一例高血压脑出血患者护理查房.ppt

1、高血压脑出血患者护理查房,ICU：胡蒙蒙、李子惠 2020-03-19,概念 高血压脑出血是因高血压病伴发的脑小动脉病变（多为粟粒样动脉癌）在血压骤升时破裂所致的出血。 高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素。,病因, 不安规律服用降压药物 疲劳 如工作时间过长、睡眠不足或不规律，情绪激动如与人 争执、生气、酒后过度兴奋等 慢性便秘 季节交替 慢性呼吸道疾病,发病机制,高血压 脑内A硬化 微血管瘤 破裂 出血 高血压 血管痉挛 坏死、破裂,缺血缺氧,BP ,病理变化,出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡 脑组织水肿 颅内压,压迫,脑出血的病理基础, 动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80%以

2、上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起。 高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。 高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，可在血压骤然升高时破裂出血。,出血的部位以壳核、内囊常见，表现最为典型 其出血是由于豆纹动脉破裂尤其是外侧枝破裂造成,临床表现, 突然剧烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷 血肿对侧出现偏瘫 早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿加重，出现颅内 压增高，引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉 搏减慢，血压增高 出血量少时，血肿可自行吸收和消散，症状逐渐缓解,主要取决于出血是局限于丘脑，还是向周围临近区域

3、扩展及与出血量的多少密切相关： 如局限于丘脑，有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲“三偏症”症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，个别出现丘脑痛且感觉障碍不易恢复，多无意识障碍，扩展至壳核瘫痪重，可出现较轻的意识障碍如嗜睡，优势半球可出现丘脑性失语； 丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可能出现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去皮层强直，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等、核性动眼神经麻痹等。, 丘脑出血,临床表现,检查, CT检查:首选检查项目，发病后立即出现高密度影像 核磁共振 脑血管造影：动脉瘤，血管畸形征象 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高,鉴别诊断

4、, 脑梗塞：休息时发病，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。 高血压脑病：一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经 系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现， 脑脊液清亮，压力增高。 其它：蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急 性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。,治疗, 保守治疗 手术治疗,保守治疗, 绝对卧床 保持呼吸道畅通 镇静 稳定血压 应用脱水药、止血药 保持水、电解质平衡 支持疗法,治疗要点,防止再出血,应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效， 凝血障碍疾病所致必须应用,控制血压,血压随颅内压下降亦降低 血压高于220/120mmhg时进行降压处理常

5、用的硝普钠、 尼莫地平、 速尿。急性期血压骤降提示病情危重,控制脑水肿,常用药物： 20%甘露醇、速尿、 甘油果糖、 地米、白蛋白,低颅内压,常用的脱水利尿剂药物： 甘露醇、 甘油果糖、 速尿。,治疗要点,手术治疗,尽早清除血肿，解除血肿对周围组织的压迫，缓解继发性脑损伤,手术方法 开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术 立体定向血肿清除术 内镜血肿清除术 微创血肿清除术 脑室引流术,病例介绍,一般信息,姓名：杜冬生 性别：男 年龄：57岁 住院号：1982190 入院日期: 2020-03-15 主诉：因“突发意识障碍4小时余”入院 既往史：高血压病史5年余，脑梗塞病史一年余（长期服用阿司匹林肠溶片

6、及瑞舒伐他汀），否认冠心病、糖尿病病史 过敏史：有青霉素、头孢类过敏史 诊断：1.右侧丘脑脑出血破入脑室 2.高血压（3级，很高危）3.多发性脑梗死治疗术后,患者4小时前突发意识障碍，过程中伴恶心呕吐，呈喷射状，为胃内容物，后意识障碍逐渐加重，被家属急送我院急诊科。查体：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，头颅CT示：右侧丘脑脑出血破入脑室系统。我院神经外科会诊后以“脑出血”于2020-03-15 00：20收治入院，01:30 急诊全麻下行“双侧钻孔脑室引流术”，术后03:10转入我科。,现病史,查 体,T：36.9 HR ：64次/分 R：13次/分（呼吸机） BP：161/67mmHg

7、 意识： 昏迷 双侧瞳孔：不等大，直径右：左 3.0：2.0mm，对光反射无,头颅+胸部CT示：右侧基底节区脑出血破入脑室，多发腔隙性脑梗塞，两肺间质性炎症,辅助检查,病例介绍,护理评估 Brathel评分： 0分 （重度依赖） 跌倒评分： 35分 （中危） DVT Cparini评分： 6分 （高危） 导管滑脱危险因素评分： 19分 （高危） 压力性损伤braden评分： 13分 （中危）,病程,患者03-15 01:30急诊全麻下行“双侧钻孔脑室引流术”，术中留置脑室引流管两根，颅内测压管一根，保留导尿管一根。术后03:40转入我科，予心电、指脉氧监测、右侧足背动脉测压，经口鼻气管插管接呼

8、吸机辅助呼吸。入室后留置胃管，予镇静镇痛、脱水利尿、抗炎、醒脑、补液、溶栓等药物应用，持续特殊物理降温。20:15拔除气管插管，改面罩吸氧，6L/min。 03-16 床边气管切开,护理问题,有再出血的危险,有深静脉血栓形成的危险,有感染的危险,中枢性高热,清理呼吸道无效,有压疮的危险,有电解质紊乱的危险,有管路滑脱的危险,护理问题、措施,严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生 遵医嘱予物理降温及特殊物理降温，温水擦浴，持续变温毯应用，必要时冰盐水膀胱灌注、灌肠，使用亚低温治疗仪时注意密切观察患者体温变化及肛温探头是否在位 遵医嘱降温药物应用 遵医嘱予冬眠疗法应用 严格无菌操作

9、，做好各导管的护理 出汗时及时擦干必要时更换床单被罩，保持皮肤清洁干燥,中枢性高热:丘脑损害导致中枢性体温调节失常,概念： 中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热，引起中枢性发热的疾病以脑血管病、脑外伤及脑部手术侵袭较常见。下丘脑的体温调节中枢受损后，造成体温调节紊乱，常引起体温升高，是脑卒中病人较严重的并发症，及时有效的降低体温，是减轻脑细胞损害，降低病死率和致残率的主要措施之一,中枢性高热为非感染性高热，抗生素治疗无效。体温在发病早期可骤然升高到39以上，多为稽留热，体温分布不均匀，四肢皮温不高，而头部及躯干温度增高，双侧皮温不对称。单纯药物降温效果差，而物理降温

10、有一定疗效，能降低脑细胞的代谢率和耗氧量。,降温方法 ： 1. 冰袋（冰囊）的使用：将小冰块装入冰袋，将冰袋逃入 布套，放置所需处，置冰袋于前额、头顶部和大血管处 2. 冰帽（冰槽）的使用：头部置冰帽中，让脑部处于低温 环境，以降低脑细胞的代谢，减少脑细胞耗氧量，后颈 部、双耳廓垫海绵，双耳塞脱脂棉，防止冰水流入耳内 3. 擦浴法：达到全身用冷降温的目的，用32-34的温水 或30的25-35%乙醇200-300ml擦浴，擦浴是冰袋置头 顶，热水袋置足底 4. 灌肠：采用4冷盐水100ml内加入阿司匹林1g灌肠，保 留10分钟后排出，排出30分钟后测体温，此法一般用于 高热达40左右，无低血压

11、，意识较清楚的病人,冬眠：冬眠1号半量肌肉注射，每68小时一次,体温保持在35左右 (亚冬眠低温：盐酸异丙嗪25mg+盐酸氯丙嗪25mg+盐酸哌替啶50mg肌肉注射，12小时一次),此疗法用于躁动不安的高热病人，以抑制活动，减少热量产生 变温毯：压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷，由温度控制系统控制临床需要的水温，再通过水循环系统输出到水毯内循环，水毯与患者身体接触，利用温差控制患者的体温，营造亚低温的环境。（禁忌症：严重心肺疾患、失血性休克、3岁以下儿童、精神病、妊娠期妇女、肌体感觉障碍、携带心脏起搏器）。,护理问题、措施,密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然增高或降低过

12、多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化及时通知医生进行处理 密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备 遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效 遵医嘱及时进行CT检查 控制液体入量和输液速度 床头抬高30,有再出血的危险 与原发病血压有关,密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音 及时清理呼吸道到分泌物，保持呼吸道畅通，按需吸痰 遵医嘱湿化气道，持续雾化，避免痰液粘稠、结痂。 遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静状态 两小时翻身拍背，抬高床头30度，适当震动排痰 适当应用抗生素，防止感染,护理问题、措施,清理呼吸道无效： 与患者昏迷不能自主咳痰有关,护

13、理问题、措施,严格无菌操作，做好各导管的护理 监测体温，至少每四小时一次，体温升高给予物理及药物降温 按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效 定时翻身、拍背、震动排痰，促进痰液排出 加强基础护理，如气切护理、口腔护理、会阴擦洗等 遵医嘱定时监测血、尿常规及进行血、尿、痰液细菌培养 严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度,潜在并发症：有感染的危险,护理问题、措施,有压疮的危险 与长期卧床有关,保持皮肤洁净干燥，避免受机械性损伤 按时翻身、拍背，注意管路固定位置 进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松观察，避免局部长期受压 保持床单位清洁平整干燥, 准确计算24h出入量,根据病情及时调节输

14、液速度及摄入量 按医嘱及时行血气分析及电解质检查等及时纠正酸碱中毒及电解质紊乱维 监测及控制血糖,潜在并发症：有电解质紊乱的危险,护理问题、措施,影响血糖的因素-应激,临床特征： 1.多见于严重创伤、感染等危重病人 2.突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降 3.创口愈合不良及感染率升高 4.严重影响机体内环境稳定,高血糖危害： 1.降低免疫功能和增加感染，感染难以控制 2.高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用 3.高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加 4.急性高血糖有促炎效应,当前的研究明确： 应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因素。危重患者血糖升高程

15、度与病情轻重及预后有很高的相关性 ，因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。,低血糖危害： 1.对机体不良影响远远大于高血糖 2.持久的严重低血糖会导致不可逆的脑损害 3.全身性，但对脑功能影响最为严重，可造成烦躁、谵妄、昏迷、持续植物状态、死亡等不良后果。 4.低血糖增加危重患者的死亡风险。,危重患者血糖的变化,血糖波动 重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖。研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害

16、，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处,血糖波动大可导致死亡风险增加,血糖控制目标,ADA（美国糖尿病学会）建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖 中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时

17、任意时点血糖：8-12mmol/L,44,住院高血糖患者血糖监测实施流程,护理问题、措施,注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理 定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理 定时给患者做踝泵运动 遵医嘱使用抗凝药物 按时帮助患者更换体位,有深静脉血栓形成的危险 与原发病和长期卧床有关,护理问题、措施,有管路滑脱的危险 与患者意识障碍，管路较多有关,妥善固定管道，注意二次固定 对管道滑脱风险及时、动态评估 及时观察管道固定等情况，实行床旁交接，患者翻身、过床，改变床头高度时,需要夹闭，注意避免拉扯管道 必要时，行约束带

18、约束患者，防止患者拉扯管道,引流高度过高或过低会有什么后果？,管路滑脱应急预案及处理流程,1中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2019)J.中华神经科杂志,2019,52(12):994-1005. 2李冠丙.丘脑血肿穿刺联合侧脑室外引流术治疗中等量丘脑出血破入脑室患者的效果J.河南医学研究,2019,28(9):1586-1587. 3陈雅玲,陈磊,刘欣.重症高血压性脑出血的临床急救与围术期护理探讨J.养生保健指南,2020,(2):170. 4中国研究型医院学会神经再生与修复专委会脑血管病学组.高血压性脑出血的诊断和治疗:专家观点与规范推荐J.中国血液流变学杂志,2019,29(2):127-129. 5夏金花.颅脑损伤中枢性高热患者应用冰毯降温的影响因素及护理措施要点构架J.实用临床护理学电子杂志,2019,4(22):108,110. 6尤鑫晶.全程护理在亚低温治疗仪治疗脑出血中枢性高热患者中的应用效果J.医疗装备,2019,32(14):133-134. 7李传宏.脑出血术后脑室留置引流管