临床科研概述

1、第六章 临床科研概述,第六章 临床科研概述,临床医学科研的研究对象和内容 临床科研的特点 临床科研的设计、测量和评价问题,第一节 临床医学科研的研究对象和内容,临床科研是指以病人为主要研究对象的医学科学研究，基本出发点在于阐明疾病的病因、诊断、治疗、预防、自然病程及其预后等方面的重要问题，从而认识疾病的本质，并进行有效的防治，达到保障人类健康和促进社会进步的目的。,临床医学科研分类,微观研究，以实验室为主要手段，通过实验技术和现代仪器设备阐明疾病的发生发展，需要应用许多基础学科，如生化、病理、免疫、遗传、光电镜及生物学等技术，目前已从细胞水平发展到亚细胞及分子水平。 宏观研究，主要以整个人群为

2、观察对象，以临床观察及统计分析为主要手段，需要应用流行病学和统计学等方法。,临床流行病学（clinical epidemiology）,目前这一学科正在临床医学领域内发挥越来越大的作用，因其主要探讨的是临床科研方法问题，故也称其为“临床科研方法学”。临床科研方法学这一名称更直观地反映了该学科的中心内容，容易被一般临床医生理解和接受。,临床流行病学（clinical epidemiology）,临床科研方法将流行病学的群体观念引入临床。 其核心内容是临床科研的设计、测量和评价（Design, Measurement and Evaluation, DME）， 此方法学的创立与发展对临床医学科研有

3、较大的推动作用，,一、研究对象及任务,1.研究目的：在于弄清疾病发生的原因及其危险因素，对患者进行早期正确的诊断，提供有效、合理的防治措施，来降低病死、病残率，改善患者的预后并提高其生存质量。 2. 研究对象：临床病人相应的患病群体，对患者群体的临床规律进行观察和研究， 3. 研究任务：在临床各学科中系统地开展对疾病病因和危险因素的研究，探索和检验各种疾病诊断方法的准确性和实用性，验证和评价临床治疗措施的有效性和各种不良反应，了解疾病的自然史、预后结局和预防措施，分析医疗卫生管理的社会和经济效益。,二、研究内容,1.临床医学疑难问题、提高医技水平与疗效的研究 2.临床科研方法学的研究,第二节

4、临床医学科研的特点,一、研究对象的复杂性 二、临床科研涉及到医德与伦理学问题 三、建立实验动物模型的必要性 四、临床科研的内容广泛，涉及的学科众多,一、研究对象的复杂性,人是最复杂的生命体， 人类的健康与疾病既受生物因素的影响，又受到心理、社会因素的影响。 生物、心理、社会三者在人类健康与疾病中的作用，相互影响，使临床科研受到的干扰因素难以控制和预料。 人体之间的差异十分明显，试验条件难以标准化。,二、临床科研涉及到医德与伦理学问题,任何研究必须在确保不危害受试者的人身安全与身心健康的前提下才能进行。 在研究过程中研究者要仔细权衡病人在临床科研中的切身利益和危险因素，必须把病人的利益放在科研和

5、社会利益之上。 用人来做实验，对一些疗效尚不能确定或是否有可能引起严重的毒副作用尚未弄清楚之前，绝不允许贸然进行临床试验。 如果决定用人作为研究对象，在临床实验之前必须实事求是地向病人说明研究的目的、方法、预期利益、可能出现的不适或潜在的伤害，必须向病人讲明他们有决定参加与否的权利，并签订知情同意书，充分尊重病人的人格权利和意愿。,三、建立实验动物模型的必要性,临床科研中许多实验是不允许或不可能首先在人体上进行的。如致畸、致突变、致癌等因素的研究，绝对不允许在人体上直接进行，只能在动物体上开展模拟实验。 一种新的合成药物的开发也不能首先在人体上试用，只能先进行动物实验，证明其疗效无任何毒副作用

6、后，才能在严密观察下，用于病人身上，进一步验证。 模拟方法：在动物体上建立人体疾病的模型，是常用而有效的科研方法。,四、内容广泛、涉及学科众多,临床研究包括的学科： 研究健康与疾病相互转化的机理与规律的基础医学； 防止由健康向疾病转化的预防医学； 患病后促使病人由患病向健康转化的临床医学。,涉及的方法学,临床观察法 实验法 现场调查研究方法 模糊数学方法 预测学方法 运筹学方法 健康危险因素评估方法,临床医学研究的发展趋势,趋势之一：研究课题由单一学科向多学科、跨部门转变。 趋势之二：开发、应用型项目逐渐增多。 趋势之三：科技竞争将不断引入，愈加激烈。 趋势之四：国际科技交流将进一步增多及正常

7、化。,第三节 临床科研的设计、测量与评价,临床科研方法所研究的主要内容 , 可概括为三个方面： 1.制定一份质量优秀的临床科研设计方案。 2.对实施过程中观察或干预的效应做出准确地测量,合理地收集、整理、分析数据。 3.对所获得的研究结果如何进行科学地评价,从而使研究的结果和结论达到真实可靠。,以上三点可归纳为临床科研的设计（design）、测量(measurement)与评价(evaluation)三个方面,简称DME。 DME在于帮助临床医生开展有针对性的研究或利用各种信息,考虑各种可能的结局,如效果、副作用、费用等,通过综合分析与评价,做出正确的决策,付诸实践,并在实践中随时修正决策。,

8、DME涉及的临床研究类型,一般可分为：,1.因果联系的推断； 2.临床诊断试验的评价； 3.干预效果评价、疗效的评价； 4.预后及其影响因素分析,如生存时间和生存质量的分析； 5.病例分析,如对一些新的、罕见疾病的探讨； 6.综合研究,如临床决策分析等； 7.其他,如卫生经济学评价等。,一、临床科研设计,临床科研设计是指在开始研究前对课题的目的、意义和方法的论证,并制定出切实可行的操作方案和实施步骤。 目的：是为了使科研活动科学有序,并能节省人力、财力 和时间 , 使临床科研既经济又可靠 , 从而获得真实的结论。 临床科研设计包括科研目 的、研究方法、研究对象、样本大小、干预措施、资料收集及分

9、析的方法等。,临床医学研究首先要进行科研设计。 临床科研设计可使研究结果与真实结果间的误差减至最低限度,并能得到一个关于研究结果与真值之间误差大小的精确估计。 确定了科研课题后,首先要对课题进行设计,主要研究哪些内容,选定什么研究技术,采取哪些步骤等进行科研设计,提出切实可行的研究计划,以确保科研工作顺利开展。,临床科研设计是科研实施前最重要的内容。 围绕研究目的，从立题到结论，始终要贯穿设计， 如提出问题、确定目标、病例选择、基线测定、分组方法、干预安排、观察随访、表格制定、数据收集、统计分析、结果判断等，都要有系统、全面、科学的计划、安排和管理，以保证研究按时保质进行，使结果能阐明或解决所

10、提出的问题。,作为一名临床医师，通常认为应该具备三种能力： 收集临床科研资料的能力 解决临床疾病的能力 评价文献及临床论据的能力。,（一）临床科研设计的三方面,1.专业理论设计 2.专业技术设计 3.统计学设计,1.专业理论设计,也叫专业设计，是指运用专业理论知识选定课题,设计研究内容。 科研的创新往往就在于专业理论设计,研究的结果要能解决并回答专业理论问题。 选定观察指标也是专业理论设计中的一个重要环节。 例如,2.专业技术设计,指对用于科研的仪器设备及其操作技术与方法的选择和应用。 专业技术设计是在观察指标确定后，回答应用什么设备和操作技术与方法来达到监测和记录指标的问题。,3.统计学设计

11、,指应用数理统计学原理，对科研中观察内容的合理安排和控制，达到最优化，并对研究结果进行最有效的整理和统计分析。 统计学设计可使科研结论公正、客观、科学、合理。,（二）临床科研设计的三要素,研究因素 研究对象 试验效应,（三）临床科研设计的主要步骤及内容,1.提出问题、建立假设、选题立题 2.选择最恰当的临床科研设计方案 3.根据研究目的选择适当的受试对象 4.设置合理的对照 5.抽样与分组均应尽可能采用随机化的方法 6.科学估计样本含量,7.试验因素要具体化、标准化、量化 8.确定试验观察的周期要合适 9.选择正确的收集、整理与分析数据的方法，制定必要的统计表格。 10.避免机遇、偏倚与交互作

12、用所造成的误差 11.资料分析方法及统计方法的选择 12.科研实施前的工作,1.提出问题、建立假设、选题立题,选题立题是临床科研设计的关键。 建立科学的假说是选题的灵魂，假说水平的高低决定了科研成果水平的高低，因为临床科研本身就是提出假说、检验假说和获得结论的过程。 选题一定要考虑其价值及水平，题目一定要新颖，而不是重复前人已有肯定结论的工作。 选题时亦应考虑其可行性，包括科研的人力、物力及财力等因素。,2.选择最恰当的临床科研设计方案,病因分析 常见病可采用临床随机化对照试验、队列研究等；罕见病可采用病例对照研究。 疗效评价 可采用临床随机化对照试验、序贯试验等。 诊断试验评价 可采用临床随

13、机化对照试验。,疾病的预后及自然病程研究 可采用队列研究和随机对照试验。 有关疾病在人群中的分布研究 可采用横断面研究。 罕见病介绍 采用病例报告及病例分析,3.根据研究目的选择适当的受试对象,纳入研究的受试者的诊断必须采用金标准；同时按课题设计的具体要求，确定具体的对象纳入标准及排除标准。 同时，考虑受试对象的代表性，避免因选择的受试病人不能代表总体，仅代表部分病人所产生的选择偏倚。 此外，选择研究对象应选择依从性好的患者。,临床试验中通常把具有下列情况的患者，作为排除对象： 同时患有另一种影响本次科研效果的疾病； 同时患其他严重疾病者； 已知对药物有不良反应者。,4.设置合理的对照 5.抽

14、样与分组均应尽可能采用随机化的方法 6.科学估计样本含量,7.试验因素要具体化、标准化、量化,主观指标量化处理（采用量表法、测量项目分级法、加权法或形象排列分级法等）。 并制定统一的治疗方案、观察指标和方法，使两组得到同样的处理和观察。 保证实施措施自始至终统一不变。 试验措施一定要有反应性和可测量性，要有创新性或特殊性，要有科学依据。,8.确定试验观察的周期要合适,临床试验观察的周期，要根据试验终点的设计指标而定，它的确定要有生物学及临床依据。 如终点指标是痊愈、死亡、有效、无效等，那么大多数实验对象达到终点需要的时间即定为试验观察周期。 观察过短易致假阴性结论，过长也可致资源的浪费。,10

15、.避免机遇、偏倚与交互作用所造成的误差,临床研究具有复杂性，在研究过程的各个环节中，不可避免的存在着各种误差的干扰。 在研究设计中，针对可能存在的误差的影响因素，要有具体的防止和排除的对策，以确保研究结果真实可靠。 尽量遵循随机、双盲、对照的原则，并争取受试者配合。,11.资料分析方法及统计方法的选择,计量资料 可采用t检验、U检验、方差分析。 计数资料 可采用2检验。 单因素相关分析 可采用相关与回归分析； 多因素相关分析 可采用多元回归分析等。,12.科研实施前的工作,课题组的成立 人员分工 研究工作总体安排 实施细则制定 实验条件准备 研究现场确定,二、临床科研测量,所谓临床科研测量是指

16、用定量的方法来衡量临床科研中所发生的各种问题与现象，主要包括： 1.疾病发生频数与分布的测量即各种率与比； 2.症状与体征、分布规律及其变化； 3.疾病对身体、精神、经济及社会的影响； 4.治疗带来的成本消耗及如何提高临床科研的经济效果、效益和效用等问题。,（一）对测量指标的要求,1.所选指标的目的性 2.指标的客观性 3.准确性与精确性 4.测试指标要具有可测量性。 5.测量指标的判断标准和临床意义要明确 6.测量指标的异常值，要科学可靠，方能被公认。,（二）测量指标的种类,1.临床指标 临床终点的硬指标，可分为死亡、病残、存活及痊愈等； 临床终点的软指标，则分别为减轻、好转、恶化等。 2.

17、生物学指标 包括有关体液的生化指标以及生理学指标，如血脂、血糖、心功能指标等。 3 生活质量指标 应用相关健康问卷，测试患者的生活质量。 4.卫生经济学指标 如卫生总费用的测算指标，医院综合效益评价指标等。,三、临床科研评价,所谓临床科研评价指运用科学的方法，制定出一定的标准，并运用这些标准去评价各种临床科研活动。 临床科研应予考虑的重要问题：临床研究的结果究竟是否真实可靠？有多大的临床价值？是否对疾病的诊治和预防适用？患者是否可以承受其费用等等？,在评价的内容方面应注重三点：,临床意义的评价 研究结果的统计学分析和评价 研究结果的卫生经济学的评价,常用的评价标准包括,1.研究成果是否有利于改

18、善居民的健康，提高临床诊治水平？ 2.研究成果的质量是否可靠？干预或暴露因素是否确切？研究对象的来源、代表性及对研究措施的依从性如何？设计方案的科学论证强度如何？ 3.研究成果是否真实？是否有对偏倚与干扰因素的防止与处理，是否有对阳性结果的强度及其影响因素的分析？ 4.是否合理地评价了研究成果的临床意义与统计学意义？ 5.研究成果的适用性，对研究成果的推广和适用的范围予以评价，这就会涉及社会效益与经济效益。,McMaster大学介绍了与各种研究类型对应的评价标准,（一）诊断试验的评价标准,1.是否与公认的可靠的标准方法进行了对比研究？ 2.所观察的病例是否包括了各种不同的临床情况，轻的、重的，治疗过的和未治疗过的，以及包括哪些容易混淆的其他疾病？ 3.是否介绍了观察组和对照组病例的来源？是如何选择的？ 4.该试验测定的精确性、准确性如何，以及观察误差的大小如何？,5.截断点的确定是否合理？ 6.如该试验是作为一组试验或作为序列试验之一应用于临床，应当检验该试验在该组试验总的效应中的作用。 7.是否对该试验的