慢性病健康管理服务规范和实施方案ppt课件

1、.1、国家基本公共卫生学服务规范、自治区慢性病管理实施方案高血压患者医疗保健服务规范糖尿病患者医疗保健服务规范由来新自治区疾病预防控制中心万病和。2，2糖尿病诊断标准，1，5，中国8省(市)18岁以上居民高血压患病率，6，慢性病预防和控制的主要思路，疾病，疾病高危人群，患者，健康促进，健康管理，疾病管理，三人，三部分，三种手段，冠心病中风，多个肿瘤，7，自治区慢性病管理实施方案。8，自治区慢性病管理实施方案，一，工作目标2，工作范围和内容3，相关要求4，人口分类5，社区高血压管理流程图6，实施时间7，工作评价和绩效评价。9，1，工作目标，1，收集慢性病信息：建立高血压、糖尿病、慢性病的高危人群

2、2，宣传“健康体重”和“血压管理”的适当技术。3.高血压确诊，糖尿病患者登记和管理，管理率及跟踪率90%以上。4.对居民健康的生活方式进行健康指导。健康指导率达到90%以上。10，2，工作范围和内容，1，范围：在管辖区建立居民健康文件的人群中展开。2、内容：1)制作万病记录：据调查，高血压、糖尿病和高危人群为主县卫生局(州县卫生局)尽快对35岁以上居民实施门诊第一次诊疗血压规定。11，2，工作范围和内容，2)定期跟踪：高血压、糖尿病等季度一次跟踪，填写跟踪表，12，2，工作范围和内容，3)危险因素控制，干预和效果评价4)国民健康生活方式行为：万病危险因素控制，13，工具开发，体重管理两者，限油

3、盐健康厨房工具，14，健康的生活方式，15，行动介绍，行动主题：和谐我的生活，健康中国人行动口号：我行动，我健康，我第一阶段行动内容：健康121 每天10，000步，吃吃吃平衡，健康一辈子行动主题曲：健康121歌行动标志制定前国民健康生活方式行动.16，国民健康生活方式：各地陆续开始，17，3，相关第二，要多吃蔬菜和水果。第三，适当的肉类摄取量，过量的脂肪供应能力。18、19，3，相关要求，身体活动指导：决定患者的年龄、血压分层结果、身体活动的指导原则、运动种类、活动时间、强度等，要对患者掌握运动禁忌，预防事故。运动中的心率=170-年龄。20、21，3，相关要求，饮酒的危险，高血压，糖尿病患

4、者不要喝酒，少量：白酒50毫升/d酒100毫升/d啤酒250毫升/d，22突然戒烟法戒断症状明显。在尼古丁贴片、安非他明家族同事的支持下，避免二手烟。，23，3，相关要求，心理平衡减少精神压力，保持平衡心理，保持乐观情绪，减轻心理负担。克服可疑心理，纠正不良性格.24，4，人群分类，1，普通人群：除万病和高危人群外的人口2，万病患者：高血压，糖尿病，冠心病，中风，慢性阻塞性肺疾病其他疾病等.25女性85cm 2)正常高附加值血压：SBP: 130-139 mmhg或DBP: 85-89 mmhg3)以上脂血症：TC边缘上升5.18或TG上升2.26mmol/L 4)空腹血糖受损：29，高血压简

5、化危险等级表，30，6，实施时间，1，2009年底开始，2，根据居民健康记录制定工作的开展，逐步复盖全国高血压、糖尿病患者、高危人群95%以上2。省(州、市)卫生行政部门组织相关专家进行提取评价和绩效评价，并将评价情况提交自治区。3.自治区级卫生行政部门将组织有关专家对各地区(州、市)所属县(市、区)慢病管理情况进行现场检查评价和绩效评价。32，高血压患者健康管理服务规范，33，高血压患者健康管理服务规范，1，服务对象2，服务内容3，服务流程4，服务要求5，评价指标6，高血压患者跟踪服务记录表，34，1，1非一三次血压：收缩压力140mmHg和/或松弛压力90mmHg包括在高血压患者的健康管理

6、中。对于高危人群，每半年至少测量一次血压，指导生活方式。36，2，服务内容，2)跟踪管理：原发性高血压，每年至少提供4次。1.高血压危象评价：前进，否2。无需紧急前进者询问跟踪期间症状。3.体重、身高测量、体重指数计算(BMI) 4。询问病人的生活方式。了解患者服药的情况。6.根据患者的血压控制情况和症状对患者进行评价和分类。7 2。意识变化，严重头痛或头晕，恶心呕吐，视力模糊，眼痛，心悸，胸闷，呼吸3，孕期或哺乳期血压高于正常，其他不能处理的疾病时处理：处理后紧急诊疗。对于紧急前进者，必须在两周内主动追踪前进情况。38，2，服务内容，高血压患者评价和分类方法1，满意：血压控制正常，没有药物不

7、良反应，新并发症或原并发症没有加重的患者。干预：安排下一次跟踪时间。2.不满：首次收缩压力140和/或松弛压力90mmHg，或药物不良反应，干预措施：更换或增加其他种类的降压药物，2周随访。3.不良反应或并发症：连续两次血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或现有并发症加重，干预措施：向上级医院前进，两周内进行主动追踪诊疗。39，2，服务内容，3)健康检查高血压患者每年至少要全面1次，第三，服务流程，1)高血压检查流程图，41，3，服务流程，2)高血压患者追踪流程图，42，4，服务要求，1)高血压患者：社区健康诊断和门诊等方法2，43，4，服务要求，4)积极应用中医方法：开展保健服务

8、5)加强宣传：居民愿意接受服务6)服务接收文件：44，5，评价指标，1)高血压45，6，高血压患者追踪服务记录表，附件：高血压患者追踪服务记录表，46，2型糖尿病患者健康管理服务规范，47，2型糖尿病患者健康管理服务规范，1，服务对象2，服务内容3，服务流程4，服务流程4管辖古濑车站内35岁以上2型糖尿病患者，49，2，服务内容，1)型糖尿病体检管理2型糖尿病高危人群：工作场所生活方式一年至少1次空腹血糖1次饭后2小时血糖2型糖尿病患者：每年至少4次面对面追踪。50，2，2)访问管理1。评价是糖尿病非常症状：前进，否2。过去追踪期间的症状3。体重指数(BMI)计算，脚背动脉搏动检查4。患者的疾

9、病史，确认生活方式5。了解患者的服药状态6。根据血糖和症状进行患者的收缩期压力180mmHg和/或舒张期压力110mmHg；有意识的变化，腐烂的苹果丙酮味道，3个以上，深呼吸，皮肤发红；持续心动过速(每分钟心率超过100次/分钟以上)；体温超过39度，视力突然下降，或者怀孕期间及哺乳期血糖高于正常，还有其他不能处理的疾病。干预措施：处理后紧急秋山幸二。两周内预追踪诊疗情况，52，2，服务内容，糖尿病患者管理的评价分类干预1，满意： (空腹血糖值7.0mmol/L)，没有药物不良反应，没有新并发症或现有并发症的增加，干预措施：预约下一次跟踪时间2。不满：首次出现(空腹血糖值7.0mmol/L)或

10、药物不良反应，干预措施：更换或增加低血糖剂，2周随访。3.不良反映或并发症：空腹血糖控制不满意，或药物不良反应连续发生2次，新并发症或现有并发症加重，干预措施：向上级医院前进，两周内自愿接受诊疗。，53，2，服务内容，3)健康检查：2型糖尿病患者每年至少要接受一次更全面的健康检查。具体内容为城乡居民健康记录管理服务规范健康检查表，54、3、服务过程、55，4，服务要求，1)发现2型糖尿病患者：社区健康诊断和门诊服务等2)2型糖尿病患者健康管理：社区，香保管理的连续性3)跟踪方法：门诊，电话追踪，家庭访问等.56，4，服务要求，4)积极应用中医方法5)加强宣传(a)糖尿病患者健康管理率：发现指标=年