急性胸痛、腹痛鉴别诊断与急诊诊疗思维-尹磊

1、、急性胸痛、腹痛鉴别诊断和紧急诊疗事故、青岛大学附属医院尹磊、诊断女婿模型、水平事故鉴别诊断的思维模式纵向事故明确的诊断思维模式历史高中除外诊断的思维模式、横祸胸痛：心肌梗塞、肺栓塞、主动脉夹层、紧张性气胸、心绞痛、心包炎、肺癌(食管癌、食管裂孔、带状疱疹)胸痛胸闷的咯血：肺栓塞、肺癌等。(心肌梗死，主动脉夹层，心绞痛，气胸，心包炎)胸痛胸闷的咯血下肢静脉曲张：肺栓塞，纵向事故4。其他原因：自发性气胸、胸主动脉流、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5.心脏神经官能症，胸痛部位：1 .胸壁皮肤炎症：患皮肤红色、肿胀、发烧、疼痛等。2.带状疱疹：大部分小水泡群沿神经分布，没有越过中线，有明显的疼

2、痛。3.流行性肌肉痛：胸部和腹部肌肉严重疼痛，可以放射到肩膀、颈部。4.非化脓性肋软骨炎：侵犯第1，2肋软骨较多，肿胀，疼痛严重，但皮肤不发红。5.心绞痛和急性心肌梗塞：通常位于胸骨后或心力衰竭地区。食管疾病，疝，纵隔肿瘤：位于胸骨后。7.自发性气胸，急性胸膜炎，肺栓塞：肋部严重胸痛。胸痛的性质：1。来啊，来啊，来啊，来啊，来啊，来啊，来啊，来啊，来啊。2.心肌梗塞：持续进行性疼痛，含有硝酸甘油，不会缓解。3。心脏神经官能症：运动使胸部反而好转。4。胸膜炎，自发性气胸，心包炎：胸痛加重为咳嗽或深呼吸。5 .过度通气综合征：用纸袋呼吸可以缓解胸痛。6 .食管不稳定型心绞痛的典型症状是胸骨后的挤压

3、性胸闷，伴有窒息感、紧缩感或死感，对肩膀等、左上臂、下颚、喉咙、上腹部等部位发出疼痛，期间大部分时间伴随着冷汗或恐惧感。舌下含有硝酸甘油，可以迅速缓解。老人、女性、糖尿病患者只有心脏战、背部会感到郁闷和不舒服。发作时心电图显示下降到ST段以下，但有性心动过速。心肌生化标志物不超过阴性或正常值的2倍。急性心肌梗塞疼痛部位在心脏前、胸骨后也可以位于上腹部和背部，疼痛的性质因郁闷、压痛、刺痛、心绞痛、刀刺疼痛持续30min以上，可能持续数小时。David aser，Northern Exposure(美国电视电视剧)，可能会伴随血压下降，心律失常，心力衰竭，心源性休克等。心电图有动态进化过程，心肌生

4、化标志物是良性的。胸部疼痛-急性主动脉夹层，急性主动脉夹层，AAD (acute aortic dissection，AAD)的发病很急，心脏或胸骨后突然出现的剧烈烧伤或撕裂的疼痛包括头部、颈部、上肢、背部、腰部、腰部心电图没有动态演化，X线扩大主动脉的阴影，主动脉增强CT，可以明确诊断。，胸痛-急性肺动脉栓塞，突然出现胸痛、呼吸困难、蓝光，甚至休克症状，并伴有发烧、咳嗽、咯血。有胸膜摩擦音和习性。外伤，床，最近手术师很多。心电图为SQT图形，湿的右偏，可见肺型P波和右束支阻滞图形。x射线楔形阴影。动脉血气显示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。多行增强CT可以确诊。胸痛-急

5、性心包炎，牙齿病引起的胸痛比较严重，大部分位于心脏的前部，有持续的疼痛，体位改变，深呼吸或咳嗽时加重，以后倾斜时减轻或缓解。总是伴随着发烧。心包摩擦音是心包炎的重要表现。心电图在广泛的ST段弓等向下升高，心肌生化标志物正常，X线和心脏的超声能看到积液。胸痛-自发性气胸，患者突然感到胸痛，呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。紧张性气胸可能有循环衰竭或昏迷。体检者侧胸紧实的车库，支气管转移到健侧，呼吸音减弱或消失。x线可以看到侧光透射的程度提高，肺不可见，肺压缩。胸痛-肥大型心肌病主要是劳动性胸痛，伴有呼吸困难、心悸、晕厥、听诊心尖内侧或胸骨左边缘中-下喷射性收缩期杂音。心电图在、aVF和V4-6诱导中产

6、生深窄的Q波，并相应地直立T波。超声心动图可以确诊。胸痛-主动脉瓣狭窄或闭合不完全，可能出现典型心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或闭合的特征性杂音，心电图显示ST-T继发性改变，伴左室肥大。可能有心房颤动或室性心律失常。超声心动图是确定主动脉瓣病变的重要方法。胸痛-胆石症和急性胆囊炎，疼痛经常向上腹部和右胸部以下、肩膀、背部放射，可能伴有韩战、高烧、恶心、呕吐，b超和CT检查有助于诊断。可能出现心绞痛发作等所谓的“胆心综合征”牙齿，心电图可能出现ST-T变化，长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常。胸痛-胆石症和急性胆囊炎，疼痛经常向上腹部和右胸部以下、肩膀、背部放射，可能伴有韩战、

7、高烧、恶心、呕吐，b超和CT检查有助于诊断。可能出现心绞痛发作等所谓的“胆心综合征”牙齿，心电图可能出现ST-T变化，长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常。胸痛-带状疱疹，本病会引起严重的胸痛，病侧皮肤包括多茄子分散，融化的丘疹，小皮疹，肋间神经分布，不超过中线或对面皮肤的一小部分。心电图正常。胸痛-带状疱疹，本病会引起严重的胸痛，病侧皮肤包括多茄子分散，融化的丘疹，小皮疹，肋间神经分布，不超过中线或对面皮肤的一小部分。心电图正常。胸痛-食管裂孔、食道癌、胸痛常位于胸骨后，大部分吞咽时会发作或加重，并伴有吞咽困难。中晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐和内镜检

8、查可确定诊断。胸痛-反流性食道炎或食管痉挛、反流性食道炎常见于胸骨后或剑突下痛，难以逆产、烧伤感、吞咽。躺下的位置加重，站直的时候减少。在食管镜检查中，可以看到食管粘膜充血、水肿、侵蚀、溃疡、出血，有时还可以看到死角阴影、食管滴漏检查阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴有吞咽困难。硝酸甘油可以缓解，类似心绞痛，但心电图没有缺血，可以确诊。胸痛-肺癌，肺转移癌和纵隔肿瘤，胸痛非特异性，咳嗽，咯血和发烧，肿瘤压迫食管会引起吞咽困难，压迫咽喉复诊时声音锁定，X线和CT可以看到浸润阴影，罂粟病灶，空洞。转移的迹象是肺门和纵隔淋巴结肿大。痰细胞学对肺癌有重要意义。，腹痛，病变器官包括疼痛部位以上，胰左上腹，肩胛间

9、肝，胆囊右肩消化性溃疡穿孔肩顶上输尿管结石会阴，大腿内侧阑尾炎上腹部或脐子宫和直肠疾病腰急性心肌梗塞左臂，颈部或下颚，腹痛原因及林爽特征，1，急性炎症(1)大部分是钝器或心绞痛，内脏性疼痛。2、疼痛持续到炎症缓解。3、有疼痛和压痛的病变部位。4.首先是疼痛后全身中毒症状(如发烧)，其次是急性穿孔(1)原因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔、胆道穿孔。(b)林爽特征1，腹痛病历(如溃疡病)牙齿先发生后，突然发生严重刀割伤的疼痛。2、为了持续的疼痛，范围迅速扩大。3、穿孔后出现全身中毒症状。4、像木板一样坚硬的腹壁，肠音消失或变弱。腹痛原因及林爽特征，3，急性器官阻断或扭转(1)原因：急性胃肠扭转，胃肠

10、闭合，胆道蛔虫和结石闭合，视网膜扭转，卵巢囊肿扭转，胆囊，输尿管结石，尿道闭合等。(b)林爽特征：发作性酸痛后持续酸痛，发作性症状加重。先腹痛后有全身中毒症状，如发烧等。腹痛伴有长音亢进或基痛水声。腹痛原因及林爽特征，腹痛原因及林爽特征，4，急性内脏破裂(1)原因：肝脾破裂，异位妊娠破裂，卵巢破裂等。(b)林爽特征：1、器官突然创伤或病变破裂。2、急腹症疼痛持续。3、伴随出血症状，甚至休克。4.腹部压痛和肌肉紧张比穿孔性病变者更轻，跳痛明显，可能有移动性浊音。腹痛的原因和临床特征，5，急性循环障碍(1)原因：肠系膜动脉急性梗塞，肠系膜动脉血经形成，脾栓塞，静脉栓塞，腹主动脉流等。(b)具有林爽

11、特征1、心脏病、高血压、动脉硬化史。2、突然剧烈的腹痛，大部分是肚脐周持续疼痛。3、伴有大出血后有毒性休克症状。4、可能出现腹膜刺激症。腹痛的原因和临床特征，6，腹腔器官其他疾病(1)原因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎、妇产科痛经等。(b)林爽特征：1，腹痛是多种症状之一。疼痛的程度大部分不如外科腹痛严重。3、腹部压痛和肌肉紧张较轻，不再有反动痛。腹痛的原因和临床特征，7，腹腔外器官及全身疾病(1)胸部疾病：心绞痛、肺炎、绝经、急性心肌梗塞、食管裂孔、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。(b)结缔组织病：系统性红斑狼疮(SLE)、结节性多动脉炎、进行性系统硬化、风湿关节炎、风湿热。(c)腹部过敏紫癜。

12、(4)中毒和代谢性疾病：铅中毒，急性血纤维蛋白病，糖尿病酮症酸中毒，低血糖状态，尿毒症，血资质病，原发性高血脂肪症，低血糖症，低血钙，低血钠症。(5)急性溶血(6)腹型癫痫(7)腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。(八)选择性地进行神经官能症、诊疗事故、快速细致的病历咨询、体格检查、必要的实验室检查和辅助检查。分析综合材料，识别病变部位、性质、病因，作为治疗的依据。一，病史和腹痛的特征，(1)过去史胃十二指肠穿孔，经常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻与腹部手术史胆囊炎胆石症相似，发作史内脏破裂和外伤(有时需要仔细询问)较多。宫外孕破裂有静电铅中毒腹部痉挛，有器官铅中毒史。腹部慢性疾病会引起急性发作

13、。，(b)发病方式和诱发因素紧急，指示休克者腹腔内出血、急性肠扭转、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转。腹痛前有捕食或脂肪餐的人，通常有胆囊炎和胰腺炎，后者发作前总是暴饮暴食。卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟腹股沟或股骨监禁、脓肿破裂引起的急性腹痛可在运动后发生。辽东震动后发生腹痛，大部分是肾或胆道结石所致。肠系膜动脉栓塞，血栓形成患者有很多心房颤动，高血压，动脉硬化史。暴力作用是肝脾破裂的原因，暴食是急性胃扩张的原因。急性肠套叠往往与突然改变食物有关。(3)年龄、性别要特别注意幼年患者肠先天性异常(夹腹股沟、胎粪性腹膜炎)、肠道寄生虫感染、肠套叠等可能性。蛔虫性肠梗阻、胆道蛔

14、虫症、急性肠系膜淋巴结炎、腹型流热、腹型过敏紫癜、腹型癫痫、Meckel憩室炎、急性出血坏死性肠炎等，儿童、男孩多见。急性阑尾炎，急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔等多见于青壮年。中老年应多考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、血管疾病的并发症。缺血性肠炎多见于60岁以上老人。要对女性患者月经和盆腔脏器的病史进行深入探讨。消化性溃疡穿孔和心肌梗塞大部分出现在男性身上。(4)腹痛部位最先出现的腹痛部位是消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等病变的部位。腹痛起始部位和病变部位不符。例如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。视网膜、会长下等器官受第10胸椎神经节支配，牙齿器官发炎时疼痛最初位于中腹部或脐周，此后才局限于炎症器官

15、所在的部位。罕见的肝下盲肠、左下腹盲肠、全部内脏转移癌等会引起异位内脏性腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。(上、左上、右上、肚脐、右下、左下、中央下、扩散或部位不确定等)。急性阑尾炎初期有中上腹痛，但压痛仍明显是右下腹部。部分急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有参考价值。胆囊疼痛位于右上腹胆囊地区，向右肩等部位散开。胰腺炎时腹痛上升到上腹部，对腰部等部位有带状辐射。肾脏痉挛位于肾脏区域，沿输尿管向会阴或大腿内侧放射。小肠痉挛往往位于脐周。大肠痉挛经常位于下腹部。阑尾心绞痛位于阑尾压痛点(脉氏点)内侧上脐旁。要注意腹腔器官病变引起的反射性急性腹痛，如大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急

16、性心包炎等。(5)根据疼痛的性质和程度1，腹痛发作期间：发作性腹痛：腹痛短发作，两次发作时间之间有间歇的持续时间，导致脏器阻塞后平滑肌痉挛收缩。空腔器官对张力更敏感，过度膨胀或强烈收缩时，壁内神经末梢被挤压，局部血管缺血，引起剧烈疼痛。痉挛后平滑肌疲劳性慢，管壁松弛，疼痛消失，这样反复发作。持续腹痛：腹痛逐渐发生或突然发生，有持续性，一般不容易缓解自行。腹腔器官炎症或出血刺激腹膜的情况很多。实际污垢的包膜张力(大部分是急性炎症)或空腔脏器可能是高度膨胀的结果。结肠和小肠急性炎症也经常发生，但经常伴有腹泻。持续疼痛发作加重：多发炎症和梗塞同时存在。炎症先发生，持续痉挛先出现，然后发作加重。如果先发生闭合，首先出现阵发性疼痛，然后出现炎症性持续疼痛。2，根据疼痛的主观感觉，用刀割伤的疼痛：突然严重的用刀割伤的形状，持续的腹痛，经常需要静静地躺着以减少疼痛，在消化道穿孔中可以看到。钻塔形状的疼痛：腹痛极了，像钉钻一样穿过顶部，呈阵发性状态。(威廉莎士比亚，腹痛，腹痛，腹痛，腹痛，腹痛，腹痛)胆道、胰管或盲肠蚜虫肠梗阻的特点。病人辗转不安，呻吟，大汗淋漓，持续了几个小时，逐渐缓解。心绞痛：像剧烈的腹痛绞在一起一样，通常是由空腔器官梗塞、平滑肌痉挛引起的。见于肠梗阻、胆石症、输尿管结石等。烧伤的疼痛：疼痛是烧伤，是胃酸刺激粘膜引起的。在山相关疾病中很常见。搏