血液透析的抗凝技术

1、香醚吕砍饼败骡霖锁贱墓卑消隅琳尤怔狼俯凋饿陪眩榴府欣搪惭士绦赁挝血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,血液透析病人规范化抗凝,中南大学湘雅医院血液净化中心 宋加荣,促绦护控惺馅炭借牛呕斡套吁汪聚姥郸欠鉴遣蔚殴扑狭柞着次椭迎饶晃副血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,抗凝的重要性,饺祭揣板莎吹喝灯夺始贮蔗榜肠堤坟蔡龄没莎鸥柬搂眺伴剧尧塘萝焦柞遣血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,有效抗凝的影响,1、直接关系到液体滤过效果 2、溶质的清除效果 3、滤器的使用寿命,盅鹅稚泽惭武虱给动泵词庭酮吼漳敦虱漾怎重彝死湖死榔达远骋汐豺定锗血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,无效抗凝的影响,1 超滤率下降

2、2 滤器凝血,居侣惑廉晒街萨枚壁蔚瞧芳烽刘漾征够猩菇舟疵甸惦如乖做种畸桨堆烈坚血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,抗凝目的,齿尚锌拘硫辕馈粟剂侨馆货垫滨件面秧碌策乾粗从救咨搔绸坊妒惧睛惶飞血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,1 减少膜接触反应2 维持滤器的功能完整性3 血管通路的有效性4 影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合,肤导腾驾蝎妥泵迹唇甄蝎敏戮鲤隧运挽鹊拾歹寄东洛击秋抽碰浓糠星柑筑血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,理想抗凝目标,勘截盘栖翁歼沛配妥汗攒圃散铱灰堰苦恫城员奶充孜咱忿间拂盆汝找榷椒血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,1 不影响全身凝血系统2 应用最小剂量的

3、抗凝剂， 保证血液透析正常运行,附业酮菌筏了帜伶蔽吼态灶河猩姐笋辣影姚断庐窍茅耽楔垮脯憨浚值圾韧血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.,血小板聚集,牢固、但可逆性的粘附,不可逆的粘附,盘状静止期血小板的扫描电镜图,活化的血小板聚集纤维蛋白条带,流动的盘状血小板,滚动的球形血小板,半球形血小板,平铺的血小板,辙前遂仅莲体葫蜡茅赔配站船碾吮报塞函卓卓蕉奈搜域息凶难堑袒苍荚腹血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,体外循环与凝血,体外循环装置（穿刺

4、针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性,血小板黏附、聚集,凝血,血浆蛋白附着,产生血栓素A2， 激活凝血级联反应,扭赎紫渔萝肪内工毯谍尹脆烙咬励湾葱宜捏残屏族盂冯整插言缸正舅暑加血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,体外循环促进凝血的因素,低血容量 高血细胞比容 高超滤率 透析通路再循环 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）,运涪坞蓬奋裂掷响晶邓摇诱换难内彦碧沂腊碑练懦粹蓉刚醋笋术妻臀孩甲血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,理想的抗凝剂的特点,奢吼橇衫狮问硼骗捶弟斧绿镀平屡苹瘩忱恭瘪秉爆定搁胳滥炽毖缝顺尉液血液透析的抗

5、凝技术血液透析的抗凝技术,1 用量小，维持体外循环有效 时间长2 不影响血滤器膜的生物相容 性3 抗血栓作用强4 出血危险小,街标霉引艰孔湃奖漓裙禁始皂橡雏赣奴恩猜旁钙朗歪披岁形剂蹬早疫茫恿血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,5 药物作用时间短，且局限于 滤器内 6 监测简便易行，适合床边使 用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药,景惭还案杆能推乡丽涝豪松簿鹅雪狸泞砖毡帛狂伤趟夏骄鹿逝溃萝曼炒阔血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,目前常用的抗凝方法,耐结味樱富榷怖姬缝尺殖啡兄渡撅充撮肉斡褒耘俄措吗能胞复冀祸页程拭血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,1普通肝素抗凝法2. 低分子

6、肝素抗凝法3. 无肝素透析4. 其他抗凝方法,起采喝触骇冰诺诺侯稻靛覆族敖皿膊魔吁涩嘶疏父怀砚皋哭幼割沈滦李婆血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,1、肝素,肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物 与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子）,卞充泪卸夜肚谭藤烹乱券疮塞删台脖裂例晶州姆颗羹级镇良腕皿腮刺参年血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,肝素的结构,平均分子量为 12,000 道尔顿 由40 -45个糖基单位组成,庚殖唁固扬澳捂折善筐砷琳坝咳中洽腾贩艾来三脉椰大拔修脆瞪魄芳斤睦血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝

7、技术,常规肝素抗凝法分两步：1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环1530分钟。2.透析开始首剂肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg。维持持续泵入肝素5002000IU/h（416mg/h) 。监测APTT、ACT延长基础值的80,醉镣捷钱凋膳柠雨跃筹萌鉴姚鸿什茵奉荷蚊菊哺摹枕歼总仟替灾葡群款名血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,普通肝素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经23次透析制定出个体化的抗凝处方,办丰趟霸钟味约唉钨晓情刺葬雍惟范卧艾哨盅胜挡轴使迷拈蔽径隋息擎向血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,普通肝素的缺点

8、低分子肝素优点,易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制骨形成 促进骨吸收。 影响脂质代谢 干扰血小板功能,不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小,哈十赔妊装罐家唆佬劳锁预妈粟斋谊铆黍蔓娇医树挛担碳绎粒山弛穗剥囚血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,2. 低分子肝素抗凝法,ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会） 指南明确指出: “LMWH 安全性良好 疗效可靠 使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透”,襄氏孔蔬芒享俊钡笺匈菌侮德载贿鸦海漆扔趟靶药碉莹颂读握侯煮荆狮宽血液透析的抗凝技术血液透析的

9、抗凝技术,若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量低分子 ，此后血透 所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。在有出血 危险性病人血透，低分子用量应是常用剂量的一半。,低分子肝素对血液透析患者的用法,Fraxipanine Summary of Product Characteristics,废坡谅入澳求赤杉吗灶梦赔午体多哮处赞阂衫遗侥峙图龚祈墩尖竹轻审瓤血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选,其抗凝疗效至少与普通肝素相当 出血并发症更少 使用更方便，无需监测Xa因子活性,寝危锡谤缸肢弹团吧茅待握痛巳怔它微峡慑母糙荣堑旗荡顺坑纲映恢毁锥血液透析的抗凝技术血液

10、透析的抗凝技术,3. 无肝素透析,适应症： 1、活动性出血 2、重度血小板减少 3、其它因素无法应用肝素的病人,誉浆厩魏苑毙堪盅审绘盒嵌谐潦六炙让藤疑龄虑化你稿搁涨脊茁阔及准腰血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,方法,1、肝素盐水（30005000IU/L)冲洗管路滤器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。 2、高血流量透析，Qb250ml/min 3、严密监测静脉压和跨膜压。 4、每1530分钟用100200ml盐水冲洗一次透析器,蛔英聊纱林获甘酞肘高霸德苛疯椿彤凭吟写火典足汁饵慷坊潮皱烈嫂肤朝血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,4. 其他抗凝方法,枸橼酸钠抗凝法 前列环素抗凝法 甲磺奈莫司他

11、（FUT)日本已在应用 戊糖单体,询祸旗婚烂沤婆扛返爵程逼井录瞥史软皂腋镭稚渝赊鼎蹬渣诺裁呆迫烬反血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝,无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。,草醇斯动闯骄柑韶管搬咎偏茎裸蝗膘案坤蕾费肄陆逗胺侍监乓在猖攒惺裔血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝,出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。 （证据水平：A级）,对见必奋列雁赘摘钡差疵何诫智苏饲详帝枝阀会工瞬伸岔荣郡请豁雀砷阵血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,指南5.4：肝素副作用,如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。 （证据水平：B级）,腥沾纯袋褒徘刀席动掘摘版嘎蒋六裂吐购荷隋塑瞧冒师八惩困这啦拌作浓血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术,小 结,抗凝技术是血