儿童哮喘诊断治疗.ppt

1、Slide 1,儿童哮喘的诊断和治疗,PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告 河北省儿童医院 安淑华,PRACTALL=Practicing Allergology. The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, under the auspices of Charit University of Berlin.,Slide 2,理论,哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病 基于儿童哮喘方面的证据有限 自然病史各异 触发因素不一 年龄特异的病理生理学/表现型

2、近来没有针对儿童哮喘的国际指南,PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告是第一份由44个国家的儿科专家为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南,PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告,The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, under the auspices of Charit University of Berlin.,2岁儿童的哮喘表型,The PRACTALL program was supported by an unrestrict

3、ed educational grant from Merck, under the auspices of Charit University of Berlin.,PRACTALL 共识报告哮喘表型,患儿在发作间期是否完全缓解,是,是,否,感冒是否是最常见的加重因素？,否,运动是否是最常见的加重因素？,否,患儿是否有临床相关的过敏性致敏？,病毒诱发的哮喘*,运动诱发的哮喘*,过敏原诱发的哮喘,持续性 哮喘*#,是,是,是,否,每种表型均应评价严重程度； 表型之间常常有重叠,*儿童很可能也存在过敏； #不同的病原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原,一、病毒感染与哮喘,PRACTALL共识

4、报告系列,Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,PRACTALL 共识报告儿童哮喘的定义,儿童哮喘指反复发作的气道阻塞，以及由触发因素引起的间歇性气道反应增高症状，触发因素包括运动、接触过敏原和病毒感染。,Jae-Won et al; Allergology international; 2006;55:369-372,病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系,健康婴儿,喘息性疾病,缓解,哮喘儿童,哮喘加重,鼻病毒,过敏,童年早期感染： 麻疹、结核(-)、RSV(+),儿童,(Johnston et al. BMJ 1

5、995),成人,(Corne et al. Lancet 2002),检测到的病毒中2/3为鼻病毒,(Reviewed in Contoli, Johnston, Papi et al Clin Exp Allergy 2005 ),PRACTALL 共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学,其他文献显示，临床和流行病学观察资料显示，多达85%的儿童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重与病毒感染有关,PRACTALL 共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学,与哮喘加重有关的呼吸道病毒类型取决于儿童年龄 大部分研究表明，学龄前儿童中 RSV最多见 副流感病毒和鼻病毒较少见 在年长儿童和

6、成人中 鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例50% 近期报告强调了儿童哮喘存在异质性,Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247,不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率,RSV,流感病毒 A或B,鼻病毒,其他病毒,96%,88%,70%,68%,50%,病毒检测阳性的患者比例%,普通感冒 最常见的呼吸道病毒感染由RV、冠状病毒、RSV、其他病毒引起 由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染 流感病毒ABC PIV 腺病毒 麻疹病毒 水痘带状疱疹病毒 宿主年龄不同，报告的病毒流行病学和病毒诱发的哮喘加重谱有所不同,PRACTALL 共识报

7、告与儿童病毒诱发哮喘有关的病毒,Rakes GP et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:785.,于急诊就诊的喘息儿童,比较喘息和非喘息（对照）儿童 年龄、过敏情况、嗜酸性粒细胞标记物 在2岁的喘息儿童中 呼吸道病毒的检出率为82% (18/22) RSV最多见，占68% (15/22) 在2岁的喘息儿童中 呼吸道病毒的检出率为83% (40/48) RV最多见，占71% (34/48) RV PCR+、鼻嗜酸性粒细胞或鼻ECP升高的患者比例为48% (23/48),Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2

8、004:114(2):239-247,喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰，不同年龄儿童有所不同,RSV,鼻病毒,其他病毒,流感病毒A或B,100%,94%,78%,60%,60%,64%,病毒检测阳性的患者比例%,Jackson DJ. et al; Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 1; 178(7):667-72,3岁前发生喘息合并鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)或同时感染二者的儿童，在6岁时发生哮喘的危险：,OR=1.0,OR=2.6,OR=9.8,OR=10.0,*,*,*,*P0.05 vs.无 +P0.05 vs. 仅RSV,喘息病,6

9、岁时的哮喘发生率%,3岁前,PRACTALL 共识报告病毒感染对呼吸道的影响,Nicola M et al; Pediatric respiratory Reviews; 2003:184-192,PRACTALL 共识报告病理生理学,免疫异常 T细胞免疫：T细胞在哮喘的病理生理中起了主要而复杂的作用 气道高反应性 虽然正常婴儿和幼儿的气道反应性高于年长儿童和成人，但气道高反应性和支气管炎症反应仍被认为是儿童哮喘的标志 气道高反应性引起支气管炎症反应（反之亦然）与气道重塑相关，并与哮喘的严重程度相关 支气管炎症反应 支气管炎症反应涉及上皮水平的改变、炎症细胞的募集以及多种介质的分泌 在儿童哮喘

10、中，嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和T细胞于上皮内浸润并导致炎症反应。中性粒细胞性炎症反应与两种病毒诱发因素和疾病的加重均相关。嗜酸性粒细胞性炎症反应与哮喘和过敏反应有关，还与症状持续有关。活组织检查、支气管肺泡灌洗液研究和炎症反应的间接评价例如eNO，均表明：有呼吸道症状和哮喘的幼童存在支气管炎症反应,PRACTALL 共识报告病毒诱发哮喘的特殊病理生理学,病毒感染和其他因子的相互作用： 病毒感染、过敏和过敏原 RV感染在健康个体和哮喘患者中均很常见 在哮喘患者中，感染引起的下呼吸道症状更加严重，病程也更长 IgE水平升高的儿童哮喘加重的程度重于那些IgE水平低的儿童 RSV感染儿童存在过敏的证据

11、，那么其喘息的比率将更高,PRACTALL 共识报告内容-哮喘及病毒诱发哮喘的诊断及治疗,哮喘的诊断 病毒诱发哮喘的特殊诊断 不同表型的治疗方法 儿童哮喘的药物治疗 儿童哮喘控制的标准 孟鲁司特防治病毒感染后喘息的疗效,PRACTALL 共识报告不同表型的治疗,2岁的儿童,*如果患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效；*核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估 *核查依从性、考虑专家会诊；,ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松； LTRA:白三烯受体拮抗剂；LABA:长效2激动剂,PRACTALL 共识报告儿童哮喘的药物治疗,缓解症状药物：缓解症状药物可按需用于快速缓解急性症状 控制病

12、情药物：吸入性皮质激素 持续性哮喘的一线治疗药物 当哮喘未得到充分控制时，应当被作为起始维持治疗药物 过敏和肺功能不佳均预测满意的治疗反应 如果低剂量未能充分控制病情，确定其原因 如果有适应征，应考虑上调ICS剂量或加用LTRA或LABA 对于年长儿童，中断治疗后疗效迅速消失 对于学龄前儿童，新证据不支持中断治疗后仍有缓解病情的作用,PRACTALL 共识报告儿童哮喘的药物治疗,控制病情药物: 白三烯受体拮抗剂（LTRA） 持续性哮喘的可选一线治疗药物 在过敏性哮喘儿童中，证据支持LTRA作为轻度哮喘的起始控制药物 低龄（10岁）和尿白三烯水平高均预测满意的治疗反应 不能或不愿使用ICS的患者

13、的治疗药物 还可作为ICS的添加治疗：不同的、互补的作用机制 建议LTRA用于治疗25岁儿童病毒诱发哮喘以及降低发作频率 年龄低至6个月的儿童亦可获益 如果患者同时伴有鼻炎，则尤其有效,PRACTALL 共识报告儿童哮喘的药物治疗,控制病情药物: 长效激动剂（LABA） 部分控制/未控制哮喘的ICS添加治疗 在儿童中的疗效未得到证实 在有适应证的情况下，仅限于作为ICS的添加治疗 LABA/ICS联合治疗可能获准用于4岁或5岁以上儿童；但是LABA或含LABA的联合治疗方案在4岁或5岁以下儿童人群中尚未得到充分研究,PRACTALL 共识报告儿童哮喘控制的标准,日间症状2次/周 (1次/日)

14、未发生哮喘引起的活动受限 夜间症状为01次/月（如12岁则为02次/月） 缓解症状/急救药物的使用频率2次/周 肺功能正常(如可测量) 过去1年中发作01次,摘自 Bacharier et al,哮喘控制不佳的相关因素：暴露于吸烟环境、父母对哮喘的社会心理认知不足,如满足下列条件，可认为哮喘得到良好的控制：,PRACTALL 共识报告孟鲁司特防治病毒感染后喘息,PREVIA研究 对象：549例患轻度间歇性哮喘的学龄前儿童(25岁) 治疗：孟鲁司特或安慰剂治疗1年 哮喘发作发生率,Bisgaard et al. AJRCCM 2005;171:315,PRACTALL 共识报告孟鲁司特防治病毒感

15、染后喘息,时间分布,Bisgaard et al. AJRCCM 2005;171:315,PRACTALL = PRACTicing ALLergology,PRACTALL共识报告系列,二、运动诱发儿童哮喘的管理,PRACTALL 共识报告内容,运动诱发儿童哮喘的定义和流行病学 运动诱发儿童哮喘的决定因素和危险因素 儿童喘息模式 121(2);383-9.,1.Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, et al. effect of different antiasthmatic treatments on exercise induced Bronchoco

16、nstriction in children with asthma.J Allergy Clin Immunol. 2008;121(2);383-9,单用顺尔宁(孟鲁司特钠) 与ICS和ICS+LABA相比，更有效降低FEV1,ICS=吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids) LABA=长效2受体激动剂(long-acting 2 agonists),顺尔宁(孟鲁司特钠)与ICS和ICS+LABA相比，更好地改善FEV1, 具有统计学差异,波兰一项为期8周的随机、双盲、安慰剂对照研究（N=100）显示：,P=0.003, 顺尔宁（孟鲁司特钠）vs.布地奈德 P0.

17、001, 顺尔宁（孟鲁司特钠）vs.布地奈德+福莫特罗 P=0.002, 顺尔宁（孟鲁司特钠）+布地奈德vs.布地奈德 P0.001,顺尔宁（孟鲁司特钠）+布地奈德vs.布地奈德+福莫特罗,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入100例618岁临床诊断为支气管哮喘至少6个月且对屋尘螨过敏（皮肤点刺试验阳性）的618岁哮喘患儿。患儿随机接受顺尔宁 (孟鲁司特钠) 5mg或10mg每日1次、布地奈德100g每日2次、布地奈德100g每日2次加福莫特罗4.5g每日2次、布地奈德100g每日2次加顺尔宁(孟鲁司特钠)5mg或10mg每日1次，或安慰剂治疗。在研究开始前和研究后4周进行标准平板运动激发试

18、验。,PRACTALL = PRACTicing ALLergology,PRACTALL共识报告系列,三、过敏原诱发儿童哮喘的治疗,摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,PRACTALL 共识报告过敏原诱发哮喘的定义,过敏原诱发的哮喘指： 哮喘发作由暴露于过敏原所引起,我国哮喘患儿的常见过敏原,盛文彬 等 浙江医学2007年 29;1301-2,PRACTALL 共识报告哮喘表型：过敏原诱发哮喘,学龄儿童较学龄前儿童更常见 症状的季节性在学龄儿童中非常明显 如果怀疑暴露与症状的发生存在联系，则有可能存在过敏原诱发的哮喘 需要针刺试验

19、或体外特异性IgE抗体检测来确诊 未能确定过敏性诱发因素时 特异性过敏性诱发因素可能未被检测到 可谨慎地将表型确定为非过敏原诱发哮喘 发生过敏及过敏性哮喘的危险在青春期持续存在 810岁儿童存在过敏可以预测青春期的喘息发作,PRACTALL 共识报告哮喘表型,年龄和哮喘表型 婴儿(02岁) 学龄前儿童 (35岁) 病毒诱发哮喘 过敏原诱发哮喘 运动诱发哮喘 学龄儿童 (612岁) 过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘 青少年 (12岁) 过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘,病理生理学,P M OByrne, et al. Asthma 245-55,PRACTALL 共识报告过敏

20、原诱发儿童哮喘的特殊病理生理学,肥大细胞,炎症介质 抗原 FCRI受体 Toll样受体(TLR) 免疫球蛋白E（IgE）,立即释放 EPR* 颗粒成分 -组胺 -TNF-a -蛋白酶 肝素,喘息 支气管缩窄,数分钟后 脂质介质 -前列腺素 -白三烯,打喷嚏 鼻塞 -鼻痒、流涕 -流眼泪,数小时后，LPR* 细胞因子产生 尤其是IL-4,IL-13,产生粘液 嗜酸细胞招募,* EPR-早期反应。LPR-晚期反应,PRACTALL 共识报告过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试,过敏原体内测试 皮肤点刺试验 简单、便宜、快速得到结果 应当采用标准方法和对照以及标准化过敏原提取物 检测的过敏原项目

21、取决于儿童年龄和病史，并依据当地的环境特异性过敏原而异 在婴儿和儿童早期，皮肤试验的风团大小取决于年龄 皮肤点刺试验结果取决于诸多变量 因此，应当由有经验的医生来进行结果的评价以及临床意义的评估 虽然对室内过敏原的阳性结果与哮喘强相关，但是阴性结果也不能排除哮喘 试验结果阴性但持续有症状的儿童应当隔年重复一次皮肤点刺试验 儿童的皮肤点刺试验没有年龄下限,PRACTALL 共识报告过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试,体外过敏原测试 体外过敏原特异性IgE检测并未能较皮肤点刺试验提供更精确的结果，但是可以用于无法进行皮肤点刺试验时 应当采用经过证实的实验室方法，例如ImmunoCAP (Ph

22、adia AB, Uppsala, Sweden) 应当对患者的临床病史加以考虑 IgE检测可以对若干种常见过敏原的IgE同时进行检测 可以作为筛查方法 有助于确定哮喘表型,PRACTALL 共识报告过敏原诱发儿童哮喘的治疗,非药物治疗避免过敏原在致敏个体中避免过敏原的步骤,PRACTALL 共识报告过敏原诱发儿童哮喘的治疗,非药物治疗避免过敏原食物 对于有食物过敏的婴儿或儿童，食物也可以触发过敏反应 在某些病例中，上、下气道梗阻可以表现为严重的哮喘 食物过敏导致的死亡通常缘于上和/或下气道梗阻以及呼吸衰竭，而不是低血压,建议完全避免接触可诱发过敏反应的食物,变应原哮喘的常见诱因,变应原诱发哮

23、喘是最常见的儿童哮喘类型之一1 变应原暴露（如尘螨和屋尘等）引起致敏并诱发症状，可导致持续的支气管炎症， 加重哮喘患儿对其他诱因的反应。2,3 早期的致敏作用，再暴露于变应原时引起症状和慢性哮喘4 由于反复的变应原暴露以及过敏反应可以引起受累组织损坏，因此即使脱离变应原后，过敏反应仍可能持续存在2 白三烯是变应原诱发哮喘的促炎症介质5,1. Kiley J et al. Curr Opin Pulm Med. 2007;13:1923. 2. Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534 3. 盛文彬 等 浙江医学2007年 29;1301-2 4.

24、 Illi S et al. Lancet. 2006;368:763770. 5. Bousquet J et al. Allergy.2008;63(suppl 86):8160.,1.W. Phipatanakul et al. The efficacy of montelukast in the treatment of cat allergen-induced asthma in children. J Allergy Clin Immunol.2002;109:794-9.,顺尔宁(孟鲁司特钠)显著延长哮喘患儿变应原激发时间，减少FEV1下降,FEV1=一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second),一项双盲、安慰剂对照、