感染性休克患者个案护理

1、感染性休克病人的护理采用从头到脚的评估模式名字：工作单位：联系信息：电子邮件：实习单位：指导老师：内容1.前言.32.情况.33.的发生率和治疗.54.从头到脚的评价方法.65.这种情况应该从头到脚评估。.76.对病人进行身体检查并诊断他们的问题.77.制定护理计划(目标、措施、评估).98.评估在重症监护室实施从头到脚评估的优缺点.119.摘要信息.1210.参考.1311.附录附录一感染性休克的发病机制和治疗.14附录二肺癌.19附录三重症肺炎.24一、前言在19世纪中期，我意识到评价的重要性。20世纪70年代，恩格尔提出了“生理-心理-社会-医学模式”，护理评估的内容发展为对患者身体、心

2、理和社会的综合评估，即健康评估。健康评估作为护理程序的首要环节，不仅是实施护理程序的基础，而且贯穿于整个护理过程，是保证优质护理的前提。评估阶段为实施高质量的个性化护理提供了坚实的基础，这就要求有一个标准的、完整的评估来促进人类反应的诊断和治疗。从头到脚评估是重症监护室(icu)护士常用的一种标准评估方法，是指护士对病人从头到脚的身体各个部位进行纵向的综合评估，以确保护士能够全面、合理、彻底地对病人进行评估，从而更好地对病人实施整体护理。护理评估的有效实施对提高护士的整体素质有积极的影响。感染性休克是最常见的病理过程之一，由于危重疾病和慢性病的加重而导致死亡。据报道，美国住院患者(包括成人和儿

3、童)的休克发生率为2%，死亡率为20% 50%。在下面的案例护理中，我将运用从头到脚的评估方法对感染性休克患者进行综合评估。本文将阐述病人疾病的基本概念和评价方法，评价病人的刺激和行为，应用护理程序，提出护理诊断，制定护理目标，选择和实施护理措施，评价实施护理措施的效果。最后，将讨论选择这种评价方法的积极和消极方面。二、案例总结1.病历患者罗xx，男，64岁9月16日，因“肺癌化疗后6天出现腹泻，血小板计数连续3天偏低”而住进我院呼吸科。诊断为：非特殊型左肺非小细胞癌；急性胃肠炎；血小板低；心律失常；脑梗死；前列腺增生9月24日，他被转到心血管导管，心电图显示心房扑动，心率每分钟，10月14日

4、，因低氧血症转入icu，诊断为：重症肺炎；感染性休克；非特殊类型左肺非小细胞癌；4心律失常：心房扑动；脑梗死；前列腺增生左侧肾囊肿在转移时，病人是清醒的，t36.6；r 24次/分钟；p155次/分钟；血压：96/46毫米汞柱(多巴胺10微克/千克.分钟)；spo 2 80%；眼睛突出，两侧球结膜水肿，通过经口气管插管吸入氧气，两肺均有粗声呼吸，中度粗湿罗音和中小型水泡。心律不齐。治疗：气管插管配合呼吸机辅助呼吸，picco进行血流动力学监测，留置右腔闭式引流管导致血性胸腔积液，以及抗炎、营养、增强抵抗力、抗心律失常、强心和血管活性药物。既往病史：膀胱结石手术史、前列腺增生史、否认高血压、糖尿

5、病和冠心病个人经历：吸烟超过30年，每天10支烟婚育史：已婚，配偶身体健康，有一子一女。辅助检查：血常规项目10-15岁10-1610-1710-18岁白血球40.5337.3325.7419.56中性粒细胞96.193.992.192.9红血球2.432.482.322.45厚膛壁身管71726671血小板1591205654血气分析项目10-15岁10-1610-1710-18岁fio2100758060公共卫生7.387.3847.357.31paco254.255.8057.551.1pao265.164.393.269.6sb5.47.55.6-0.5氧合指数658511799.4肾

6、功能项目10-15岁10-1610-1710-18岁bun11.27.519.639铬98.610891153影像检查结果10月16日(左):双肺多发性渗出性病变较以前减少，右侧胸腔积液较以前减少结果10月17日(右):双肺多发性渗出性病变轻度增加，右侧胸腔积液轻度增加三.发病机制和治疗脓毒性休克，也称为脓毒性休克，脓毒血症是一种继发于感染的急性器官功能障碍，其临床表现为发热、寒战、心动过速、意识改变和白细胞增多。其本质是由病原微生物侵入体内引起的全身效应，导致炎症介质大量释放。这些临床症状也被称为全身炎症反应综合征。当严重的败血症继续发展为循环衰竭时，称为脓毒性休克，也称为中毒性休克、内毒素

7、休克或脓毒性休克。发病机制：炎症反应和多器官功能障碍理论-pathogenic因子-应激激素分泌组织缺血和缺氧-血管收缩炎症细胞儿茶酚胺刺激和内啡肽抑制降低了肾上腺素能受体的敏感性内脏血管重新开放(再灌注)炎症介质(肿瘤坏死因子、血小板活化因子)的产生和粘附分子的合成全身炎症反应综合征瀑布效应微循环障碍、休克多器官功能障碍综合征诊断标准1.有明确的感染重点；2.有全身炎症反应；3.收缩压低于90毫微克，或低于原始基础值40毫微克。液体复苏后1小时不能恢复或需要血管活性药物维持；4.器官和组织灌注不足；5.病原微生物可能在血液培养中生长。处理1、感染的集束治疗(脓毒症集束)(1)在1)6h内实现

8、恢复目标：中心静脉压8 12毫米汞柱；平均动脉压为65毫米汞柱；尿量0.5毫升/公斤/小时；scvo2或svo270%。在诊断出严重感染后立即开始并必须在6小时内完成的治疗措施：(1)测定血清乳酸水平；使用抗生素前取病原标本；在急诊科，重症监护室在3小时内开始广谱抗生素治疗。如有低血压或血乳酸4毫升/升，立即进行液体复苏(20毫升/公斤)。如果低血压不能得到纠正，则添加血管活性药物以维持平均动脉压65mmhg；持续低血压或血乳酸4毫升/升，液体复苏使cvp8毫米汞柱和scvo为27.0%。时间紧迫，尽量在1 2小时内放置中心静脉导管，监测cvp和scvo2，开始液体复苏，并在6小时内达到上述目

9、标，“黄金6小时”(2)“银24小时”24小时捆绑治疗内容：(1)主动血糖控制，150毫克/分升；小剂量糖皮质激素的应用；机械通气患者平台压力30cmh2o；重组活化蛋白c的应用护理措施：(1)密切观察病情变化，监测生命体征。(2)快速扩张护理和输液过程中的酸纠正是抗休克的关键。(3)积极控制感染，按照医嘱及时应用抗生素，并观察其疗效和副作用；及时喷痰，保持呼吸道通畅；做好皮肤和口腔护理，防止新的感染；伤口部位应该及时更换以促进愈合。(4)心理护理第四，解释从头到脚的评估方法身体评估是指评估者用自己的感官或简单的工具对护理对象进行详细的观察和系统的检查，从而了解正常人体的身体特征，发现异常体征

10、的评估方法。从头到脚的评估是指护士从病人的头部到脚部对身体所有部位的综合评估。它是一种整体护理模式，采用从头到脚的评估方法对患者进行检查，制定护理计划，制定护理目标，实施护理措施，并根据诊断结果对护理进行评估。5.在这种情况下选择从头到脚评估方法的原因头尾评估是重症监护室护士常用的标准评估方法，因为头尾评估可以提高护理质量。从头到脚的评估要求护士首先了解病人的病情，结合病情进行评估，直观自然地跟随病人的身体，从上往下看，定位清晰，思路流畅，以免护士做出有效的预防措施，提高护理质量。当接班人陈述时，他的思路和视野与病人从头到脚移动，从而实现同步评估，不仅可以节省护士的交接时间，而且可以及时发现交

11、接内容的不足和安全问题的存在，针对病人的潜在危险迅速实施防范措施，从而最大限度地提高病人的安全系数。从头到脚进行系统的护理评估可以避免遗漏、虚假和不真实的患者数据。特别是危重病人护理问题较多，各系统可能存在相关问题，容易遗漏一些内容。应用从头到脚的评估方法对危重病人进行评估，可以对所有异常系统进行逻辑、全面、彻底的评估和检查，避免遗漏病人存在的任何护理问题。六、对病人进行身体检查，诊断他们的问题2012年10月17日护理评估生理模式一级行为评估次级刺激评估1.呼吸系统经气道插管，机械通气，simv正压通气类型：250%呼气末正压通气7厘米水柱，正压通气15厘米水柱。血氧饱和度100%，血氧饱和

12、度293毫微克，血氧饱和度57.5毫微克，氧合指数117；听诊时两肺呼吸音较粗，左下肺有许多中小水泡，吸出少量黄白色痰。右胸导管引出血液和胸腔液体血性胸腔积液和缺氧与肺癌和肺部感染有关2.循环功能持续picco2和心电图监测：置信区间5.13升/分钟/平方米，itbi 1371ml升/平方米，svri 666达因*秒*厘米-5 *平方米，evlwi 16ml毫升/千克，dpmx 2902毫米汞柱/秒，持续泵入肾脏0.3微克/千克/分钟，血压112/71毫微克/分钟，hr88次/分钟；cvp 11cmh2o尿量：30-70毫升/小时.高胸血容量和血管外肺水与感染性休克引起的心脏收缩力下降有关3.

13、神经系统意识清醒，精神疲惫，能够书写和发信号进行交流。肢体力量正常疲劳与感染消耗有关4.水和电解质双上肢水肿，尿量：30-70毫升/小时；酸碱度：7.35；cvp:11cmh2o钾：4.23摩尔/升；钠：139.8摩尔/升氯：102摩尔/升；血清白蛋白29毫克/升水肿与低蛋白血症有关5消化系统患者通过留置胃管给予肠内营养，并能以1000毫升/天的速度静脉补充乳化脂肪。无腹胀，肠鸣音5次/分钟，血清白蛋白29毫摩尔/升低血蛋白与辅助呼吸和消耗增加有关6.泌尿系统留置导尿管后尿液呈黄色。尿量：30-50毫升/小时不7.血液系统白细胞：25.74109/l；中性粒细胞比率：92.1%红细胞：2.321012/l；血红蛋白：66克/升；血小板：5610 9/升高白细胞与感染有关。贫血与肺癌引起的血性积液有关8.皮肤完整性保护右耳廓红色皮肤压迫与气管插管有关生理模式一级行为评估