医学消化性溃疡 专题知识宣教课件

1、消化性溃疡 专题知识宣教,1,PPT学习交流,学时安排及重点内容,重点内容 PU发病机理：胃酸、Hp PU临床表现：症状、内镜 PU药物治疗: PPI、原则 学时: 3h,2,PPT学习交流,胃溃疡大体标本,3,PPT学习交流,基 本 概 念,胃溃疡（Gastric ulcer） 胃角、胃窦、胃体、贲门、幽门管 十二指肠溃疡 （Duodenal ulcer） 球部、球后,“胃溃疡”,4,PPT学习交流,PU 的 分 类,DU,GU,CU,部位,病因,5,PPT学习交流,容易混淆的概念,糜烂溃疡 （黏膜基层） 复合性溃疡（Complex ulcer） 多发性溃疡（Multiple ulcer）

2、对吻溃疡 （Kiss ulcer）,6,PPT学习交流,发 病 率,1012 Age: 2050 M F（6:1） DU GU（3:1） Season,7,PPT学习交流,PU 发 生 机 理,防御因子攻击因子失衡 幽门螺杆菌感染 胃肠运动功能障碍 易感因素,8,PPT学习交流,正常胃粘膜防御因子,胃粘液HCO3-屏障 胃粘液、粘液内pH梯度 细胞屏障：细胞膜及紧密连接 胃粘膜屏障 细胞再生 胃粘膜血流量（GMBF） 胃肠道激素 Gastrin，CCK，Somatostatin，VIP，NO,9,PPT学习交流,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,上皮细胞,胃粘膜屏障,10,PPT学习交流,攻 击 因

3、子,NSAIDs,胆汁反流,幽门螺杆菌,11,PPT学习交流,胃黏膜细胞组成,上皮细胞 壁细胞（parietal cell） 主细胞（chief cell） G细胞 ECL细胞,黏液 H+ Prepepsin Gastrin 组织胺,12,PPT学习交流,主细胞,壁细胞,13,PPT学习交流,14,PPT学习交流,胃酸分泌增多的原因,壁细胞总数增多： parietal cell mass（PCM） 壁细胞敏感性增强 反馈机制缺陷 迷走神经张力增高,15,PPT学习交流,有效的镇痛及抗炎药物 世界范围内广泛应用 每年超过10亿张处方 非处方用药（OTC） 每年消耗20亿美元以上 肌肉骨骼疾病 冠

4、心病,Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs,Fosslien E. Ann Clin Lab Sci 1998,16,PPT学习交流,NSAIDs 损伤机理,局部刺激（H+） 抑制COX-1活性 细胞保护性PGs 5脂肪酶途径 O自由基 ,17,PPT学习交流,NSAID-associated ulcer formation,18,PPT学习交流,十二指肠液反流,胃窦十二指肠协调性下降 排空延缓 Gastrin H+ 溃 疡,19,PPT学习交流,Helicobacter pylori , Hp,20,PPT学习交流,幽门螺杆菌感染,1983. Warren

5、, Marshall 首次培养成功 Campylobacter pylori, CP 1990. Helicobacter pylori, Hp (Sydney) Hp PU? 1994. Hp peptic ulcer, chronic gastitis, gastric cancer, MALT lymphoma (Los Angeles) 1998. Hp+, PU, CG Hp根除治疗,21,PPT学习交流,幽门螺杆菌示意图,22,PPT学习交流,23,PPT学习交流,24,PPT学习交流,25,PPT学习交流,Hp的地理分布,26,PPT学习交流,Hp与 PU、胃炎及胃癌密切相关,2

6、7,PPT学习交流,Hp的致病因子,鞭毛 黏附素 尿素酶（Urease） VacA （致空泡变性细胞毒素） CagA （细胞毒素相关蛋白） 脂多糖,28,PPT学习交流,NH2 O=C + H2O 2NH3 + CO2 NH2 + H+ NH4+,尿素酶（Urease）,Urease,29,PPT学习交流,Hp的主要致病因子,CagA,VacA,CagPAI,30,PPT学习交流,VacA的空泡毒性,31,PPT学习交流,Hp致溃疡机理,32,PPT学习交流,Studies on CagA diarrhea; nausea; vomiting; fatigue; weakness; weigh

7、t loss; and bleeding. Diagnosis: serum gastrin . BAO15mmol/h, MAO60 mmol/h, BAO/MAO0.6 Treatment: PPI, refractory, surgery,78,PPT学习交流,Stomal ulcer,Occurred in the post-operation stomach M:F=7.9:1 Pain Bleeding, perforation,79,PPT学习交流,并 发 症,大出血（bleeding） 幽门梗阻（pyloric obstruction） 穿孔（perforation） 癌变（c

8、arcinomatous change）,80,PPT学习交流,PU 转 归,梗 阻,愈 合,癌 变,出 血,穿 孔,81,PPT学习交流,PU 的治疗,治疗原则 近期目标：解除症状，促进溃疡愈合 远期目标：Hp根除，预防复发、并发症,82,PPT学习交流,一般治疗,休息 饮食 生活习惯,83,PPT学习交流,PU的药物治疗,抗酸剂 抑酸剂（制酸剂） 胃粘膜保护剂 Hp根除药物 其他,84,PPT学习交流,抗 酸 剂,结合、中和H+，减少H+逆流 提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性,85,PPT学习交流,铝碳酸镁（达喜） Bayer 铝碳酸钙（Rennie） Roche 特点 复方制剂，作用快（5

9、10 min） 副作用少 咀嚼片，口味好,抗 酸 剂,86,PPT学习交流,壁细胞泌酸机制及相应拮抗剂示意图,87,PPT学习交流,H2受体拮抗剂（）,60年代，壁细胞上发现H2受体 70年代，研制出第一代H2受体阻滞剂 代表药物：甲氰咪呱、泰胃美 400mg 3 日, 400mg qN, 800mg qN 4 8 W为一疗程 DU愈合率7080 GU愈合率6673 副作用 肝肾损害（轻度）,88,PPT学习交流,H2受体拮抗剂（）,80年代初，英Glaxo研制第二代H2受体 阻滞剂 代表药物：雷尼替丁，呋喃硝胺，善胃得 功效为西咪替丁的512倍 口服，150mg，2 日 DU，8W，8595

10、 GU，8W，94 特点 副作用少，服用方便,89,PPT学习交流,H2受体拮抗剂（）,80年代中期，第三代H2受体阻滞剂 代表药物：法莫替丁（高舒达） 功效为西咪替丁的50100倍，雷尼替丁的7倍 20 mg，早晚各一或40 mg，qN 6W，GU、DU愈合率达8090,90,PPT学习交流,已停用的抗溃疡药物,乙酰胆碱拮抗剂 作用于M1受体 盐酸哌仑西平（Pirenzepine） 5075mg，2 日；100150mg d 8W，DU、GU愈合率达90 副作用大 口干、视力模糊等 有20病人中途停药 疗效不及H2受体阻滞剂 Gastrin拮抗剂 谷丙胺 0.4， 3 日，46W，愈合率60

11、70 疗效不及H2受体阻滞剂,91,PPT学习交流,H+-K+ATPase阻滞剂（proton pump inhibitor, PPI）,奥美拉唑（Omeprazole，20mg,洛赛克） 兰索拉唑（Lansoprazole，30mg，达克普隆） 潘托拉唑（Pantoprazole，40mg，潘妥洛克） 雷贝拉唑（Rabeprazole，10mg，波利特） 埃索美拉唑（Esomeprazole,20mg，耐信）,92,PPT学习交流,Omeprazole (Losec),82年第一次应用于临床（Astra） 最强的抑酸剂 维持时间长：1823h DU、GU愈合率：2W，95；4W，100 腹痛

12、缓解率：13周内95 副作用：一般性症状 注意：长期服用后，胃粘膜增生，发生类癌可能(大鼠) Gastrin 与类癌有关,93,PPT学习交流,洛赛克静脉滴注对健康人胃内pH影响,94,PPT学习交流,洛赛克胶囊口服对健康人胃内pH影响,95,PPT学习交流,洛赛克静脉滴注对健康人胃内 pH影响,96,PPT学习交流,胃粘膜保护剂,前列腺素衍生物（喜克溃） 硫糖铝（舒克菲） 甘珀酸钠（生胃酮） 铋剂（德诺、得乐） 铝碳酸镁（达喜） 替普瑞酮（施维舒） 夏硅铝酸盐（思密达） 谷氨酰胺（麦滋林 - S颗粒） 瑞巴比特（膜固思达，Mucosta）,97,PPT学习交流,Hp根除治疗,抗Hp治疗适应症

13、 Hp阳性NUD Hp阳性DU 不论初次，复发，还是制酸维持治疗 Hp阳性GU Hp相关性胃恶性病变 Hp阳性慢性胃炎,98,PPT学习交流,Hp根除治疗,最理想的Hp根除方案应为： 疗程7天 根除率90 副反应5 耐药性最低 价格合理 常用：二联方案；三联方案；四联方案,99,PPT学习交流,Hp的治疗方案,铋剂三联疗法 CBS + CLA + MET CBS + AMO + MET PPI三联疗法 PPI + CLA + MET PPI + CLA + AMO PPI + AMO+ MET 四联疗法 PPI+CBS+TET+MET,7d,100,PPT学习交流,1997年国际推荐方案,高甲

14、硝唑耐药（10%20） 除PPI+CBS+TET+MET方案外，不用含MET的方案 PPI+CLA+AMO RBC+CLA,101,PPT学习交流,1997年国际推荐方案,高克拉霉素耐药（510） 不用含CLA的方案 CBS+TET+MET PPI+AMO+MET PPI+CBS+TET+MET 高甲硝唑和克拉霉素耐药 PPI+CBS+TET+MET,102,PPT学习交流,国内现行Hp根除方案,PPI三联疗法Hp根除率 疗法 Hp根除率（） 陈寿坡等 奥美拉唑 20mg bid 7d 89.6(43/48) 克拉霉素 500mg bid 7d AMO 100mg bid 7d 胡品津等 兰索

15、拉唑 30mg bid 7d 93.7(22/29) 克拉霉素 500mg bid 7d 甲硝唑 400mg bid 7d,103,PPT学习交流,国内现行Hp根除方案,含呋喃唑酮和克拉霉素的短程三联疗法Hp根除率 疗法 Hp根除率() CBS 240mg bid7d 92.6(25/27) 克拉霉素 250mg bid7d 呋喃唑酮 100mg bid7d 兰索拉唑 30mg qd7d 90.0(27/30) 克拉霉素 250mg bid7d 呋喃唑酮 100mg bid7d,104,PPT学习交流,克拉仙 呋喃唑酮 兰索拉唑,克拉仙 阿莫西林 奥美拉唑,克拉仙 甲硝唑 兰索拉唑,Hp清除率

16、(%),105,PPT学习交流,根除Hp可显著降低十二指肠溃疡的复发率,学者 年份 随访 病例 (月) Coghlan 1987 12 39 Marshall 1988 12 70 Rauws 1990 12 36 Hentschel 1993 12 99 Bianchi 1993 12 27 Rauws 1990 12 38 Bayerdorffer 1992 18 52 Sung 1994 12 61 Collins 1991 24 60 Schutze 1993 24 99 Louw 1995 24 27,十二指肠溃疡复发率（,106,PPT学习交流,根除Hp可显著降低胃溃疡的复发率,学

17、者 年份 随访 病例数 （月） Tatsuta 1990 3 29 Graham 1992 12 - Bayerdorffer 1993 12 - Labenz 1994 12 50 Karita 1994 12 30 Seppala 1994 12 159 Sung 1995 12 45 Louw 1996 12 38,Hp阳性,Hp阴性,胃溃疡复发率（）,107,PPT学习交流,清除Hp可显著降低溃疡出血的复发率,P 0.05,n=31,n=44,n=31,n=51,出血复发率（）,108,PPT学习交流,今后H.pylori研究方向,开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究

18、，探讨Hp在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案 作耐药菌株的流行病学调查，研究Hp菌株的耐药机制，为Hp的防治提供可靠的理论依据 研制有效的Hp疫苗，用于Hp感染的预防和治疗,109,PPT学习交流,其他药物治疗,镇静剂 阿米替林、黛安神、赛乐特等 中成药,110,PPT学习交流,治疗策略,H. pylori -,PU,H. pylori +,PPI,PPI三联,1w,PPI + 黏膜保护剂,46w,68w,H2-RA,DU,GU,312m,胃镜,传统,抗Hp,现代,111,PPT学习交流,非Hp性溃疡的治疗,NSAIDs 停药 选择合适药物 加用PPI 加用胃黏膜保护剂 应激性溃疡：抑酸剂,112,PPT学习交流,手术治疗,穿孔 癌变 永久性梗阻 顽固性溃疡 难控制大出血 反复多次出血,113,PPT学习交流,Summary,Pathogenesis of PU: Acid and H.pylori play an important role Clinical manifestation: regular pa