围手术期输液

1、围术期输液,输液的基础知识,人体水分的分布比例,体液总量和分布(成人),体液总量和分布,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,ecf分类,间隙概念,体液的组成,不同部位体液的电解质浓度(mmol/l),机体对水、电解质的调节,肾脏,血浆渗透压,渗透压感受器兴奋,adh释放,抗利尿作用,anp ,低血压、低血容量,压力感受器兴奋,ag ,口渴,饮水,anp ,细胞外液渗透压降低 循环血容量恢复正常,醛固酮 保钠利尿,抑制作用,抑制作用,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(raa

2、s),ag原,ag,ag,ag,肾上腺髓质释放肾上腺素,轻微缩血管,较强缩血管,刺激中枢产生渴感、adh 、交感兴奋,远曲小管和集合管对水重吸收增加,尿量减少,肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮,调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠、钾转动。刺激近球小管保钠排钾,作用与ag 类似，但不占主导作用,肾素,ag转换酶,氨基肽酶,麻醉手术对内分泌系统的影响,麻醉药物 麻醉方法 病人精神状态 手术刺激 低温 缺氧及二氧化碳蓄积 循环容量不足,液体动力学,液体静态动力学,capillary,interstitial space,arteriole,venule,p1,35,25,15,drainage by

3、the lymphatic system,p1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,p2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,starling机制,体液在血管内外的移动,体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果 晶体渗透压(278.39mosm/kg) 胶体渗透压(1.61mosm/kg， 25mmhg),starling定律,q = ka ( pc-pi ) + (ji - jc q为液体滤过系数 k为毛细血管膜面积

4、pc为毛细血管静水压 pi为间质静水压 白蛋白反射系数 ji为间质胶体膨胀压 jc毛细血管胶体膨胀压,血浆容量扩充计算公式,pve = 输液量 ( pv / vd ) pve为血浆扩充量 pv为血浆容量 vd为液体分布容积,静态补液计算实例,70kg病人要扩充500ml血浆，需输5%gs、0.9%ns 或平衡液多少？ 5%gs vd为全身液体容量 vd=60%70=42l 则输液量=50042/3.5=6000 0.9%ns或平衡液 vd为细胞外液 vd=20%70=14l 则输液量=50014/3.5=2000,动态分析液体动力学,通过物质平衡规律分析容量变化 测定输液前后hb、红细胞容量来

5、分析液体的容量扩张、转移和分布等。 测定开始血容量(bv0)，以后各时点血容量 bvn= bv0b - hb0 / b - hbn 血管外净转移量(evv)=pv0+iv-(pvn+uv) iv输液量，uv为尿量 容量扩张效力(vee) = ( bvn - bv0 ) / iv 血管扩张或收缩指标 = iv ( bvn bv0 ) - uv,液体动力学模型,1997年由lars stahle建立类似于药代动力学的一、二室模型 2002年drobin 建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法 与传统的药代动力学模型不完全一致。药物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容

6、量是固定的,一室液体动力学模型,v: 液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量 v: 可膨胀液体间隙的靶容量 ki: 液体输入速率 kb: 液体的基本消除速率 kr: v偏离v的系数,v,ki,v,kb,ki,二室液体动力学模型,kb,ki,v1,v1,v2,v2,kt,二室液体动力学模型,v1: 液体输入时，进入中央液体间隙容量 v2: 外周室可膨胀液体间隙的容量 v1和v2为中央和外周室液体间隙靶容量 ki: 液体输入速率 kb: 中央室液体的基本消除速率 kr: 偏离v的系数 kt: 两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数,三室液体动力学模型,一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体 高渗或低

7、渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合三室模型,麻醉对液体动力学的影响,connolly等研究显示： 清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除 在全身麻醉下，输入的等渗液体基本呈二 室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量减少使液体消除有限,麻醉对液体动力学的影响,robert等研究显示： 椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉相似 蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型 输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多,麻醉对液体动力学的影响,麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大 ，诱导

8、后kr降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转运、分布减少，有助于维持循环功能稳定,失血对液体动力学的影响,失血使有效血容量低于靶容量，使输入的等张液体存留在血管内增加 drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长,手术、创伤对液体动力学的影响,手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学 使一室模型转变为二室模型 液体消除减少，易向外周室转运、分布,其他因素对液体动力学的影响,输液速度 药物 炎症 其他,围术期常用液体,常用晶体液,常用胶体液,围术期输液,围术期输液经历变化,50年代，moore主张严格

9、限制输液量 60年代，shires增加术中输液量 70年代，输晶体液和胶体液的矛盾 90年代，血液保护、血液稀释 新世纪，液体代谢动力学指导输液,术中输液目的,维持血液动力学稳定 保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧耗 保持内环境稳定,术中输液 需解决问题,量,质,术中输液量,输液总量包括 补偿性扩容 生理需要 累计缺失 继续缺失 第三间隙缺失,补偿性扩容,麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足 麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充 麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险,生理需要量,4 2 1法则： 第一个10kg需4ml/kg 第二个10

10、kg需2ml/kg 剩余kg体重需1ml/kg 生理需要量按时补充,每小时需要量,生理需要量,实例：70kg体重病人每小时生理需要量为 410+210+150=110ml/h 另每天需能量110kcal24h=2640kcal/d na+1.5mmol/kg，k+11.5mmol/l,累积缺失量,累积缺失量= 生理需要量禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量 根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量 累积缺失量主要在手术前纠正 择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充,继续丢失量,术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ecf。失血量与晶体液比为134、与胶体比11。符合输血指征应输血

11、胸水、腹水电解质与ecf相似，蛋白质是血浆的30100%。用晶胶液以21补充 术中尿液以晶体液补充 术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充 cop1517mmhg，需补充胶体,输血指征,美国nih推荐hb60g/l hebert推荐icu病人输血指征 低危病人宜保持hb 70-90g/l 高危病人宜保持hb 100-120g/l,输血指征,卫生部输血指南（2000年） hb100g/l 不必考虑输血 hb 70g/l 应考虑输入浓缩红细胞 hb 70-100g/l 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变 急性出血量大于30%血容量可输入全血,第三间隙缺失量,主要由于组织水肿或跨细胞液体转

12、移形成 第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量 第三间隙缺失量与手术部位和方式有关 较小手术：23ml/kg/h 中等手术：46ml/kg/h 有较大暴露创面手术：710ml/kg/h,术中输液方案制定,术前病人评估，计算已缺失量,计算每小时生理需要量,计算禁食所致缺失,麻醉引起的相对血容量不足,术中出血及体液丢失,第三间隙丢失,举例,70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前hb13g/l，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案,术前无额外缺失量 每小时需要量：4-2-1法则410+210+150=110ml/h 禁食缺失量

13、：11010=1100ml 上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的23小时内输完,补偿性输液：一般57ml/kg，此例以7ml/kg计算=770=490ml 麻醉诱导前1520min开始的第一个小时输入 cve490ml、累积缺失11002=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完 每小时补充生理需要110ml,5. 术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以341、胶体液以11补充 6. 第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需46ml/kg/h，以6ml计为每小时670=420ml，第4小时

14、关腹第三间隙丢失减少，按200ml计,此例病人共需补液量 补偿性扩容=490ml 生理需要=4110=440ml 累计缺失=11010=1100ml 继续缺失=3504=1400 ml或胶体500ml 第三间隙缺失=4203+200=1460ml 补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环,术中输液实际可分二步,第一步：扩容 首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的cve 第二步：维持 继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量,术中输什么？,术中输血的指征无可争议 特殊液体用于特殊目的：如5%nahco3-、高渗盐水等 争论的关键是输晶体液还是胶体液 晶胶比为21、11或其他，应无定论，需视具体情况而定,影响液体选择的因素,晶