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文档简介

1、鱼骨图分析方法及绘制,护理部简政,1,鱼骨图分析方法,2,5Why分析方法,3,鱼骨图绘制,鱼骨图分析方法问题是我们的朋友,但大部分人都不想见到的朋友。我们要以找朋友的态度找出问题及其发生原因。鱼骨图能教我们如何准确地找出问题的真正原因。鱼骨图分析方法,鱼骨图分析方法,鱼骨图定义的: 1953年,日本管理大使石川神仙生提出的结果(特性)和原因(影响特性的原因)的非常方便有效的方法被称为“石川图”。问题的性质总是受到一些因素的影响,我们通过头脑风暴方法找到这些因素,并与属性值一起,根据相互关联进行排序的层次结构,清晰地显示重要因素,图形被称为“特征因素图”,“因果图”。其形状类似于鱼骨,因此是发

2、现问题“根本原因”的方法,是通过现象看本质的分析方法,也称为“鱼骨图”或“鱼骨可见性”。在头脑风暴研讨会上,为了让所有成员表达自己的心情,不仅要找出自己完全控制或执行的内容,还要尽可能多的找出所有可能的原因。集中目标,追求构思量,越多越好。主张独立思考,各抒己见。巧妙利用和改善别人的设想。禁止批评和评论,提倡自由言论,任意思考,所知无不言。与会者一律平等,各种构想都有记录。不强调个人成绩,重视团队的整体利益,创造民主环境。不妨碍个人新观点的出现,刺激个人追求更多更好的想法。鱼骨图分析,鱼骨图分析,鱼骨图三种类型,鱼头在右边,特性值一般写为为什么。问题型,原因型,对策型,黑暗在左边,特性值通常写

3、为“如何提高/改善”。鱼骨图分析法,鱼骨图的用法3360鱼骨图是不定量的工具,有助于确定问题的潜在根源。它问我们自己:为什么会出现问题?让项目组关注问题的原因,而不是问题的症状。不是问题的历史或其他个人观点,而是可以集中在问题的实际内容上。以团队合作克服复杂的难题。注重问题的根本原因,而不是把责任归结到个人身上。找出问题或状况的所有原因,找出根本原因。分析问题原因之间的相互关系。采取纠正措施,正确行动,以免再次发生同样的事件。鱼骨图的基本结构:,首先向会员说明会议目的,然后认识并说明需要解决的问题,并就此达成协议。请注意,鱼骨图分析方法,特性,条鱼只解决一个问题,特性,舟骨。特性写在右端,圈出

4、四个箱子。主骨用粗线绘制,并标上箭头。、特点、主骨、鱼骨图分析,对大骨大骨进行了36大原因分类,圈出了4个框。,语法分析法,很大的原因。对于鱼骨图的大骨,通常使用6M(5M1E)方法。管理类问题一般发生在“人事时图”层面,应根据情况决定。6m、manpower、machinery、materials、methods、measurement、mother-nature、鱼骨图分析、掌骨、measurement、mother-nature如果不从事实开始,就要制定对策的真正味道很淡。)为什么小骨头必须被包围?可以写。手骨不知为什么,要进一步。可以写。推荐用语骨图分析法、中骨、小骨、手骨的表达方式具

5、体、简洁、主语、谓语动词名词的形式比较好。例如:留置针模式不适合洗手。从手筒里贪图太远是很方便的。重点是:画的时候要使胫骨平行,小骨头平行于大骨头。深入研究主要原因。要考虑影响特性的大小和对策的可能性,深入探讨。追踪原因时,要由全体讨论决定,参考经验或数据。要深入讨论,称为主要原因,要标记。“主要原因”是可以直接采取对策的内容,选择“主要原因”时,不要超过7个,要确定最末的原因。、标注制图日期。标记制度人的名字。要集中在鱼骨图分析方法、鱼骨图分析方法、绘制时为什么会有这样的原因,以及5W1H的方法上。分析患者满意度下降的问题:WHAT |不满意的内容是什么?WHERE |哪些患者不满意?有过失

6、的特点吗?WHEN |患者满意度最近哪个时期下降最多?WHO |谁不满意?是大家都满意,还是个别群体不满意?老病人渡边杏喜欢吗,还是渡边杏喜欢新病人?HOW |如何满足患者?WHY |为什么不满意?鱼骨头图阶段只找到一个问题要解决。把问题写在鱼骨的头上。如果使用头脑风暴方法,不仅要找出自己完全控制或执行的内容,还要尽可能多的找出所有可能的原因。把同样的问题分组,以鱼骨头表示。拿出任何问题,研究为什么会出现这种问题?问题的答案是为什么,再问一下?这样至少会进一步加深五个阶段(连续五个问题)。细化到第五级,在确定无法继续时列出这些问题的原因。徐璐根据其他问题征求大家的意见,总结了正确的原因。鱼骨图

7、分析法,19,鱼骨图常见的错误和注意事项,在精神激动的时候,要尽可能找出所有可能的原因。不仅仅是自己完全控制或执行的内容。同时要明确各要素的分类、整理、从属、阶层因果关系。至少要有四根大骨头。没有箭头或箭头的方向无效。鱼骨图完成后,再一次要有从小骨头到大骨头的逻辑正确,以及直接的因果逻辑关系。对人的原因最好用行动分析,而不是思想态度。如果某个原因可能同时属于两个以上的因素,那么关联性最强者优先。小骨头和细骨头必须是原因,小的要在可以直接制定对策之前应对分析。只分析了头骨,再也没有深入到小骨头。第一,鱼骨头图表分析,2,5Why分析,3,鱼骨头图表绘制,鱼骨头图表可以用于全面分析问题,5WHY可

8、以用于分析问题的根本原因。5WHY和鱼骨图可以是徐璐方法,可以使用山材,也可以单独使用。头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础。5WHY分析方法,1,5WHY分析方法介绍,第一阶段,1.1衍生,5WHY分析,5语法,最初由丰田提出,在丰田广泛采用,因此也称为丰田5文安法。5WHY报告在日裔企业中被广泛使用,第一个是丰田的小野奈。是从记者会上出来的。丰田的汽车质量如何如此好受到了质疑。(莎士比亚,Northern Exposure(美国电视剧),)他回答说,我遇到问题的时候,至少要问五个原因。小野奈里总是在车间里走来走去,喜欢停下来问工人问题。他对一个问题反复问“为什么”,回答使他满意,他问的人也在

9、心里明白,直到这是后来有名的“五个理由”。5语法的关键是鼓励解决问题的人尽量避免主观或自负的假设和逻辑陷阱,从结果开始,沿着因果关系链顺藤摸瓜,通过其他抽象层找出现有问题的根本原因,我们中国自古就有“打破砂锅问到底”的习惯。俗话说“打破砂锅问到底”。形象表现出坚持不懈、不断探索的精神,这是人们经常挂在嘴边的口头禅。在日本人手里做了一个5why,说明日本人仍然擅长系统化总结。我们用了这么多年“打破砂锅”,没有人看到它用一种方法概括。因为真理是100个问号诞生后,1.2问题的冰山性,真的需要深入探讨,问问题是如何发生的。(莎士比亚、哈姆雷特)首先要问第一个“问什么”,得到答案后,再问为什么发生等,

10、第五个“为什么”,真正的解决问题不是问题本身,而是找出问题的根本原因。根本原因总是隐藏在问题后面。找出问题的根本原因,彻底解决潜在系统问题的原因为什么图表易于理解因果路径,易于使用,兼容性强,1.3 5WHY分析法的优点,使用2 5WHY 注意事项,第一阶段,要明确陈述相关人员遇到的问题和相关信息,对2.1问题的说明事实,全面、具体。亲眼看到实物,与实物接触。亲自去了解现实情况。2.2三个现场因素,每个原因和答案之间必须有必然的关系。观光缆车的玻璃窗因水蒸气而变得模糊,里面有6个人乘坐,观光缆车的玻璃窗因水蒸气而变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度升高(水分饱和率),两个原因必须徐

11、璐密切相关,不要跳跃,要注意2.3层和层间的相关性。如果问题有一个或多个答案,请找出问题、直接原因、直接原因、原因、原因、原因、根本原因、原因、根本原因、原因、根本原因,为什么?为什么?为什么?为什么?C,C,(原因/结果关系),(原因/结果关系),(原因/结果关系),(原因/结果关系),“因此”测试,2.4派生的同时验证,而不是原则猜测或假设如果你对过程不完全熟悉,就组成多功能工作组完成分析。如果问题的答案有一个或多个原因,就要找出每个原因的根本原因。2.5 5WHY的总体指示,美国华盛顿广场的杰斐逊纪念馆建筑,1943年建成,此后很长时间没有维修,表面陈旧,政府非常担心派专家调查原因。3

12、5 WHY 事例说明了3.1事例1:杰斐逊纪念馆建筑墙腐蚀的原因,1)为什么建筑表面陈旧。首先想到的原因是酸雨。在进一步的实验中,发现酸雨的作用没有那么明显。(不是根本原因)专家们发现冲洗墙壁的洗涤剂对建筑物有腐蚀作用。这座建筑物墙壁每年被冲洗的次数比其他建筑物腐蚀得多,腐蚀自然更严重。为什么经常洗衣服?因为大楼被大量的牛粪弄脏了。为什么有那么多烟屎?因为燕子喜欢聚集在这里。4.)燕子为什么喜欢在这里聚集?因为建筑物里有喜欢的蜘蛛。为什么有蜘蛛?蜘蛛喜欢在这里筑巢。因为墙上有很多他喜欢的飞虫。6)为什么墙上的飞虫繁殖得这么快?因为傍晚,灰尘从窗外进来的强光作用,形成了刺激飞虫生长的温床。解决问

13、题的结论是拉上窗帘。杰斐逊大厦至今完好无损。3.1案1:杰斐逊纪念馆建筑墙被腐蚀的原因是什么?除了拉窗帘,还有其他解决方案吗?1)使用没有腐蚀性的洗涤剂。杀燕子。请杀死蜘蛛。4)杀死房间里的昆虫可以看作是有效的改善措施,但是3.1案例1:杰斐逊纪念馆建筑墙腐蚀的原因,5why的分析不是随便进行的,而是作为解决问题的方向(主要原因),如果偏离这个方向,5why可能会走上死胡同。例:患者跌倒,原因分析:1,为什么跌倒?因为地面滑,2,为什么地面滑?因为地上有水,所以3,为什么有水?病人喝了水,撒了4,为什么倒水呢?水杯掉到地上了,为什么水杯掉到地上了?病人自己拿着水杯,拿不到6,为什么病人自己拿着

14、水杯?护理员为什么休息,因为护理员休息了7?因为护理员感冒了,为什么护理员感冒了?用这种方法分析的话,就会发现越来越偏离主题,分析真正的原因几乎是不可能的,最后只能是无头案。3.2案例2: 5why使用不当的案例:患者摔倒了,上述分析错误的地方在哪里?要找到原因,就要找到可以控制的原因。要根据组织内部找出内部原因,找不到无法控制的原因(如患者的原因)。1.为什么摔倒了?因为地上看不到水。2。为什么没看到地上有水?因为抬起头走路。预防意识3,为什么抬头走路,没有预防意识?由于习惯性思维方式的差异,有些人喜欢找借口,这种借口就是无法控制的原因。3.2案例2: 5why使用不当的案例:患者跌倒,37,Why2,模糊,对策,注意前面不再模糊,3.3案例3:患者受伤,1,鱼骨图分析法,2,5why分析法新word文档、页面设置、页面方向、水平、现在开始创建鱼骨:“插入”、“形状”、“新绘图画布”、“在鱼头右侧插入垂直文本框”:“插入”文本框“垂直文本框”、复制鱼头,然后通过旋转方式创建鱼建议使用复制粘贴功能,以便其长度与四个箭头一样长。箭头与水平线保持60度左右。60,在箭头末尾插入文本框,输入相应的文字,将文本框“形状轮廓”更改为虚

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