重症患者胃肠功能障碍的诊疗课件

1、重症患者胃肠功能故障的诊治、重症患者胃肠功能故障的诊治、急救和重症病科、重症患者胃肠功能故障的诊治、胃肠大姨妈特征胃肠功能故障和功能不全的意义ESICM急性胃肠损伤的推荐意见对中药压电石英的胃肠功能的影响、重症患者胃肠功能故障的诊治、胃肠生理结构、重症患者胃肠功能障碍的诊治， 肠壁组织架构重症患者胃肠功能故障诊治、胃肠生理机能、消化吸收功能免疫功能障壁功能分泌细胞功能、重症患者胃肠功能故障诊治、小肠消化吸收模式图糖化酶催化剂、淀粉酶、胰蛋白酶、嵌合体酶、弹性蛋白酶、胃蛋白酶； 羧肽酶a、羧肽酶b、重症患者胃肠功能故障的诊疗、肠粘膜屏障、上皮构造屏障黏液屏障、免疫屏障生态屏障、重症患者胃肠功能故

2、障的诊疗、重症患者胃肠功能故障的诊疗、肠粘膜上皮和细胞球紧贴、重症患者胃肠功能故障的诊疗、粘液障碍、 重症患者胃肠功能故障主要成分是糖蛋白和脂质复盖上皮表面，防止细菌内毒素进入糖蛋白附着性细菌，将细菌包括在SIg-A内的脂质部分还是氧自由基清除剂是抗酸性、黏液屏障、重症患者胃肠功能故障的诊疗、免疫屏障、重症患者胃肠功能故障的诊疗、免疫屏障肠道是最大的免疫器官， 从浆细胞分泌细胞的SIgA和galt包括t细胞球、宏命令噬菌体、浆细胞、微折叠池(m -细胞球)等。 重症患者胃肠功能故障的诊疗、重症患者胃肠功能故障的诊疗、重症患者胃肠功能故障的诊疗、重症患者胃肠功能故障的诊疗、厌氧菌(log n/g

3、 )需氧菌(log n/g )总数10.03 0.67总数8.09 0.55拟杆菌8.51 0.83肠杆菌7.22 0.67双歧杆菌6.73 1.08肠球菌6.23 0.6 肠道细菌总数的约99%，肠道正常菌群400馀种，人体微生物总量的78%，微生物屏障，重症患者胃肠功能故障的诊治，粘膜近层：双歧杆菌，乳酸杆菌(膜菌群)粘膜中层：农杆菌，消化链球菌，韦荣氏嗜酸乳杆菌为糖类， 二价钙元素络离子附着的双歧杆菌通过脂磷酸壁酸(LTA )、完全肽聚葡萄糖(WPG )、粗多糖(PS )完成与肠上皮细胞球的黏附。 重症患者胃肠功能故障的诊治、胃肠动力障碍、重症患者胃肠功能故障的诊治、胃肠动力障碍、正常小

4、肠电图、异常肠电图、重症患者胃肠功能故障的诊治、胃肠大姨妈特征胃肠功能故障及功能不全的意义ESICM急性胃肠损伤的推荐意见中药对胃肠功能的影响， 重症患者胃肠功能故障的诊治肠道黏膜屏障损伤、肠道菌群失调、胃肠运动功能失调、肠道细菌和内毒素移位、肠功能损伤的病理大姨妈变化、重症患者胃肠功能故障的诊治，重症患者如重症感染、急性重症胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后，血型系统不适输血、突发性肝炎等，病死率可达60%以上，其中肠功能损伤是启动MODS的重要环节重症患者胃肠功能故障的诊治，肠道是MODS的启动器官，肠功能故障1 .消化吸收障碍2 .肠道运动障碍3 .粘膜屏障障碍、细菌、内毒素移位、细

5、胞因子、炎症介质作用、MODS发生发展、细菌过剩肠粘膜渗透性(1)、尿果糖/甘露醇(L/M )排泄比(2)血浆d乳酸水平血浆二胺氧化酶(DAO )活性(3)24小时尿99mTc-DTPA排泄率血浆内毒素胃肠屏障功能的检查方法、重症患者胃肠功能故障的诊治、胃肠大姨妈特征胃肠功能故障及衰竭的意义ESICM急性胃肠损伤的推荐意见对中药压电石英药胃肠功能的影响、重症患者胃肠功能故障的诊治， 建议制定背景胃肠功能故障及功能不全的定义不明胃肠功能故障的评价方法，重症患者胃肠功能故障发生率高的胃肠功能故障与患者的预后有关，重症患者胃肠功能故障的诊治、胃肠功能(gastrointestinal functio

6、n )的正常胃肠功能促进营养物质和液体的消化吸收，控制肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能灌注、分泌细胞、运动协调的肠道微生物相互作用是一盏茶功能的前提条件。 重症患者胃肠功能故障的诊治，急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI )急性胃肠损伤是指重症患者急性病本身引起的胃肠功能故障。 重症患者胃肠功能故障的诊治，AGI严重程度分类： AGI级(有胃肠功能故障和衰竭的风险) AGI级(胃肠功能故障) AGI级(胃肠功能衰竭伴有远器官功能故障)，重症患者胃肠功能故障的诊治，AGI级基本原理：胃肠症状往往发生于机体受到打击(例如手术、休克等)后，暂时且自

7、我控制例：腹部术后早期恶心、呕吐、休克、早期肠鸣音消失，肠动力减弱。 重症患者胃肠功能故障诊治，AGI级处理：建议1、损伤后24-48内早期给予肠内营养(1B )。 2 .尽量减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片肽类药物)的使用(1C )。 重症患者胃肠功能故障的诊治，AGI级：胃肠道不具备完全的消化和吸收功能，不能满足机体对营养物质和水的需求。 胃肠功能故障对患者一般情况无影响。 基本原理： AGI通常发生在与胃肠道无关的基础上，或腹部手术所致胃肠道并发症比预期严重时，也可认为此时发生AGI级。 重症患者胃肠功能故障诊治，AGI级例子：胃轻麻痹症伴大量胃潴留或逆流的下消化道麻痹症、拉肚子

8、、腹腔高压(IAH )级(腹内压(IAP) 12-15mmHg )、胃内含物或粪便中可见出血的重症患者胃肠功能故障诊治，AGI级处理： 1，IAH治疗(1D ) 2 .恢复胃肠功能，如应用胃肠动力药(1c )3.如果开始或维持肠内营养发生大量胃潴留或逆流，或不能饲养，可尝试给予少量肠内营养(2d )4.胃轻麻痹症患者，如果动力促进剂无效，可给予幽门后营养。 重症患者胃肠功能故障的诊治，AGI级：给予干预处理后胃肠功能仍不能恢复，总体情况无改善。 基本原理：临床上常见于肠内饲养(红细胞吉卜赛人素、幽门留置后管等)后，经不住饲养持续改善，导致MODS进行性恶化。重症患者胃肠功能故障诊治，AGI级例

9、子：持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠麻痹症、肠道扩张的出现或恶化，IAH可发展至级(IAP 15-20mmHg )、腹腔灌注压下降(APP) (60mmHg )。 出现饲养不耐受状态，有可能导致MODS的持续和恶化。 重症患者胃肠功能故障的诊治，AGI级处理： 1、IAH (1D )监测和处理。 2 .排除胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血等其他腹腔疾病。 及早停止引起胃肠麻痹症的药物(1C )。 3 .避免早期肠外营养(住在ICU天前)的给药，降低医院内交差感染的发生率(2B )。 4 .需要通常的尝试，给予少量的肠内营养(2D )。 重症患者胃肠功能故障的诊治，AGI级： AGI逐渐进展，MODS

10、和休克进行性恶化，随时有生命危险。 基本原理患者一般情况急剧恶化，伴有远处器官功能故障。 重症患者胃肠功能故障的诊治，AGI级：肠道缺血坏死、出血性休克胃肠出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔综合征(ACS )为例。 处理： 1、保守治疗无效，需急救开腹手术或其他急救处理(如结肠镜减压) (1D )。 重症患者胃肠功能故障的诊治非常困难，对胃肠急症和慢性病的鉴别，出现慢性胃肠道疾病(如爱沙尼亚克朗病)所致消化道出血拉肚子等症状时，建议与急性胃肠道疾病有相同的概念。 长期肠外营养患者胃肠功能衰竭(相当于AGI级)缓慢发生，无需采取紧急干预措施，但仍需参照AGI级处理意见，监测IA

11、P，排除新的腹部急症。 重症患者胃肠功能故障的诊治，原发性和继发性AGI、原发性AGI :指胃肠系统的原发疾病或直接损伤引起的AGI (第一打击)。 基本原理：常见于胃肠系统损伤初期。 例如腹膜炎、胰脏或肝脏的病理变化、腹部手术、腹部创伤等。 重症患者胃肠功能故障的诊治，原发性和继发性AGI、继发性AGI :是对重症的机体反应的结果，无胃肠系原发疾病(第二打击)。 基本原理：胃肠系统无直接损伤。 例如肺炎、心脏疾病、非腹部手术和创伤、心肺复苏后等发生。 重症患者胃肠功能故障的诊治、AGI的常见临床表现、饲养不耐受综合征(FI )腹腔高压(IAH )胃肠症状呕吐、胃潴留下痢疾胃肠出血下消化道麻痹

12、症异常的肠鸣音肠扩张、重症患者胃肠功能故障的诊治、3 .饲养不耐受综合征(feedinginnginng FI )饲养不耐受综合征是任何临床原因(呕吐、胃潴留) 重症患者胃肠功能故障的诊治、喂养不耐受综合征的基本原理FI的诊断一直是基于复杂的临床评价，没有单独定义明确的症状和指标。 72小时后，20kcal/kg BW/day的能量供应目标不能通过肠内营养途径实现，或因任何临床原因停止肠内营养时，必须考虑FI。 由于临床操作等原因，一旦肠内营养暂停，就不能认为会发生FI。 重症患者胃肠功能故障的诊治、喂养不能忍受综合征的特殊情况：幽门后营养对患者FI的定义与经胃管喂养者相同的患者在外瘀不能使用

13、肠内营养时，应考虑FI。 患者更换腹腔间隔综合征(ACS )或剖腹膜需要外科干预，除非术后不能立即进行肠内营养，否则必须考虑FI。 重症患者胃肠功能故障的诊治，综合征无法忍受的处理： 1、限制使用有损肠动力的药物，应用动力促进药物和/或通便药物(1C )联合特罗尔IAP。 2 .通常应考虑给予少量肠内营养。 对肠内营养不良的患者应给予补充PN (2D )。 3 .现有数据显示，延迟1周的PN与早期PN相比，能促进病情的恢复(2B )。重症患者胃肠功能故障的诊治，4 .指腹腔内高压(IAH )在6 h内至少测定2次IAP12mmHg。 基本原理：正常IAP 5-7mmHg。 IAP有固有的变化和

14、变动。 1天内IAP测量至少4次的平均值在12mmHg以上时，同样需要考虑IAH。 重症患者胃肠功能故障的诊治、腹腔高压的处理(1)1、动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C )。 2、对于原发IAH术后患者，持续胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP (2B )。 3 .建议鼻胃管/结肠减压方法以排出胃肠内含物(2D )。 4 .腹腔积液患者建议经皮管道引流减压(1C )。 5、床头上升超过20是IAH发展的多馀危险因素(2C )。 重症患者胃肠功能故障的诊治，腹腔高压的处理(2)6，肌松弛药可降低IAP，但由于其副作用太多，仅用于特定患者(2C )。 重症患者胃肠功能故障的诊治、腹腔间隔室综合征(ab

15、dominal compartment syndrome，ACS )的IAP持续升高，6 h内至少2次IAP检测超过20mmHg并出现新的脏器功能故障。 重症患者胃肠功能故障的诊治、腹腔间隔室综合征的处理(1) :外科减压是治疗ACS的惟一合适的处理，但其适应症和手术时机的选择仍有争议。 1 .对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为挽救生命的重要措施(1D )。 2 .目前推荐的(1)其他治疗无效时，对ACS患者进行救生外科手术减压干预治疗(1D ) (对iah/ACS危险因素多的患者进行剖腹手术时可给予预防性减压措施(1D )。 重症患者胃肠功能故障的诊治、腹腔间隔室综合征的处理(2

16、):3、多位重度腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，不闭合腹，用人工膜复盖，可避免ACS的进一步发展(1C )。 重症患者胃肠功能故障的诊治，5 .胃肠症状呕吐：不论呕吐物的量如何，都是常见胃肠内含物逆流的发生。 基本原理：呕吐多被定义为胃肠道和胸腹壁肌肉收缩所致胃肠道内含物的口服排出。 与逆流不同，逆流是指胃内含物无作用力地逆流到口腔中。 由于不能鉴别对ICU患者是否产生了上述作用力过程，通常将逆流和呕吐合并做评估。 重症患者胃肠功能故障的诊治、呕吐的处理：术后恶心呕吐的预防和处理指南可作为参考，但对ICU机械通气患者呕吐没有处理指南。 重症患者胃肠功能故障的诊治，胃潴留单次胃内残留物回收超过200ml定义为大量胃潴留。 重症患者胃肠功能故障的诊治、胃潴留的基本原理：目前尚无大量定义胃潴留准确值的依据，也没有标准的胃残留检测方法。 胃残留量超过200ml时，需慎重临床评价，但单次残留量为200-500ml时，不得擅自停止肠内营养。 尽管是科学的没边儿，WGAP仍以24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排泄的指标，值得特别关注。 重症患者胃肠功能