1、内科系统质量控制内容及标准

1、一、内科系统的质量管理内容和标准(一)计费管理1 .严格执行医疗卫生管理法、法律规范和规章。(1)卫生技术人员以外不从事诊疗活动。(2)科室工作的医生、护士均已注册。(3)医生、护士没有做超范围的工作。(四)没有虚假、违法的医疗广告；(5)卫生技术人员和床的比例符合医院规定的要求(6)护士和床的比例符合医院规定的要求。(七)在所有医疗行为中均未收到红包。(八)在所有医疗行为中没有收到购物返利。2 .健全各项规章制度和岗位职责。(一)科制定健全的规章制度和各级各类职工岗位职责。 重要的是，医疗质量和医疗安全的核心制度的内容包括：首诊负贵制、三级医师检验科制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡

2、病例讨论制度、功夫丙二烯制度、重症患者急救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方管理制度、检查对制度、病历书写基本规范和管理制度、转科、转科(二)车间职工熟悉其职务和相关规章制度； 重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例和医院感染管理办法3、医疗从业者严格遵守医疗卫生管理法、法律规范、规章、诊疗护理规范和常规。在临床诊疗活动中，医疗从业者可以遵循与执行活动相关的主要法律、法律规范、规章、诊疗护理规范和

3、常规。4、本科突发事件应急医疗和制定非医疗事件)和医疗救援任务。(一)突发事件应急预案和医疗救助预案。(二)有相关部门或者上级主管部门的联络人；5、建立卫生专业技术人员逐步建设制度，继续教育制度，组织实施。(一)科有专业技术人员楼梯工作团队的建设目标、制度和实施措施；(2)科有专业技术人员继续教育的培训修订计划和实施目标。(3)每年做评估本科专业技术人员的专业技术、科研继续教育。6、科主任/学科引导人的专业技术水平处于领先地位。(1)科主任/学科引导人具有承担县级以上继续教育项目工程或者科研的能力。(二)科主任/学科引导人在本专业县级以上学术组织担任委员以上职务；(二)门诊医疗质量和持续改进；

4、1 .根据工作量和需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊质量。(一)科严格执行门诊医疗业务管理规定，遵循门诊部的统一安排。(2)门诊医生按时上班，坚持专门人才/专科门诊，不慎中止诊察，不擅自换岗，不行政许可研修生、实习生单独门诊。(三)严格实行首诊责任制、门诊检查制。(4)对门诊医生。 合理检查、合理治疗、合理用药有具体监督措施。(5)制定等待就诊患者病情变化的急救方案和急救措施(有突发意外紧急事态的处理修订方案和完整的急救物品装备)。(6)患者外出检查未归时，医生不得擅自出港。2、门诊医疗文档编写规范。(1)门诊病历书写规范，符合要求。(二)门诊处方和检验申请书编制规范满足要

5、求；3 .严格执行传染疾病预备诊断和报告制度，满足医院感染控制的要求。执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确登记。(2)严格按照体检、分诊制度，发现有传染疾病或嫌疑的传染疾病患者，到指定隔离室就诊，进行必要的隔离和消毒。(3)在实施标准预防的基础上，根据门诊患者的特点和疾病的不同传播途径采取相应的消毒隔离措施。(4)所有职工在就诊过程中必须严格执行无菌操作规程，进行自我保护。(3)急救医疗的质量和持续改进1、根据工作量和需求，合理安排专业技术人员，提高急诊确诊能力，保证急诊质量(1)严格执行急诊医疗管理规定，遵循急救中心统一安排。(2)急救医生按时上班、不安排时间、不擅自停止诊察、不

6、擅自换人、不行政许可研修生参加急救工作。(3)严格实行急诊初诊制度。(4)对急救压电石英。 合理检查、合理治疗、合理用药有具体监督措施。(5)专业咨询必须由住院总医师或主治医生以上的医师出诊，接到电话后10分钟内必须出席。(6)急救轮换的办事儿。2 .急救医疗文件的编制规范。(1)急救病历书写规范，并满足要求。(2)急救处方及检验申请书要写规范，满足要求。3 .严格执行传染疾病预备诊断和报告制度，满足医院感染控制的要求。执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确登记。(2)严格按照事前检查、分诊制度，发现感染患者或疑似感染的患者，必须到指定隔离室诊疗，进行必要的隔离消毒。(3)在实施标准

7、预防的基础上，根据急诊患者的就诊特点和疾病的不同传播途径，采取相应的消毒隔离措施。(4)所有职工在就诊过程中必须严格执行无菌操作，进行自我保护4、急诊患者保留诊疗原则。(1)掌握急诊患者留观诊疗指征合理。(2)制定留观患者的诊疗方案。(3)编制急救患者的滞留病历，编制滞留病历符合要求(四)病区医疗质量和持续改进；1、有执行资格的医生、护士按照制度、程序和病情评估结果为患者提供规范的服务。(一)病区实行三级医师责任制度；(2)一般患者入院后，由本班医生和护士就诊，根据患者病情确定初步的诊疗和护理规划，在2小时内执行。 (3)重症患者住院后，班医生和护士立即进行初步评估，立即通知上级医生到达现场处

8、理患者，确定初步诊疗方案，立即执行。2、高级医师负责住院诊疗(药物、手术康复)修订计划/方案适宜性的评价和批准，填写病历。(1)普通患者48内有主治医生评价结果和诊疗方案，72内有副主任医师评价结果和诊疗方案，并应分阶段实施。(2)重症患者应成立相应的急救小组，由副主任医生及以上职务人员担任组长，随时记录患者病情变化，及时调整治疗方案(3)72小时内不能确诊的患者，应当由科室进行难病例的研究，确定诊疗方案并实施。3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作，应用临床路径标准化诊疗流程(1)根据患者的临床特点、辅助检查及早期诊疗效果，确定患者的下一条诊疗路径，根据专业特点，努力实现诊疗流程的标

9、准化。(2)在实行临床路径过程中必须遵循相应的医疗原则，特别是核心制度。轮班制：实施晨间轮班制，每天值班医生和值班医生接手病区患者，并有记录。 对危重病人及当天手术后患者应实施床边分类。检验科制度3360要求住院2小时以内住院医师检验科，48小时以内主治医生检验科，72小时以内副主任以上的职务医师检验科：住院医师随时检查患者，主治医生下午分别检查，重症患者随时检查。 副主任以上的职务医生每周至少检查一次检验科。 住院总医生实施夜间检查。 周末，主治医生以上的职务医师要检查检验科，休息日，副主任医师以上的职务医师要检查检验科。难治病例研究制度：对不明诊断的病例应进行难治病例研究，副主任医师及以上

10、职务医师应进行术前研究制度：干预手术的术前研究：较难，复杂等相关科室应邀请参加，应在副主任医师以上职务医师主持下进行。会诊制度3360急诊会诊应在10分钟内到达现场，体检会诊应在48小时内完成3360会诊科，安排超过主治医生的职务医师会诊。转科、转院制度：转科患者应转入转院记录转科，转院记录转科按照新的住院患者标准处理：精神类疾病或特定传染病需要转院治疗患者，需要医务科同意执行。临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血要求卫生部：输血前患者签署用血知情同意权，输血前检查：血袋应及时收回：输血记录。死亡病例研究制度对：死亡病例进行死亡病例研究，由副主任医师及以上职务医师主办。严格执行病历书写基本

11、规范。严格执行病历的时效性。 应及时完成病历，24小时内完成住院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成急救记录，24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡检讨记录。 24小时内完成手术记录，术后连续3天有病程记录。 住院的经过到了一个月就需要阶段性的总结。严格按照病历的真实性，忠实记录患者的诊疗过程和病情变化。 严禁复制电子病历或事前填写病历等不良情况发生，严禁伪造病历严格执行卫生部关于病历的规定，保存病历，不泄漏。5、加强医疗从业者沟通，维护患者权益。主治医生及以上职务医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。特殊检查、治疗及用药患者及其家属必须持有知情权，签名在

12、知情同意权书中。(五)护理质量和持续改进；1、加强住院部管理，为患者提供清洁、有序、安静、安全舒适的医生环境。(1)病房环境清洁、安全、秩序良好。(2)护理人员行为规范、仪容仪表严谨，监视屏室护理人员职责分明，分床；(三)护士长管理，工作有修订和总结，资料记录规范。(4)物品的放置方法、招牌被显山露水。(5)住院部设施、设备性能良好，确保使用中的安全。2、护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各种疾病护理程序和技术操作规程，有患者转入、转出监护住院部的记录。(1)护理部颁发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务，新技术建立护理程序，护理程序有补充、修改，体现护理工作水

13、平的提高和工作的持续改进。(2)护士了解有关的护理制度、岗位职责、护理程序、操作规程。(三)护士实行护理制度、岗位职责、护理程序、操作规程。(4)护士有效执行检查对制度、等级护理制度、轮班制度、病历书写规范和管理制度、护理工作场所丙二烯制度、重症患者急救制度等核心制度，监视屏室有重症患者急救工作流程。(五)各级护理人员岗位职责明确，按照工作质量标准执行。3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训、“基本理论、基本知识、基本技能”。 及格率达到了100%。(1)科有看护者。 三基三严。 培训和评价修订计划、措施得到执行和记录。(2)。 基本理论、基本知识、基本技能。 及格率

14、超过100%。4 .临床护理工作以患者为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 根据患者病情水平有效实行分级护理制度，确保患者安全，提高护理工作质量。(1)临床护士实施分床护理，责任护士工作以患者为主。(2)临床护理工作体现人性化服务，体现患者的知情同意权和隐私权保护责任，在执行操作前执行告知义务。(三)实行住院教育、住院教育、出院教育，记录规范。(4)床头柜针织面料清洁，平整，无渣屑，物品放置规范，不杂乱。(5)患者服装整洁，三短六洁。 切实实行。(6)各种管理清洁、流畅、固定合适，管道有标识。(7)护理人员能够了解患者的病情、主要治疗、护理要点等情况，对患者进行正确的指导和协助采

15、集各种标本。(8)根据医嘱与病情化学基开展分级护理服务，护理班实施符合医嘱护理班，根据分级护理标准与要求对患者实施护理服务。(九)提供适当的康复和健康指导，检查康复情况。(十)各种特殊检查护理措施完善。(11 )每月科有质量管理自检记录，对存在的问题有分析改善措施和效果种子文件查，记录完整。5、加强急救药品和器材管理，急救设备、设施完善，急救器械处于备用状态。(1)各病区急救药品、器材齐备，急救车中的药品器材、呼吸器、简易呼吸器、氧气枕头抢救有木有；(2)急救车实行人员管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。(3)急救药品保存规范，无裸装，变质无期限，基数固定，有交接，有记录(4)保证看

16、护者能够正确操作急救设备。6、加强护理缺陷管理，制定和实施不良事件报告和管理制度。(1)病区有重点护理环节的管理制度、应急和处置流程，重点包括输血反应、用药差错、输液反应、药物不良反应等。(2)制定预防不良事件的预防措施，报告制度和程序，不良事件报告率为100%。(3)护士严格执行检查对制度，认真执行医嘱，有签名，有登记。(4)毒品基数固定，专门人才、专柜、上锁管理、轮换记录及时，未用完的毒品药品有销毁记录，空安瓿回收。(5)放置药品分箱，标示为：药品易感性标示规范，显山露水，高风险药品有红色标示。(6)保证重症患者、急救患者的护理操作安全性，重症患者有护理规则，措施具体，对检查对重症患者的护

17、理操作是否正确、迅速、有效的危重病人提出是否执行床边交接和对有跌倒床危险的患者进行防护措施和警告标识牌。(7)输血前监察制度、输血操作规范、输血过程实施监测并有记录。7 .遵医嘱观察病情，按卫生厅病历书写规范要求做规范记录。(1)护理订正计划及时执行，措施明确。(2)体温表填写规范，记录完整。(三)医生指示处理及时、认真、规范记录。(4)护理记录应能客观、真实、及时、完整、重点体现专业特色，记录具有连续性，频率符合规定要求。贯彻医院感染管理办法和相关技术规范加强重点环节医院感染联控特罗尔，有效预防和特罗尔医院感染(1)护士准确掌握和有效实施医院感染康特罗尔知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。(2)护士严格遵守无菌技术操作规章，严格按照规章进行护理活动。(3)护士严格执行手卫生制度，坚持7个步骤。 清洗方法定期接受手卫生监测。(4)各种消毒监测符合标准，资料齐全，记录完整。(5)无菌物品及无菌液体包装完整，放置角落，无过期及破损。(6)正在使用的消毒液有监测，有标识牌，没有过期。(七)使用后物品处理规范。(8)分类保管垃圾，尖溜溜器有专用容器，处理及时(六)患者服务和持续改进；1 .医疗服务的可能性和一致性。(1)本专业患者从急诊门诊到住院、出院及健康教育和随访，应尽量确保一贯性。(二)各项医