健康评估胸部评估

1、,第四节胸壁和胸廓评估,一、胸部的体表标志 二、胸壁、胸廓 三、乳房,一、胸部的体表标志,（一）骨骼标志 （二）自然陷窝 （三）人工划定的垂直线,（一）骨骼标志 胸骨 :胸骨柄、胸骨角 、剑突 腹上角 肋骨和肋间隙 脊柱棘突:第七颈椎 肩胛骨 ：肩胛下角,胸部的体表标志,胸部分区及前骨性标志,胸部后骨性标志,（二）自然陷窝,1.胸骨上窝 2.锁骨上窝 3.锁骨下窝 4.肩胛上区 5.肩胛间区 6.肩胛下区,胸部的体表标志,（三）垂直线标志,胸部的体表标志,前壁： 1.前正中线 2.胸骨线 3.胸骨旁线 4.锁骨中线,侧壁： 1.腋前线 2.腋后线 3.腋中线,后壁： 1.肩胛下角线 2.后正中

2、线,体表标志,胸部分区及前骨性标志,胸部后骨性标志,（一）胸壁 1、胸壁静脉 2、皮下气肿 ：捻发、握雪感。 3、胸壁压痛 ：胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。 4、肋间隙,二、胸壁、胸廓,上腔静脉阻塞时，自上而下； 下腔静脉阻塞时，自下而上。,正常胸廓外形 ：,（二）胸廓,异常胸廓： 1、扁平胸 ：瘦长体型、肺结核 2、桶状胸：支气管哮喘、肺气肿 3、佝偻病胸：串珠胸，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸 4、胸廓局部隆起：心包积液、主动脉瘤、心脏明显增大 5、脊柱畸形引起的胸廓改变：脊柱的前后凸、侧凸 6、胸廓变形：一侧膨隆或凹陷,(三)乳房检查,检查前准备： 光线充足 坐位或仰卧位 充分暴露胸部 评估

3、内容：,视诊,触诊,胸壁、胸廓和乳房,对称性 乳房皮肤 乳头:注意位置,大小,对 称性,有无内翻等,(三)乳房检查,胸壁、胸廓和乳房,视诊,体位 乳房的四个象限 顺序: 先健后患、由浅至深 外上 外下 内上 内下 触诊内容:质地与弹性,压痛,包块,触诊,(三)乳房检查,胸壁、胸廓和乳房,右侧乳房触诊顺序,检查要领：,第五节肺脏评估,评估方法： （一）视诊 （二）触诊 （三）叩诊 （四）听诊,注意事项:,1.环境:安静,温暖,光线充足 2.体位:坐位或卧位,暴露胸壁 3.顺序:自上而下,从前到后,左右对比 4.物品准备:听诊器,笔,尺,肺,视诊,1呼吸运动 2呼吸频率、深度 3呼吸节律,通过膈肌

4、及肋间肌完成。 (1)呼吸运动类型 胸式呼吸 腹式呼吸 (2)呼吸困难 吸气性呼吸困难(三凹征) 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 (3)膈反常运动 吸气时腹上角内陷，呼气时外凸。,吸气性呼吸困难 三凹征,触诊,叩诊,听诊,（一）呼吸运动：,视诊,正常：1620次/分 异常 增快：大于24次/分 发热、贫血、甲亢等 减慢：小于12次/分颅内高压、镇静剂过量,（二）呼吸频率,视诊,正常：适中 异常： 呼吸浅快：见于肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹 深大呼吸(Kussmaul)：见于糖尿病酮症酸中毒、代谢性酸中毒等,呼吸深度,视诊,正常：静息状态整齐而均匀 异常： 潮式呼吸(Cheyne-Stokes)：

5、间停呼吸(Biots) 叹息样呼吸,（三）呼吸节律,视诊,1、胸廓扩张度 2、语音震颤（触觉语颤） 3、胸膜摩擦感,触诊,（一）胸廓扩张度,异常： 单侧扩张度降低： 一侧胸腔积液、气胸、肺不张等 双侧扩张度降低： 肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹 双侧胸廓扩张度增强： 发热、代酸、大量腹水等,注意对称,方法,触诊,评估方法 影响语颤的因素,（二）语音震颤,触诊,1、形成机制： 被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为触觉语颤（或语音震颤）,触诊,两手掌或尺侧量缘 被检查者用同等强度“一”或“啊”，两手交替对比 前壁侧壁后背 注意有无单侧、双侧或局

6、部的增强减弱或消失,2、检查方法：,触诊,发音的强弱与语调高低 胸壁的厚薄等 气管及支气管通畅与否 邻近脏器、组织密度,3、影响语颤的因素:,触诊,4、病理性语颤增强 凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强，主要见于： 肺组织实变：如大叶肺炎、肺梗死 压迫性肺不张： 肺空洞：如靠近胸壁的大空洞（与支气管相 通）或周围有炎性浸润（肺脓肿）,影响语颤的因素,5、病理性语颤减弱 凡任何阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于： 声波传导阻塞：如阻塞性肺不张 肺泡内含气过多：如肺气肿 声波传出障碍：胸腔积液、气胸、胸膜 增厚粘连,正常：无胸膜摩擦感 异常: 胸膜有炎症或肿瘤浸润

7、时，可在胸壁上触到 两层皮革相互摩擦的感觉 触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音,（三）胸膜摩擦感,触诊,叩诊,肺的叩诊,正常肺部叩诊音 异常肺部叩诊音 肺界的叩诊,体位：坐位或仰卧位 叩诊顺序： 前胸、侧胸、背部 从上而下、由外向内、 两侧对比 逐个肋间进行,（一）叩诊的方法与顺序,叩诊,（二）正常的肺部叩诊音,1.肺部叩诊音清音 2.肺组织覆盖心脏，肝脏 等实质脏器部位浊音 3.左下胸部鼓音 4.心脏、肝脏实音,叩诊,（三）肺部定界叩诊,肺上界叩诊,肺下界移动范围,叩诊,肺下界叩诊,1、肺上界叩诊,肺上界叩诊方法： 肺上界异常： 上界变窄、叩浊音 肺结核所致的肺尖浸润、肺纤维化、肺萎缩 双

8、侧上界增宽、过清音 阻塞型肺气肿,叩诊,正常肺下界： 锁骨中线第6肋间隙 腋中线第8肋间隙 肩胛下角线第10肋间隙,2、肺下界叩诊,肺下界叩诊方法,叩诊,肺下界异常,生理情况：体型、妊娠。 病理情况： 两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂 两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、 气腹、腹水、腹腔巨大肿块、肝脾肿大等,叩诊,正常范围：约为68厘米 意义： 一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、肺炎 双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿,叩诊方法：,3、肺下界移动度叩诊,叩诊,1病理性浊音： 肺组织含气量减少或肺组织致密度增高，如：肺炎、肺结核、肺不张、未

9、破溃的 肺脓肿等 2病理性实音： 胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等 3病理性鼓音 （1）肺内较大空洞，如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔 （2）气胸 4过清音：见于肺气肿者,4、异常的肺部叩诊音,叩诊,听诊的方法及注意事项,听诊,肺,听诊的内容,听诊内容,正常呼吸音,异常呼吸音,啰 音,语音共振,胸膜摩擦音,肺泡呼吸音,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,听诊,听诊,气管呼吸音,听诊的方法及注意事项,顺序：与叩诊同，肺尖腋下均须听及。,注意事项： 1体位：采取坐位、体弱病人可侧位，并 应转换体位检查。,2让被检查者作均匀的深呼吸,3注意区别外来杂音的干扰,听诊,正常呼吸音,气流通

10、过声门及气管、支气管形成涡流。,空气通过肺泡，使其紧张和松弛交替,大支气管和肺组织混杂,呼气音长，类似“喝”音,吸气音长，类似“ 呋”,介于二者之间,声响强、音调高、呼气音长于吸气音,声响弱、音调低，吸气音长于呼气音,声响较强、音调较高， 吸气与呼气时间近似,胸骨上窝，6、7颈椎，1、2胸椎,除其它两种呼吸音之外,胸骨角附近，3、4胸椎两旁,气流通过声门及气管、支气管形成涡流。,空气通过肺泡，使其紧张和松弛交替,大支气管和肺组织混杂,吸气音长，类似“ 呋”,听诊,吸气 呼气,三,气管呼吸音,异常支气管呼吸音,异常肺泡呼吸音,异常支气管肺泡呼吸音,异常呼吸音,听诊,（1）肺泡呼吸音减弱或消失 （

11、2）肺泡呼吸音增强 （3）肺泡呼吸音性质的改变 （4）呼气音延长:支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肿 （5）呼吸音粗糙,异常肺泡呼吸音,异常呼吸音,在肺泡或支气管肺泡呼吸音的区域内出现支气管性呼吸音 其产生原因有： （1）肺组织实变大叶肺炎实变期，结核性干酪 性肺炎、肺梗塞、肺癌 （2）肺组织受压如胸腔积液或肿瘤 （3）肺内有较大空洞如肺结核或肺脓肿空洞,异常支气管呼吸音,异常呼吸音,正常情况下为肺泡呼吸音的区域，出现支气管肺泡呼吸音 常见于： （1）小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，如支气管肺炎，大叶性肺炎早期 （2）深部的实变病灶被正常组织遮盖，如浸润肺结核早期,异常支气管肺泡呼吸音,异常

12、呼吸音,啰音（rales）：伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为：,干啰音,湿罗音,啰音,听诊,湿啰音,（1）产生机理 （2）分类 （按性质分） （3）特点 （4）临床意义,听诊,湿性啰音 (水泡音),（1）产生机理,含有稀薄分泌物的支气管,湿啰音,气流,液体形成水泡 并立即破裂,（2）分类,湿啰音,（3）特点,多出现于吸气时，以吸气末最为清晰，有时也出现在呼气早期 易变性小。咳嗽后可出现或消失，部位较为恒定,湿啰音,（4）临床意义 局限于某一部位的湿罗音 局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺结核、支气管 扩张等 局限于两侧下野的湿罗音 常见于心力衰竭时肺瘀血、支气管肺炎、支气管扩张

13、等 布满全肺的湿罗音 表示病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿 痰鸣音：为气管内的大水泡音，不用听诊器可听到 见于昏迷,湿啰音,干啰音,（1）产生机理 （2）分类 （按性质分） （3）特点 （4）临床意义,听诊,（1）产生机理 由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸 入或呼出时发生湍流而产生的音响,支气管壁粘膜 肿胀、充血,管内粘膜分泌物增多,小支气管痉挛 腔内有异物或管壁被肿瘤压迫,干罗音,（2）分类 （按性质分）： 1)鼾音:音调低而短，多发生于气管或较大支气管 2)哨笛音:音调高而尖，多发生于较细的支气管 3)哮鸣音:高调而尖，吸气时间正常或稍短，而呼气时间明显延长，同时布满两肺野,干啰音

14、,（3）特点,吸气、呼气均可听到，呼气时更明显 易变性,（4）临床意义,全肺布满干啰音广泛性支气管狭窄如支气 管哮喘 局部局限病变伴有支气管狭窄，如支气管 内膜结核、支气管扩张、肺癌等,干啰音,心脏检查前注意,1.检查环境应隐秘、安静； 2.光线亮度须充足，室温适宜； 3.病人取平卧位或坐位，坐位端正。,评估方法： （一）视诊 （二）触诊 （三）叩诊 （四）听诊,心脏,视诊,1、心前区隆起 2、心尖搏动,正常心尖搏动,异常心尖搏动,心脏,心前区隆起,正常：对称 心前区隆起： 先天性心脏病、风湿性心脏病、佝偻病 鸡胸。 成人有大量心包积液时，心前区可显饱满。,视诊,位置： 第五肋间，左锁骨中线内

15、0.51.0cm 范围： 相当于一个钟式听诊器胸件的面积 （直径约2025cm）,视诊,正常心尖博动,位置的改变 强弱及范围的变化,视诊,异常心尖博动,位置的改变 生理：体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响 病理： （1）左心室增大：向左下方移位 右心室增大：向左移位 （2）胸部疾病凡能使纵膈及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位 （3）腹部疾病向左上方移位,视诊,异常心尖博动,强弱及范围的变化 1.生理改变 2.病理： 心尖搏动增强 心尖搏动减弱 负性心尖搏动,视诊,异常心尖博动,1、心尖搏动及心前区隆起 2、震颤 3、心包摩擦感,触诊内容,心脏,触诊方法,心尖搏动和心前区搏动,触诊,了解

16、心率和心律 判断抬举性心尖搏动 确定第一心音 鉴别剑突下搏动 左心室肥大时,呈抬举样搏动(无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。,震颤（thril）,定义： 临床意义： 为器质性心血管疾病的特性体征之一 见于心脏瓣膜狭窄/先天性心脏病 影响因素：血流速度、狭窄程度及两室腔 间的压力差大小有关,触诊,心包摩擦感,部位：胸骨左缘第三、四肋间 时期：收缩期、舒张期均可触及，收缩期 较明显 临床意义：急性心包炎,触诊,1、叩诊方法 2、正常心脏浊音界 3、心浊音界改变及其临床意义,叩诊,心脏,叩诊的方法和顺序,心脏,被评估者取坐位时, 评估者板指与肋间垂直。 被评估者仰卧位时, 评估者板指与肋间平行。

17、先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。,心脏浊音界,绝对浊音（实音）界 相对浊音（浊音）界： 反映心脏的实际大小和形状,叩诊,叩诊,心浊音界的改变及其意义,心脏本身改变,左心室增大：靴形心,右心室增大,左心房及肺动脉扩大：梨形心,左、右心室增大：普大型,心包积液：烧瓶心,心外因素,胸部疾病,腹部疾病,叩诊,4,心包积液： 心浊音界并随体位改变而变化 坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形 仰卧时，心底浊音区明显增宽,叩诊,叩诊,心外因素 大量胸腔积液和气胸：心界叩不出，心浊音移向健侧 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大：如与心浊音界重叠，心浊音界叩不出。 肺气肿：心浊音界缩小或叩不出。 腹腔大量积液或巨大

18、肿瘤：使膈肌上移， 心脏呈横位，心界扩大,心脏瓣膜听诊区,方法与顺序,听诊内容,心脏听诊,心率,心律,心音,心包摩擦感,额外心音,杂音,心脏解剖,心脏瓣膜听诊区,心 率,正常成人：60100次/分 窦性心动过缓：100次/分,听诊,正常心律,心律失常,慢而规则的心律,快而规则的心律,不规则心律,心律,听诊,典型的心律失常：期前收缩、房颤,期前收缩,心音提前出现 其后有一较长的间隙（代偿间隙） 期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有脉搏短绌,最常见,听诊特点：,心律失常,定义 听诊特点： （1）心律完全不规则； （2）心音强弱不等； （3）脉率少于心率,房颤,心律失常,心 音,心音改变,心

19、音强度改变,心音性质改变,心音分裂,心音,听诊,听诊,心音产生机制 第一心音:标志着心室收缩期的开始，主要由二、三尖瓣关闭。 第二心音：标志着心室舒张期的开始，主要由主、肺动脉瓣关闭。,第一心音与第二心音听诊特点,心音,心音强度改变,S1强度改变: 与心肌收缩力的强弱，心室充盈程度及瓣膜的弹性与位置有关 S1 二狭、。AVB、心室收缩力增强 S1 二闭、心室收缩力减弱 S1强弱不等 房颤、室速,S2强度改变： 与主、肺动脉的压力高低及半月瓣的状况有关 肺动脉瓣区S2：肺动脉压力增高 主动脉瓣区S2：主动脉压力增高,钟摆律（Pendularrhythm） 胎心律（embryocardia） 常见

20、于重症心肌炎、急性心梗,心音分裂,心音分裂：听诊时出现一个心音分裂成性质相同的2 个成分的现象 S1分裂：三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 S2分裂：肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣,额外心音,在S1、S2之外，额外出现病理性附加音，与杂音不同。 包括舒张期额外心音（奔马律、开瓣音、心包叩击音） 收缩期额外心音 医源性额外心音 最常见:舒张早期额外心音，它出现在S2之后，与原有的Sl、S2组成三音律，当心率100次min时，听诊似马奔跑的蹄声，故又称舒张早期奔马律。 听诊特点：S2之后，音调较低，强度弱，以心尖部及呼气末听诊最明显。,心脏杂音,心脏杂音(cardiac murmurs)是指除心音和额外心音以外, 在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、