、用药不当，甚至不经辨证、随意滥用，是导致中药注射剂ADR原因之一。 热证误用温热药物，易导致耗损阴津；寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。,如：发热多用清热解毒类注射液对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者, 可使患者卫阳闭束、表寒不解,反而出现寒战、发热、体温上升的情况。 心悸、眩晕等多用补益类注射液对无体虚症状的患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。,诊断为“风寒感冒”，处方药品为“注射用双黄连” 点评：注

17、射用双黄连虽可用于感冒治疗，但因其具有清热解毒、辛凉解表的功效，主要应用于风热感冒，如应用于风寒感冒可能会加重患者病情而出现畏寒、寒颤、高热及其它相关症状,配伍不合理,复方丹参注射液与右旋糖酐-40葡萄糖注射液配伍6 h内外观虽无明显变化,但临床上二者配伍所导致的不良反应发生率较高，特别以过敏反应性休克的危害最大。 丹参注射液与维生素K、凝血酶等合用,会降低止血药的疗效。丹参可抑制血小板及凝血功能,激活纤溶酶原-纤溶酶系统，促进纤维蛋白原溶解。,超剂量使用,近年来报道的41例黄芪注射液所致不良反应中有19例的临床一次使用量超出说明书规定的最高剂量，近占总病例数一半 中药注射剂浓度与微粒的关系：

18、用ZWF-4DII微粒分析仪测定了不同浓度的复方丹参注射液在5%葡萄糖溶液中的微粒数，结果表明微粒数随药物的浓度而变化。因此在使用中药注射液时应注意其在溶媒中的浓度，不应随意加大药物用量,选用溶媒不当,在临床使用中，中药注射液与某些溶媒稀释后常会引起溶液的 PH 值改变，或发生氧化、聚合等化学反应而形成不溶性微粒，因而变态反应的发生率很高，严重时易引起过敏性休克，甚至导致死亡。 参麦注射液、丹参注射液等中药注射剂pH值为46.5，与0.9%的氯化钠注射液配伍后可能会产生大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生机会，一般应用5%或10%的葡萄糖注射液稀释后静滴。,我院现用中药注射剂说明书溶媒要求,滴速过快,静脉滴速过快（80-120滴/min）是诱发注射剂不良反应的因素之一，以60滴/min以下为宜。 输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负荷，引起心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人,一般而言，输液速度儿童20-40滴/分，老年体弱、婴幼儿、颅脑、心肺疾患者输液均宜以缓慢的速度滴入。输注速度过快或药物浓度过高还可导致胃肠道刺激反应。 建议中药注射剂滴速要适当慢些，用药前10min内滴速宜控制在152