急性冠脉综合征合并心力衰竭

1、ACS并发心力衰竭的治疗，魏，中国医学科学院阜外心血管医院心力衰竭重症监护病房，国家心血管疾病中心，2013年6月，ACS并发急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重期，新发急性心力衰竭，心肌梗死机械性并发症，心脏扩大，室壁瘤，心肌缺血，急性心肌梗死对心功能的影响，Eur Heart J 200829，859，870，18%在住院期间死于心力衰竭，45%存活并出院但患有心力衰竭(29%在住院期间心力衰竭，16%在随访期间心力衰竭)，在英国对896名急性心肌梗死住院患者进行了为期8年的调查和随访，63%心力衰竭，58%STEMI，36% NSTEI (6%心电图显示广泛QRS)。3000.000000

2、00006心肌梗死并发心力衰竭的预后，调查和829，859，870，从住院到随访，持续心力衰竭、短暂性心力衰竭、随访期间反复心力衰竭、住院期间无心力衰竭、短暂性心力衰竭、随访期间恢复、住院期间心力衰竭、随访期间恢复、任何时候无心力衰竭，8.2%的心力衰竭患者进行了冠状动脉造影(12%)、三分支病变(47%)、冠状动脉狭窄或闭塞、心肌梗塞缺血损伤、冠状动脉内血栓形成和冠状动脉痉挛、冠状动脉灌注减少、心肌顿抑和冬眠心肌、心力衰竭， 左心室重构压力或容积负荷增加，急性冠脉综合征并发急性心力衰竭的临床类型，急性冠脉综合征并发急性心力衰竭，/min； 急性左心衰竭、心源性休克、急性肺水肿、急性右心衰竭、

3、急性冠脉综合征并发急性心力衰竭(1)急性肺水肿、严重呼吸困难、端坐呼吸和喘息频繁咳嗽并咳出大量粉红色泡沫样血痰；听诊的心率很快，走马的节奏经常可以在心尖听到；两个肺都覆盖着湿罗音和喘息声。急性冠脉综合征并发急性心力衰竭(2)心源性休克(1)。持续低血压，收缩压下降至90毫米汞柱以下，或收缩压下降60毫米汞柱超过30分钟。2.组织低灌注状态：皮肤湿冷，苍白，呈紫色，有紫色条纹；心动过速110次/分钟；尿量明显减少(20毫升/小时)，即使没有尿液；意识障碍：易怒、焦虑、恐惧和濒死感；当收缩压低于70毫微克时，你可能会出现恍惚、表情淡漠、反应迟钝，并逐渐变得无意识甚至昏迷。3.低氧血症和代谢性酸中毒

4、。4.血液动力学紊乱：心脏指数为2.1分钟-1米-2。左心衰竭患者肺毛细血管楔压为18毫微克，单纯性右心衰竭患者为18毫微克。治疗急性冠脉综合征并发急性心力衰竭，根据心力衰竭的血流动力学特点，对冠状动脉病变进行药物和非药物治疗，可保护心肌，减轻缺血，减少心肌坏死，改善心功能和整体状况，改善预后。急性冠脉综合征并发急性心力衰竭病例报告(1)患者，男，60岁，于2011年12月15日入住我院。目前病史：患者于2011年12月3日突然出现胸闷伴颈部疼痛，在当地医院诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心衰竭”。他没有接受溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗，并有阵发性房颤，因此他接受了常规药物治疗。既往病史：高

5、血压和糖尿病30年，糖尿病足，陈旧性脑梗死：枕高位卧位，Bp96/66mmHg，心率84次/分钟，呼吸22次/分钟，双肺低呼吸音，肺底部湿罗音气味，急诊心电图：窦性心律，V1 QRS综合征-3，导联V5-6 ST段向下斜移。入院第一天心电图：窦性心律，V1-2 QrS波群为QS型，V3-4 QrS波群为RS型，V4导联T波倒置，V5-6 ST段下移0.1毫伏。，床旁胸片：重度肺水肿，2011年12月14日，实验室检查，血气分析：PH 7.499，PaCO2 37.1mmHg，PaO2 51mmHg，SaO2 87%，Be 5.2 mmol/L NT-probnp:5 576.1 fmol/ml

6、 HS-CRP:14.18mg/L空腹血糖10.07mol/L糖化血红蛋白：8.5%，实验室检查，常规血常规：白细胞8.24109/ml肝肾功能：总蛋白68.3克/升，白蛋白28.0克/升，谷丙转氨酶34微克/升，谷草转氨酶34微克/升，铬甘油三酯1.08毫克/升，高密度脂蛋白胆固醇0.62毫克/升，低密度脂蛋白胆固醇1.61毫摩尔/升TNI: 12毫微克/升，CK-甲基溴正常，超声心动图，UCG:44毫米，左心室60毫米，左室射血分数30%，节段性室壁运动异常，左心功能明显下降，心包积液(少量)冠状动脉粥样硬化性心脏病利尿剂和钾补充剂：呋塞米60毫克静脉注射qod和托拉塞米40毫克静脉注射q

7、od，氯化钾缓释片1.0 tid rhbnp: 40克/小时静脉泵(紧急情况下72小时)硝酸异山梨酯：100克/分钟静脉泵，治疗(2)，抗血小板药：阿司匹林100毫克qd，氯吡格雷75毫克qd抗凝剂：低分子肝素0.6毫升H Q12h硝酸异山梨酯10毫克tid单硝酸异山梨酯50毫克Qn辛伐他汀20毫克qd 无气短、胸痛症状，血压102/62mmHg，心率60次/分，双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。血气分析显示，酸碱度为7.423，过氧化氢为45.3毫克，过氧化氢为290.7毫米汞柱，血氧饱和度为297.6%。临床疗效：超声心动图和心电图的演变，UCG:左室44毫米，左室60毫米。急性肺水肿最快和最

8、有效的治疗方法是什么？急性心肌梗死并发急性左心衰竭且EF显著降低时，您是否需要正性肌力药物？我现在可以使用受体阻滞剂吗？你什么时候开始用它的？12月22日，他被转到普通病房接受冠状动脉造影和介入治疗。12月23日中午，他感冒后出现寒战、发热、恶心、呕吐，T38.5，血常规白细胞13.22109/L，中性颗粒78%。加入抗生素。截至24日，他仍有间歇性发热和胸闷。心率从60次/分钟增加到90次/分钟，血压下降(70-80/40-50毫微克)，并被转到心力衰竭重症监护室。抢救休克，穿刺颈内静脉，测量中心静脉压12mmHg，停止所有血管扩张剂，加入多巴胺(逐渐增加到2000g/min)，血压仍不上升

9、(60-80/40-45)，心率增加到139次/min，出现出汗、四肢冰冷、精神过敏、心源性休克和短暂性意识丧失。急诊IABP和气管插管呼吸机支持，心电图：ST-T动态变化，高血象，心肌标志物升高，肝肾功能异常，血常规：白细胞25.82109/升，中性粒细胞91.4%，红细胞4.011012/LHB 122克/升，血小板171109/升，心肌酶：CK-MB 66/升，谷丙转氨酶211/升，谷草转氨酶191/升TNI: 12纳克/毫升血气分析：严重代谢性酸中毒Ucg (2011-12-26): la为42毫米，LV为64毫米，LVEF为25%，节段性室壁运动异常，二尖瓣返流小，左心功能下降，心包

10、不异常，心律失常，思考和问题(2)，为什么感冒会引起如此大的病情变化？如何治疗心源性休克？初步抢救措施和效果，IABP:减少心脏后负荷，确保冠状动脉灌注，稳定血流动力学：多巴胺(max。2000g/min)静脉泵，肾上腺素(最大值4g/min) iv泵抗感染：头孢哌酮舒巴坦纠正酸碱失衡和电解质紊乱，血压维持在120-140/60-70mmHg，心率。综合治疗措施：抗血小板：阿司匹林100毫克/天，氯吡格雷75毫克/天抗凝：低分子肝素0.4毫升/小时Q12h。血压稳定后，肾上腺素和多巴胺逐渐减少。30小时后，肾上腺素停止，多巴胺降至1000克/分钟。之后，血压稳定在110-130/60-70毫微

11、克，心率为90-105次/分钟。3天后，多巴胺降至300克/分钟。适当利尿和硝酸异山梨酯10毫克Q6h，综合治疗措施，呼吸机的使用和调整，72h后拔除气管插管。心律失常治疗：阵发性心房颤动(心室率130-150bpm):西地兰、艾司洛尔3-5mg/min营养支持、血糖控制、肝功能保护等。预防应激性溃疡：用质子泵抑制剂治疗呼吸道感染：抗菌，祛痰，在IABP和呼吸机的支持下，积极纠正代谢性酸中毒和肺水肿的消退，2011-12-25，2011-12-26，2011-12-27，拔除气管插管，2011-12-24，缓解心肌缺血，有效的抗生素治疗，积极控制感染，停止低分子量肝素并改用阿加曲班，输注血小板

12、2单位，IABP的问题1: IABP的问题2:感染，IABP于12月24日气管插管，舒普深3.0 ivgtt Q8h，气管插管于12月27日取出，美罗培南1.0 ivgtt Q8h，并于1月4日停止IABP的问题3:出血和贫血，IABP，病情变化(2)，2012年1月4日，在血流动力学稳定10天后，于2012年1月7日停止IABP的治疗(在停止IABP治疗3天后)，心脏功能再次恶化，伴有胸闷、上腹胀、恶心、心率增加(3，心肌缺血发作(胸闷伴腹胀和恶心)，肺充血加重，当IABP、IABP于1月4日停止时，肺充血加重于1月7日，IABP的益处1:改善肾功能，第一IABP的益处，第二IABP的益处，

13、IABP的益处2:改善心功能，1月10日减少肺充血，IABP的益处3:改善心肌缺血，IABP的益处。第二次IABP，血液循环重建的机会，第二次IABP后10天，在IABP和药物治疗下血流动力学逐渐稳定，心功能改善，肾功能基本恢复正常(Cr122mol/L)。临床情况稳定：血压维持在100-120/60-80mmHg，心率70-75次/min，血红蛋白91g/L，血小板55，109/L。冠状动脉造影、冠状动脉造影和左主干狭窄血管重建结果，无肝素介入治疗，无肝素介入治疗，介入治疗后第二天停止IABP，第一IABP，第二IABP，介入治疗后药物治疗，100mg阿司匹林，75mg氯吡格雷硝酸异山梨酯，

14、20mg q6h美托洛尔20毫克qd氯化钾缓释片华法林(下肢深静脉血栓形成)，出院前心电图，出院前检查结果，UCG:左心室60毫米，左室射血分数40%血常规：白细胞5.91109/升，中性粒细胞47.7%，红细胞3.231012/升，血红蛋白93克/升，血小板282109/升肾功能：铬132毫升/升肝功能：谷丙转氨酶31IU/升，ast 29国际单位/升。冠心病，急性前糖尿病足肾功能不全、肝素诱导的血小板减少、外周动脉粥样硬化、右腘动脉闭塞、左下肢深静脉血栓形成、低蛋白血症(轻度)、陈旧性脑梗死，随访结果，2012年2月1日出院，无胸痛、气短等。 2012年9月，因“糖尿病足”进行了“右下肢截

15、肢手术”。2012年10月23日，对心电图进行了复查。2012年10月23日，左心房43毫米，左心室60毫米，射血分数41%，节段性室壁运动异常。随访结果，总结：疾病特点，急性心肌梗死的两大并发症，急性左心衰竭(急性肺水肿)，心源性休克，严重冠状动脉疾病，各种并发症和并发症，总结：治疗要点，急性肺水肿的治疗，用利尿剂和血管活性药物治疗心源性休克，IABP的益处，血管活性药物和IABP呼吸机，心脏功能的改善和冠状动脉灌注的保证，血流动力学稳定的风险IABP:心力衰竭的原因如感染、 出血和血小板减少症：感染(抗生素的选择)病因治疗：缺血性心脏病，抗血小板和抗凝治疗阻滞剂和硝酸酯的应用介入治疗：时机、风险和益处，急性肺水肿的基本治疗选择(2012年欧洲心脏学会心力衰竭指南)，静脉内利尿剂，缺氧，焦虑和紧张，监测收缩压等。 正性肌力药物、吸氧、吗啡静脉注射、无血管活性药物、85毫克/千克、85-110毫克/千克、110毫克/千克、急性心力衰竭的特殊治疗方案(2012年欧洲心脏学会心力衰竭指南)、常规吸氧失败时的无创呼吸机或有创呼吸机、重新评估患者的病情、血氧饱和度290%、收缩压85毫克/千克、尿量20毫升/小时、治疗