帕金森病的诊断及治疗-刘俊艳

1、帕金森病的诊断及治疗,河北医科大学第三医院神经内科 刘俊艳,PD的概述,帕金森氏症综合症（Parkinsonism）指以震颤、肌强直、运动迟缓为特征的疾病综合症。 帕金森氏病(Idiopathic Parkinson Disease)又名震颤麻痹（Paralysis agitans, shaking palsy）是最常见的帕金森氏综合症。1817年 James Parkinson 首先描述而得名，病因未明故又称原发性PD。 主要临床特征：缓慢进行性病程、静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势反射障碍症状。 发病率与年龄有关： 500/10万（50岁） 1000/10万（60岁）,20 July 2

2、020,PLEASE INSERT Presentation title,3,早期经治疗的PD（稳定） 动作迟缓 强直 静息性震颤 （伴或不伴非运动症状）,10年,0年,2年,5年,10年,15年,出现 运动症状,临床前期PD 嗅觉丧失 快速眼动时相睡眠障碍 便秘 焦虑 抑郁 色觉损害,晚期PD 运动并发症 剂末现象/异动症 步态和平衡障碍 构音障碍,非运动并发症 认知下降/痴呆 抑郁 精神症状 自主神经功能障碍 睡眠-觉醒失调,PD患者主诉和体征,无力 头晕 医生关注问题： 是否存在肌力减损？ 有无单肢性、偏侧性、横惯性瘫痪特征？ 头晕的特点、程度和时程,PD患者体征,医生应关注的体征： 面

3、具脸 步态、姿势异常 反应迟钝 不对称性肌张力增高、肌强直、震颤 不存在感觉、肌力异常，肌力V级、无锥体束征；,PD的临床特征,缓慢进展性病程； 运动迟缓 肌强直 姿势反射障碍 静止性震颤等运动症状，多呈不对称性，对左旋多巴反应好。,帕金森氏综合症的鉴别诊断,继发性帕金森氏病： 药源性帕金森氏综合症：酚噻嗪类、利血平、氟桂嗪、脑益嗪等药物可诱发. 鉴别要点:用药史、症状对称、停药后症状缓解 血管源性帕金森氏综合症：最常见的步态异常：步距宽、小碎步、假性球麻痹以及锥体束征等定位体征，结合病史、影像可诊断。对左旋多巴疗效差。,帕金森氏综合症的鉴别诊断,中毒性帕金森氏综合症：Co2、Co、锰等重金属

4、中毒； 肝硬化性帕金森氏综合症：BG区对称性短T1长T2信号； 脑积水伴发帕金森氏综合症：常伴小便失禁、认知功能障碍，影像学可鉴别；,伴发帕金森氏综合症的其他神经变性病,路易体痴呆：特征是痴呆、视幻觉、帕金森氏病为主的锥体外系症状 进行性核上性麻痹：眼球活动异常、共济失调、额叶性痴呆、假球及锥体束征。对多巴胺反应差； 多系统萎缩： 皮质基底节变性 肝豆状核变性 亨廷顿氏病：强直、少动、家族史、痴呆。,PD的临床诊断标准(英国Gibb56(11 suppl 5):S1-S88.,左旋多巴,3-O-甲基多巴,COMT抑制剂 如 恩他卡朋,多巴胺,多巴脱羧酶抑制剂如卡比多巴,高草香酸,PD的药物治疗

5、,抗胆碱能药物：震颤、强直有效，对运动迟缓无效； 金刚烷胺：促进DA在神经末梢的合成、释放，抗胆碱能及抗谷氨酸（NMDA）受体作用； 多巴替代治疗 多巴胺受体激动剂 单胺氧化酶抑制剂 儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂,多巴胺受体激动剂种类,溴隐亭：麦角类D2受体激动剂（D1受体轻度拮抗），半衰期3h，开始0.625mg晨服，+0.625mg/3-5d。 硫丙麦角林：D1、D2均有激动作用，作用较溴隐亭强、持时长、0.025mg开始，有效剂量0.375-1.5mg。 麦角亿安：用于”开关现象者“。作用较溴隐亭强10-20倍，水溶性，静脉或皮下注射泵 起始剂量：0.05-0.1mg/d,

6、有效剂量2.4-4.8mg/d 克瑞帕：麦角类DA受体激动剂，半衰期12h,开始2.5mg/d，用量30-50mg/d,分三次口服；,多巴胺受体激动剂种类,卡麦角林：新型D2受体激动剂，半衰期70h. 泰舒达：非麦角类DA受体激动剂：对震颤、强直、少动均有作用，疗效不及溴隐亭和硫丙麦角林。 罗匹尼罗：非麦角类D2受体激动剂，较溴隐亭强，6mg/d。 普拉克索：非麦角类DA受体激动剂，可改善晚期患者的”关期“状态，对PD伴发抑郁等精神障碍有效。有效剂量1.5-3.5mg/d,三周左右起效。 阿扑吗啡：非麦角类DA1、2受体激动剂，显著减少”关期“状态，0.5mg-2mg/次，可多次应用，作用时间

7、1h。 罗替戈汀：非麦角类D2受体激动剂，桂树胶贴剂,抑郁是影响PD患者生活质量最重要的因素,Global Parkinsons Disease Survey Steering Committee. Mov Disord 2002;17:60-7.,在一项超过1000人的帕金森病调查中, 抑郁对健康相关生活质量的影响占41%,而疾病的严重程度Hoehn 113:1-8.,中脑边缘系统的多巴胺通路D3受体，参与调控情绪与行为,森福罗可直接改善PD伴发的抑郁,目前诸多研究提示D3受体与抑郁有关【1】 普拉克索可通过双路径治疗PD伴发的抑郁【2】,1.Progress in Modern Biome

8、dicine Vol.10 NO.02 JAN.2010 2. Lancet Neurology, May 2010, Epub,左旋多巴不良反应,周围性：恶心、呕吐、低血压、心律失常 中枢性：症状波动、异动征和精神症状 症状波动：疗效减退或剂末恶化 开关现象：开期常伴异动征，多见于病情严重者，与服药时间、血药浓度无关，处理困难 运动障碍：又称异动征，表现似舞蹈症、手足徐动的不自主运动：1)剂峰异动征2)双相异动征：剂初剂末均出现，治疗苦难3）肌张力障碍：表现为足、小腿痛性肌痉挛，多发生于清晨服药前，可睡前改服控释剂或清晨服用弥散性美多巴。 禁忌症：狭角性青光眼、精神病患者 慎用：消化道溃疡,

9、不仅要控制震颤等运动症状 更要预防运动并发症的发生,早期帕金森病的治疗,PD治疗指南的指导方向,中华神经科杂志，2009， 24(5): 352-355,中国帕金森病治疗指南2009版指出：,晚期PD的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症因素参与。需要强调的是，由于对晚期PD治疗应对乏术，早期治疗对策尤显重要，临床医师应该在治疗初期即考虑长远效果。,PD的用药策略,原则：长期用药、小剂量开始、缓慢递增、治疗个体化： 年龄：年龄越轻、治疗期越长，发生症状波动和异动征的概率高，越要注意远期效果。而老年病人重点放在改善症状 症状类型 严重程度 职业 经济承受能力等；,早期PD

10、的治疗(Hoehn-Yahr I-II级),老年前期患者（65岁）、无智能障碍者： DA受体激动剂 单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰+VitE 复方左旋多巴+COMT抑制剂（儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂）： 金刚烷胺或安坦 复方左旋多巴：在1、2、4方案治疗效果不佳时用。 某些病人出现认知功能障碍或特殊工作需要，需显著改善症状时，复方左旋多巴可首选.,森福罗治疗PD在中国和EFNS指南推荐,中国2009年帕金森病治疗指南第二版,中华神经科杂志，2009， 24(5): 352-355 Eur J Neurology, 2006,13:1170-1185,65岁不伴有智能减退的患者首选： 非麦角类多

11、巴胺受体激动剂,早期PD的治疗,老年（65岁）患者：或有认知功能障碍 首选复方左旋多巴 +DA受体激动剂 MAO-B抑制剂 COMT抑制剂 苯海索：尽可能不用，除非有严重震颤且影响日常生活能力,中期PD的治疗(Hoehn-Yahr III级),早期首选DA激动剂、司来吉兰、金刚烷胺等抗胆碱能药物者，发展至中期症状改善往往不明显 +复方左旋多巴 早期首选左旋多巴者，加大左旋多巴剂量+DA激动剂、司来吉兰、COMT抑制剂等；,晚期PD治疗的策略,2009版中国帕金森病治疗指南指出： 晚期PD的治疗要关注以下三个方面。,中华神经科杂志，2009， 24(5): 352-355,晚期PD的治疗(Hoe

12、hn-Yahr IV-V级),主要治疗长期服用左旋多巴和疾病本身导致的症状波动、异动征、精神症状和姿势步态异常； 调整方案和剂量，或选择外科手术； 症状波动者：增加服药剂量或次数、改用缓释剂型或水溶剂、+DA受体激动剂、+MAO-B抑制剂、COMT抑制剂； 剂峰异动征：出现于服药后1-2h,减少复方左旋多巴的单次剂量可缓解症状；,中国PD指南对PD治疗的推荐,中华神经科杂志，2009， 24(5): 352-355,异动征的治疗,异动征+症状波动：治疗矛盾，需要看病人对异动征、“关期”症状的耐受情况调整用药； 增加服药次数、减少每次剂量、加用DA激动剂、MAO-抑制剂、COMT抑制剂，加药后易加重峰期异动征，需适当减少左旋多巴剂量。 普奈洛尔 金刚烷胺,精神症状治疗,首先判断抑郁、焦虑、幻觉、神志模糊、精神错乱等精神症状是否与药物有关； 精神症状常见于老年病人 DA受体激动剂较复方左旋多巴更易诱发精神症状，需要减量或停药； 多药合用时的停药次序：抗胆碱能、司来吉兰、金刚烷胺、DA激动剂,复方左旋多巴很难完全停用，可减量。 严重抑郁+SSRI 痴呆+曲唑酮 精神症状+奥氮平、氯氮平,功能神经外科治疗适应症,神经核毁损术+DBS：对改