工程竣工验收备案申请表

1、工程竣工验收备案申请表 监督员姓名： 工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼 工程地址门源县一中院内 建设单位 门源县教育局联系人 联系电话申请验收日期确定验收日期工程完成情况 由 公司承建的 工程（建筑面积 平方米、结构类型 ），备案用表须知1、 单位工程竣工验收通知单2份，有建设单位填写；2、 施工单位工程竣工报告4份，有施工单位填写；3、 勘察单位工程勘察质量检查报告3份，有勘察单位填写；4、 设计单位工程设计质量检查报告3份，有设计单位填写；5、 监理单位工程质量监理评估报告3份，有监理单位填写；6、 建设工程竣工验收报告3份，有建设单位填写；7、 建设工程竣工验收备案表2份，有建

2、设单位填写；8、 竣工移交证书4份，有建设单位或施工单位填写；9、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将单位竣工验收申请表和单位竣工验收通知单报备案机关确定验收日期10、工程竣工备案的验收条件与程序，备案条件的整理参照青海省建设工程质量监督指南一书要求填写、签章，建设单位应当自验收合格之内起15日内向备案机关办理备案手续 。 建设单位（盖章） 负责人：年 月 日 施工单位（盖章） 负责人： 年 月 日注：1、工程完成情况中所含的分部可在相应的序号上打“ ” 2、本表一式三份，备案机关、建设单位、施工单位各一份。青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表工程名称：门源县第一寄宿制初级中学综

3、合教学楼 建设单位： 门源县教育局 青海省建设厅制青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表建设单位名称门源县教育局备案日期 年 月 日工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼工程地点门源县一中院内建筑面积m2结构类型框架工程用途教学楼开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称西宁久隆勘察院资质等级 设计单位名称青海东亚建筑设计有限责任公司资质等级乙级施工单位名称青海建设工程公司资质等级乙级监理单位名称青海百鑫工程监理咨询有限公司资质等级乙级工程质量监督机构名称门源县质量监督站竣工验收意见勘察单位单位（项目）负责人：（公章）年 月 日设计单位单位（项目）负责人：（公章）

4、年 月 日 施工单位单位（项目）负责人：（公章） 年 月 日 监理单位单位（项目）负责人：（公章） 年 月 日建设单位单位（项目）负责人：（公章）年 月 日竣工验收备案文件内 容份数验证情况备注1、工程施工许可证或开工报告2、工程质量监督手续3、施工图、设计文件审查报告4、质量合格文件（1）勘察部门对地基及处理的验收文件（2）单位工程验收记录（3）监理部门签署的竣工移交证书（4）单位工程质量评定文件5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料7、规划许可证及其它规划批复文件8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件9、环保部门出具的认可文件或准许使

5、用文件10、建设工程保修合同11、住宅质量保证书12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告14、其他文件备案意见本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐全有效 （公章）备案管理部门负责人经办人年 月 日 备案管理部门处理意见：（公章）年 月 日青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告工程名称 门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼 建设单位 门源县教育局 工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼建设单位门源县教育局项目法人工程地点门源县一中院内建筑面积/造价结构类型层数框架结构工程用途 教学楼规划许可证号施工许可证号报建日期竣工日期设计单位青海东亚建筑设计有限责任公司勘察

6、单位 监理单位青海百鑫工程监理咨询有限公司施工单位青海建设工程公司工程概况：工程竣工验收程序： 工程竣工验收内容：工程竣工验收组织：工程竣工验收标准：建设单位对勘察质量的评价意见： 建设单位对设计质量的评价意见：建设单位对监理质量的评价意见：建设单位对施工质量的评价意见：建设单位执行基本建设情况：遗留问题及处理意见：工程竣工验收意见：工程竣工验收结论：竣工验收人员签字验收组职务姓 名工作单位技术职称职 务签 字验收组组长副组长验收组成员建设单位项目负责人：建设单位法定代表人： （公章）年 月 日工程竣工验收报告文件目录 1、附件1：施工许可证 2、附件2：规划许可证及其它规划批复文件 3、附件

7、3：施工图设计审查意见书 4、附件4：工程竣工报告 5、附件5：工程勘察质量检查报告 6、附件6：工程设计质量检查报告 7、附件7：工程质量监理评估报告 8、附件8：单位工程竣工验收单位书施工单位工程竣工报告工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼建筑面积或规模施工单位青海建设工程公司结构类型及层数框架/六层完成工程设计和合同约定情况工程施工图纸和合同约定的全部内容执行强制性标准及勘察、设计文件情况执行现行强制性标准及设计标准技术档案及施工管理资料情况施工资料齐全主要建筑材料建筑构配件和设备合格证及进场试验报告主要建筑材料试验报告齐全质量问题整改情况已整改工程质量保修单签发情况已签发建设单位

8、组织规划、消防及环保认可情况已认可法人代表：（签名）项目经理：（签名）施工单位：（盖章）年 月 日总监理工程师：（签名）监理单位：（盖章）年 月 日勘察单位工程勘察质量检查报告工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼建筑面积或规模勘察单位结构类型及层数框架/六层合同履约情况执行法规和强制性标准情况勘察成果是否符合合同要求勘察文件及变更通知书确认情况地基验槽情况与勘察报告是否相符对地基验收的结论法 人 代 表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）勘察单位：（盖章）年 月 日设计单位工程设计质量检查报告工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼建筑面积或规模设计单位结构类型及层数框

9、架/六层合同履约情况执行法规和强制性标准情况设计档案资料情况设计文件及变更通知书确认情况是否有结构性质量缺陷及施工单位是否按设计处理方案处理情况对工程质量的评价法人代表：（签字）注册建筑师：（签字）注册结构师：（签字）项目负责人：（签字）设计单位：（盖章）年 月 日监理单位工程质量监理评估报告工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼建筑面积或规模监理单位结构类型及层数框架/六层合同履约情况执行法规和强制性标准情况执行监理规范情况质量问题整改情况对工程质量的评价法 人 代 表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）监理单位：（盖章）年 月 日单位工程竣工验收意见书工程名称：门源县第

10、一寄宿制初级中学综合教学楼建筑面积平方米建筑层数五层工程地点门源县一中院内工程造价万元建设单位门源县教育局勘察单位设计单位青海东亚建筑设计有限责任公司监理单位青海建宏工程监理公司施工单位青海建设工程公司验收时间验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）验收意见：验收结论和质量等级：遗留问题及处理意见：验收组成员：（签名） 组长：（签名） 年 月 日说明：本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份。单位（子单位）工程质量竣工验收记录统表一工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼结构类型砖混结构层数/建筑面积框架/五层施工单位青海建

11、设工程公司技术负责人开工日期项目经理刘怀宁项目技术负责人何德平竣工日期序号项 目验 收 记 录验 收 结 论1分部工程共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2安全、功能检验（检测）报告地基、基础 份 符合要求 份主体结构 份 符合要求 份重要设备 份 符合要求 份3质量控制资料核查共 项，符合要求 份经核定符合规范要求 项4主要使用功能抽查结果共抽查 项，符合要求 份经返工处理符合要求 份5观感质量 验收共抽查 项，符合要求 份不符合要求 份6综合验收结论参加验收单位施工单位设计单位监理单位 建设单位（公章） 单位负责人 年 月 日（公章）单位负责人 年 月 日（公章） 总监理工程师 年

12、 月 日（公章） 单位负责人 年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录统表二工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼施工单位青海建设工程公司序号项目资 料 文 件 名 称份 数核查意见核查人1 建筑图纸会审、变更设计洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收记录6施工记录7预制构件、预拌混泥土合格证8地基、基础、主体结构检验及见证检测文件9分项、分部工程质量验收记录10单位工程竣工质量验收记录11工程质量事故及事故调查处理文件12新材料、新工艺施工记录1暖卫与图纸会审、变更设计及洽商记录2材料配件出厂

13、合格证及进场检验报告3管道设备强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、通水通球试验记录工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼施工单位青海建设工程公司序号项目资 料 文 件 名 称份 数 核查意见核查人6燃气施工记录7分项、分部工程验收记录81电气图纸会审、变更设计及洽商记录2材料设备出厂合格证及进场检验报告3设备调试记录4绝缘接地、电阻测试记录5隐蔽工程验收记录6施工记录7分项、分部工程验收记录81通风与空调图纸会审、变更设计及洽商记录2原材料出厂合格证及进场检验报告3管道试验及调试检测记录4隐蔽工程验收记录5施工记录6分项、分部工程验收记录1电梯图纸会审、变更设计及洽

14、商记录2设备出厂质量合格证及开箱检验记录3隐蔽工程验收记录4施工记录工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼施工单位青海建设工程公司序号项目资 料 文 件 名 称份 数核查意见核查人5电梯绝缘接地、电阻测试记录6负荷试验、安全装置检查记录7分项、分部工程验收记录 结论： 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录统表三工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼施工单位青海建设工程公司序号项目功 能 检 查 项 目份数核查意见抽查意见核查抽查人1建筑屋面淋水实验记录2地下室防水效果捡查记录3有防水要求房间蓄水实验记录4建筑物垂直标

15、高全高测量记录5抽气（风）道检查记录6幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录91暖卫与燃气给水管道通水试验记录2暖气管道散热器压力试验记录3卫生器具满水试验记录4消防、燃气管道压力试验报告5排水干管道通球试验记录61电气照明全符合试验记录2大型灯具牢固性试验记录3避雷接地电阻测试记录工程名称施工单位序号项目功 能 检 查 项 目份数核查意见抽查意见核查抽查人4电气线路插座、开关接地检测记录51通风空调电梯通风、空调系统试运行记录2风量、温度测试记录34电梯运行记录5电梯安全装置检测报告结论： 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日单位（子

16、单位）感观质量验收检查记录统表四工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼施工单位青海建设工程公司序号项 目抽 查 质 量 状 况质量评价好一般差1建筑外墙墙面2结构缝、水落管3屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯踏步8门窗1暖卫与燃气管道接口、坡度、支架2卫生器具、支架、阀门3检查口、扫除口、地漏4散热气、支架1电气配电箱、盘、板、接线盒2照明器具、开关、插座3防雷1通风 空调风口、风阀2风机、空气处理室、机组1电梯运行、平层、开关门2屋门、信号系统3机房观感质量综合评价验 收结 论 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日注：质量评价差的项目，应进行返修竣工移交证书工程名称：门

17、源县第一寄宿制初级中学综合教学楼建筑面积平方米建筑层数工程地点门源县一中院内工程造价万元建设单位门源县教育局勘察单位青海工程勘察院设计单位青海东亚建筑设计有限责任公司监理单位青海百鑫工程监理咨询有限公司施工单位青海建设工程公司验收时间主要工程内容：交接情况（符合设计的程度，主要缺陷及处理意见）：验收意见：建设单位： 法人代表： 年 月 日施工单位：法人代表： 年 月 日监理单位： 总监：年 月 日工程竣工验收通知书工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼结构型式框架建筑层数五层施工单位青海建设工程公司建筑面积平方米监理单位 青海百鑫工程监理咨询有限公司工程造价万元 本单位建设的 工程已具备竣

18、工验收条件，定于（时间） 在（地点） 举行竣工验收。验收成员（姓名、单位、职务或职称、专业）：验收方案：一、 验收程序及验收标准：二、验收分组及方式：三、其它：建设单位：（盖章） 项目负责人：（签名） 法人代表：（签名） 年 月 日单位工程竣工验收通知单 质量监督站：我单位建设的 工程，现已达到竣工验收标准，满足建设部建（2000）142号文件房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定的要求。拟定于 月 日组织竣工验收，具体日期由你站确定，并及时通知我单位，以便通知勘察、设计、施工、监理等单位进行竣工验收，同时请你站派人予以监督。现将竣工验收前有关资料送上，请审。竣工验收组成员名单如下：验

19、收组成员姓 名单 位专 业职 称职 务组 长副组长副组长副组长组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员建设单位：（盖章） 年 月 日青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程质 量 监 督 报 告工程名称： 建设单位： 质量监督机构： 青海省建设厅制一、 工程基本情况工程名称门源县第一寄宿制初级中学综合教学楼结构类型框架工程地址门源县一中院内工程类别教学楼工程规模建筑面积 M2总投资 万元. 其中人防工程 M2工程开工时间竣工验收时间工程规划许可证号工程施工许可证号监督注册号单位名称法人代表项目负责人联系电话联系电话建设单位勘察单位设计单位建理单位施工单位质 量 监 督 人 员

20、情 况姓 名专 业证件号码监督机构负责人监督人员实施质量监督起止时间二、 监理机构的评价有关建设工程质量的法律、法规、强制性标准执行情况房屋地基基础主体结构和市政基础设施质量状况及测试检测情况各项功能性指标、试验情况工程竣工技术资料核查意见施工过程出现的质量问题的整改情况工程竣工验收情况对工程遗留质量缺陷的监督意见备 注三、 监理机构签证姓 名专 业签 证 时 间负 责 人监督人员监督机构：（公章）年 月 日四、监督结论监督结论（明确说明根据工程监督，具备备案或不具备备案条件。不具备备案条件的，要说明原因）： 项目监督工程师签字： 年 月 日审核意见： 单位公章 年 月 日备注：房屋建筑工程质量保修书青海省建设厅制房屋建筑工程质量保修书发包人（全称）： 承包人（全称）： 发包人、承包人根据中华人民共和国建筑法建设工程质量管理条例和房屋建筑工程质量保修办法经协商一致，对 鉴定工程质量保修书。一、 工程质量保修范围和内容：承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程、屋面防水工程、