癌症疼痛的诊断和治疗ppt课件

1、癌症疼痛的诊断和治疗,康 马 飞,一、癌痛的诊断与治疗原则,WHO1979年的定义： 由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常拌有痛苦的心理、情绪感受。 实际上疼痛包括两个成分： （1）伤害性刺激 机体 痛觉 （2）机体 躯体运动性和自主神经内脏性反应。,疼痛的定义,一、癌痛的诊断与治疗原则,（1）癌本身引起： 肿瘤压迫神经及邻近组织 缺血，坏死。 肿瘤浸润淋巴组织产生炎症和化学致痛物质。 肿瘤骨转移 骨折 肿瘤侵入内脏 梗阻，动脉闭塞，静脉淤血。 肿瘤刺激胸壁，腹壁，内脏包膜及血管壁层神经。 （2）抗癌治疗引起： 化疗引起的组织反应，放疗引起 的皮肤黏膜损伤及纤维组织增

2、生。,癌痛的发生机理,一、癌痛的诊断与治疗原则,癌痛是慢痛之最。癌症诊治过程中，伤害性诊断，体力衰退，失去工作能力，依靠别人死亡威胁等“痛苦心理”；医务人员的态度，医疗技术条件，家庭与单位、朋友的关心影响病人心理状态“焦虑，抑郁和孤独”。 对“死亡”的恐惧；情绪忧伤；心理绝望 疼痛感加重 自杀念头 机械性或热刺激 缺血缺氧 炎症 血管通透性增加 组织损伤 化学物质释放（胺：组胺，5-HT，乙酰胆碱 肽：缓激肽，前列腺素） 感受器 脊髓背角,癌痛的心理,一、癌痛的诊断与治疗原则,Foley等1979年首先报道了不同部位癌痛的发生率，原发性骨肿瘤85%，口腔癌80%，泌尿生殖系癌70%，乳腺癌52

3、%，肺癌45%。 Protenoy1989年报道晚期癌症疼痛发生率为95%。 WHO估计每年至少有350万癌症病人遭受疼痛的折磨，只有部分人得到合理治疗。,癌痛的发生率,一、癌痛的诊断与治疗原则,长期以来，人们对疼痛的认识不清定义不准，造成些模糊和错误概念 很多人误认为做手术肯定要痛，甚至认为痛是手术后的正常反应，有利于伤口的愈合，不需进行特殊处理; 认为“癌症不痛是不可能的”; 误认为用多了镇痛药以后会“没药用” 用多了镇痛药定会成瘾；,关于疼痛的一些错误认识,一、癌痛的诊断与治疗原则,大部分患者未得到充分的镇痛治疗和护理。 以致患者丧失了生活乐趣和信心。 不少病人不堪痛苦而自杀。 给家人和

4、社会也带来沉重负担。,概念模糊和错误的后果,一、癌痛的诊断与治疗原则,1、癌痛的控制已提到了人权的高度来认识。 2、“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”，已把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识。 3、WHO就将缓解癌痛列为癌症综合规划的四项重点之一。 4、WHO在全球推广“规范化癌痛治疗” 。,癌痛是全球关注的问题,一、癌痛的诊断与治疗原则,国外、国内发达地区：癌痛已基本得到满意控制。 WHO提出:2000年癌症患者无疼痛; 广西的情况：距WHO提出的目标还相差很远。,癌痛控制的现状,一、癌痛的诊断与治疗原则,（1）急性痛：开始时间明确，持续时间短，易控制。 （2）慢性痛：指疼痛持

5、续3个月以上，较难控制。 （3）躯体痛： （4）内脏痛： （5）神经痛：,癌痛的分类,一、癌痛的诊断与治疗原则,（1）癌痛治疗前，必须对癌痛行详尽、全面 的评估。 （2）评估是由医生在病人配合下完成的。 （3）忽视此工作是诊断错误和疼痛处理不当 的主要原因。,癌痛程度的评估,一、癌痛的诊断与治疗原则,无痛: 轻度: 可耐受，不影响睡眠，可正常生活。 中度: 疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性 止痛、镇静和安眠药。 重度: 疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱， 睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物。,根据主诉疼痛分级法(VRS),一、癌痛的诊断与治疗原则,数字疼痛分级法（NRS）,0 1 2 3 4 5 6

6、 7 8 9 10 无痛 最剧烈痛,VRS与NRS对应关系,VRS NRS 无痛 0 轻度 14 中度 56 重度 710,一、癌痛的诊断与治疗原则,一、癌痛的诊断与治疗原则,评估精神状态及心理社会因素,癌痛者大都有不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍。 如不能发现心理障碍，并努力加以解除，即使给足量的止痛剂，疼痛仍难满意解除。,整体疼痛示图,整体 疼痛,躯体来源,非癌症疾病 癌 症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内

7、疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,二、癌痛的治疗(癌症病人疼痛的综合治疗),癌痛治疗,对因治疗,对症治疗,抗感染治疗,抗肿瘤治疗,药物治疗 三阶梯药物止痛疗法 心理学方法 麻醉 末梢神经阻滞 肌筋触点注射 自主神经阻断 鞘内神经阻滞 神经外科手术,手术 放疗 化疗,二、癌痛的治疗,目标：争取持续消除癌痛； 限制不良反应； 尽可能将社会、心理负担的降到最低； 最大限度的提高生活质量。 目前水平： 90以上的癌痛可得到良好的控制。,（一）癌痛的药物治疗,癌痛的三阶梯药物止痛疗法,WHO推荐的控制癌痛的首选疗法 可使绝大部分癌痛得到控制 无效时,才选用其它方法控制持续性癌痛,止痛药物的简介,

8、非阿片类（一级）（阿司匹林为代表） 弱阿片类（二级）（可待因为代表） 强阿片类（三级）（吗啡为代表） 辅助药物,止痛药物的简介（一级）,药物 剂型 剂量 副作用 注意事项 消炎痛 25mg/片、 2550mg Tid 呕吐、腹 哺乳、 栓、 泻、消化道出血 孕妇禁用 胶囊 首剂100mg 转氨酶增高， 肝肾功不 白细胞减少 全，出血慎 萘普生 0.25/胶囊 0.25 Bid 同上 同上 首剂0.5 布洛芬 0.1、0.2/片 0.20.4 Tid 同上 同上 阿斯匹林 0.1/片 0.11.0 Tid 同上 同上,止痛药物的简介,非甾体类抗炎药物在癌症疼痛治疗中的应用非常广泛，在使用中需要强

9、调的是，应重视非甾体类抗炎药物与阿片类药物的联合使用，尤其对阿片类药物半敏感的癌痛如骨转移、神经源性疼痛等，在使用阿片类药物的同时加用非甾体类抗炎药物可以增加止痛效果。非甾体类抗炎药物镇痛作用是有限度的（即有天花板效应），当剂量增加到一定程度后，虽然进一步增加药量，而镇痛效果不能得到相应提高，但明显增加药物不良反应。,止痛药物的简介,非甾体类抗炎药物使用注意事项 a非甾体类抗炎药物中的各种药物虽然化学结构不同，镇痛机制和药理特点是基本相同的，不同药物之间的不良反应有一定差异，应根据病人的身体状况合理用药。 b对于病人年龄在60岁以上有溃疡病史和过度酒精饮用史、吸烟史，以及病人肾功能低下、患有糖

10、尿病或与其他肾毒性药物联用者，慎用非甾体类抗炎药物。 c如同时服用糖皮质激素、抗凝剂可增加胃肠道损伤的风险。 d尽量使用肠溶片，缩短使用时间，使用所需药物的最小有效剂量。 e注意对病人肝肾功能进行监测。 f如出现胃肠道反应，停用非甾体类抗炎药物或换用同类其它药物，给予H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂对症处理。出现肾脏不良反应如高血压进展恶化，尿素氮、尿酸、肌酐数值成倍增加，停用此药。 g如应用两种非甾体类抗炎药物或糖皮质激素治疗无效，应考虑其它的止痛药物。,止痛药物的简介（二级）,药物 剂型 剂量 副作用 注意事项 可待因 15mg, 30mg/片 30mg/次 呼吸抑制为 痰多禁用 吗啡1/4

11、极量100mg/次 增加剂量不增 250mg/天 加呼吸抑制 曲马多 50mg/胶囊 50mg100mg Tid 注射过快时 驾驶员、 面红、出汗、 妊娠、哺 100mg/ml滴剂 日剂量不超过 心动过速 乳者慎 用，肝肾功 100mg/粒栓剂 400mg 全用低剂量，作用 50mg/针 被钠洛酮中和，中毒 痉挛用安定对抗,止痛药物的简介（三级）,药物 剂型 剂量 副作用 注意事项 吗啡 10mg/片 缓释片无封顶剂量 呕吐、便秘、尿潴留 肾、胆绞痛时合用阿 30mg/缓释片 可60mg1200mg/天 嗜睡，血压下降，呼 托品。肝功减退，肺 10mg/针 吸抑制 心病，支喘慎用。 缓释片每1

12、2h一次， 只能每次加量，不能 加服药次数 哌替啶 100mg/针 50mg100mg/次 头昏、出汗、呕吐 、 儿童慎用 50mg/片 极量150mg/次 呼吸抑制（较吗啡轻） 与异丙嗪多次合用可发 600mg/天 生休克，呼吸抑制 作用为吗啡 的1/81/10 芬太尼 0.1mg/针 0.050.1mg/次，作 个别可有恶心呕吐 孕妇、心律失常慎用。 用为吗啡的80倍 推注过快致肌强直和 支喘、呼吸抑制、重症 呼吸抑制 肌无力，过敏等禁用。 不与安定合用。 丁丙诺啡 0.2mg/片 0.150.3mg肌注或 除便秘外同吗啡 对长期使用阿片类镇痛 0.3mg/针 缓慢静推。 药者可诱发戒断症

13、状， 0.40.8mg，舌下含服， 长期大剂量者停药30h q6h。68mg舌下含服 后出现戒断症状。 戒毒瘾。 产妇慎用。,黏贴层,Ethylene vinyl 控释膜,保护性背膜,保护膜 使用前要揭掉,芬太尼在控释膜中,芬太尼和羟乙基纤维 素在药物存储器中,芬太尼储存在皮肤中,皮肤,c,Duragesic prescribing information, 2002,多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）,种类 主要药物 适用范围 止 吐 药 胃复安 泻 药 果导片,番泻叶 抗惊厥药 卡马西平,苯妥英钠 常用于抗忧郁药无 效的神经痛 抗焦虑药 氟哌丁苯 抗忧郁药 安定、多虑平、 阿米替林 激 素 强的松、

14、强的松龙 炎性疼痛、骨转移 地塞米松 神经破坏,常用辅助药,如果诊断正确，阿片类药物用量已经最佳化，而患者仍具有重度疼痛，则需要考虑采取针对癌痛病因的治疗。 对于炎性疼痛可以应用抗生素、非甾体类抗炎药物或糖皮质激素。 无肿瘤危象的骨痛可用非甾体类抗炎药物和阿片类药物联合应用。 神经压迫可以应用糖皮质激素。 神经病性疼痛，联合应用抗抑郁药物治疗或抗惊厥药物治疗。 对抗肿瘤治疗有效的病人建议应用放疗、激素或化疗来控制疼痛。,辅 助 用 药,三阶梯止痛治疗的原则,1.口服给药首选 2.按时给药 3.按阶梯给药 4.用药个体化 (1)剂量个体化 (2)选药个体化,（原则1）口服给药首选,这是使用止痛剂

15、的最好途径，尤其是在家照顾的晚期癌症患者。 既简便又可免除患者因注射引起的不适，并保持患者的独立性，因为用药不必依靠别人。 吗啡的吸收峰平缓，不易产生“欣快感”； 由于呕吐、吞咽困难而不能口服时可改用直肠或肠道外给药。,盐酸吗啡缓释片经直肠给药治疗癌性疼痛的临床研究康马飞 阳正煦 涂江江 刘瑛 董翠梅 骆梅青（桂林医学院附属医院肿瘤内科 ）,目的：观察盐酸吗啡缓释片经直肠给药治疗癌性疼痛的疗效及副作用。 方法：选择癌性疼痛患者40例，随机分为A组（经直肠给药）和B组（口服给药），盐酸吗啡缓释片30mg 90mg，每12小时1次，记录各组的疗效及副作用。结果：A组的有效率为90%(18/20)，

16、B组的有效率为80%(16/20)， 两组比较，x2=0.784，P=0.376，P0.05，两组间无差异。治疗前A组的VAS（Visual Analogue Scale）为7.651.09，B组的VAS为8.051.19，两组比较，t=1.108，P=0.275，P0.05 ，两组间无差异。治疗后A组的VAS为2.401.47，B组的VAS为2.551.73，两组比较，t=0.296，P=0.769，P0.05 ，两组间无差异。副作用有头昏、恶心呕吐及腹胀便秘等，两组间比较无差异（P0.05）。 结论：盐酸吗啡缓释片经直肠给药治疗癌性疼痛的疗效及副作用与口服给药无差别，对于不能口服给药的癌性

17、疼痛患者，经直肠给药是很好的选择。,（原则2）按时给药,按时用药指止痛剂应有规律地“按时”给予，而不是需要时才给。 下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛。,按时给药的原理,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,（原则3）按阶梯给药,“按

18、阶梯”用药(by the ladder)用药是在止痛药物选用过程中应由弱到强，逐级增加。 根据疼痛的程度依阶梯由低到高选药。,按阶梯给药,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,轻度疼痛,中度,重度,吗啡是常用的癌痛控制药物,止痛效果好； 价格最便宜； 药理研究最透彻； 副反应较少； 长期、持续无明显神经毒性； 无限制剂量；,（原则4）用药个体化,(1)剂量个体化: 不同个体的吗啡需求剂量差异很大。 同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。 (2)选药个体化： 即释 即释+控释片 控释片,剂量个体化:,不同个体的吗啡需求

19、剂量差异很大。 同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。 控制癌痛所需要的止痛药物，特别是阿片类药物的用药剂量有较大的个体差异。 吗啡有效止痛的日剂量从5mg - 6000mg。 测定癌痛患者应用某一止痛药的“适合” 剂量是止痛治疗的重点和难点。,剂量滴定,将止痛药剂量(包括按时给药与必要时给药的剂量)滴定到既理想止痛， 又无或低副反应的水平。,剂量滴定注意事项：,应在24-72小时内滴定至较理想止痛用药剂量； 剂量增幅度： （1）疼痛程度7，增50%100% （2）疼痛程度5-6，增25%50% （3）疼痛程度4，增25%； 滴定应同时调整按时给药和必要时给药的用量 当非甾体类抗炎药用量超过最高

20、日限量时，应只增加阿片类药物的用药剂量,根据初始剂量滴定:,初始剂量 缓解 无缓解 无副反应 毒副反应大 增加25-50%剂量 (反复调整) 剂量确定 减25%剂量 (反复调整) 剂量确定 剂量确定,止痛药的限制性用药剂量,某些止痛药，尤其是非甾体类抗炎药，有限制性用药剂量。 当这些药物的用药剂量达到一定剂量水平时，其止痛作用无明显增加而出现严重副反应。,应熟悉下列药物的每日限制剂量,常用非甾体抗炎每日最高限量：布洛芬400mg qid (3.2g/d); 扑热息痛650mg或1g q6h (4g/d) 弱阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为1.5mg/kg/d。 用于癌痛止痛治疗的吗

21、啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。 使用上述药物止痛治疗，当用药剂量已到或接近上述日限制剂量仍不能满意控制疼痛时，应考虑增加无限制用药剂量的阿片类止痛药，如吗啡，芬太尼，或羟考酮等用药剂量。,止痛剂的常见副作用及处理,非阿片类止痛剂毒副反应较少。 三阶梯药物止痛治疗中所见的毒副反 应大多为阿片类止痛剂的副作用。,阿片类药物不良反应处理 (一),原则： 告知患者及家属对不良反应的防治方法。 判断患者出现不良反应与服用止疼药物的相关性。 初治患者使用阿片类药物应自小剂量开始，通过滴定方法逐渐提高剂量。 同时应用阿片类药物与预防不良反应药物。,阿片类药物不良反应处理 (二),便秘：发

22、生率在90%以上，可伴随阿片类药物的应用而持续存在 处理： * 调整生活与饮食习惯 * 根据便秘程度给予缓泻剂 * 严重时使用容积性泻药或灌肠 * 必要时换用其他类型止痛药,阿片类药物不良反应处理 (三),恶心呕吐：多发生在用阿片类药物第一周。可在使用阿片类药物同时加用胃复安，氟哌啶醇，严重时可用恩丹西酮。 嗜睡：用阿片类药物的前数日发生。可用茶，咖啡，听音乐，谈有趣话题来调节。必要时可用咖啡因治疗。 尿潴留：少见。可给予物理按摩，热敷。严重时导尿，换用其它药物。,用药观念亟待转变,医护人员“成瘾恐惧”心理的束缚（癌症患者长期使用吗啡止痛而成瘾者罕见，不应将耐受性当作成瘾性）； 不合理的处方习

23、惯。 我国医师长期习惯开写哌替啶（度冷丁）针剂给癌症患者缓解慢性疼痛应属于不合理处方；,癌痛慎用度冷丁,目前国内销量最大的麻醉药品当属冷丁注射液，其中有相当大一部分是被用于癌症止痛。 20年多年来，全球的哌替啶消耗量呈下降趋势，而我国的哌替啶消耗量则呈上升趋势， 度冷丁可治疗数日内的急性疼痛，但是癌症慢性疼痛的患者则不宜使用。 医师应改变不合理的处方习惯，不再开写哌替啶作为缓解癌症疼痛的镇痛药物。,癌症慢性疼痛的患者不宜使用度冷丁,作用时间短（仅2.5-3.5个小时），须反复注射才能镇痛。而且注射均可引起局部炎症、硬结，反复注射可造成肌肉组织重度纤维化； 它的代谢产物去甲度冷丁具有毒性，在体内

24、的半衰期长达13-14个小时，反复使用极易造成其代谢产物在体内蓄积，引起中枢神经系统刺激症状，导致震颤和癫痫发作。 对于晚期癌症的止痛，世界卫生组织提倡使用吗啡制剂。此类制剂止痛效果好，又极少产生依赖性。,耐受性,耐受性是指用药过程中必须增加剂量才能保持原有的镇痛效果； 慢性疼痛治疗过程中是常见的，适当增补剂量即可。 但是要注意，在增加剂量和尽量减少副作用之间找到平衡，必要时可以更换其他镇痛药。 假性耐受：因镇痛需求增加（疾病进展、过度活动）或人为因素（未按要求服药、药物相互作用、换药）造成的结果。,依赖性,关于依赖性，特别是成瘾问题，过去和现在经常是阻碍阿片类药物冶疗的思想观念。 WHO已建议废弃“成瘾(addiction)”一词， 改用“药物依赖性(dependence of drugs)”，其定义为：“于生理及行为上，不同程度地