血液净化的抗凝与并发症

1、血液净化的抗凝及并发症，武汉大学人民医院重症医学科王长勇，保持良好的体外循环状态，避免体外循环过程中凝血引起的失血，预防体外循环引起的凝血激活引起的血栓性疾病的风险，减少血细胞与透析膜接触引起的炎症反应，血液净化和抗凝的目的，凝血过程，确切的抗凝不影响血小板功能的短半衰期。血液净化后，它可以迅速代谢和失活。特定的拮抗物质对脂质代谢没有影响。来源丰富，价格低廉，出血风险不会增加。很容易监控。理想抗凝剂的要求，肝素，低分子量肝素柠檬酸，血液净化常用的抗凝剂，分子量为500020000的粘多糖蛋白，有大量的负电荷。作为抗凝血酶的辅助因子，它能增强抗凝血酶和凝血酶，激活凝血因子和。另外，在肝素存在下，

2、抗凝血酶能与结合，抑制组织因子/复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝血活性。半衰期(T1/2)为30-120分钟，这与剂量有关(尿毒症患者中普通肝素的半衰期延长)。普通肝素的抗凝效果取决于体内抗凝血酶的存在，抗凝血酶是目前国内血液透析中最常用的抗凝剂。肝素，即肝素钠，分子量为200012000，通过化学或酶法解聚。主要灭活因子Xa对凝血酶的半衰期较弱，为2-5小时。低分子量肝素、低分子量肝素钠和钙离子是凝血因子4，是内外周凝血所必需的。柠檬酸能螯合离子钙，离子钙降至0.35毫摩尔/升以下。柠檬酸钙能发挥抗凝血作用并进入体内，被代谢，部分钙可释放到血液中。柠檬酸盐在肝、肾和肌肉细胞中代谢

3、产生柠檬酸和碳酸氢盐。另一部分可以通过血液净化过滤器排出，这不仅避免了肝素的副作用，而且不会增加过滤器凝结的可能性。柠檬酸、柠檬酸钠、血液净化抗凝治疗工作流程，评估患者治疗前的凝血状态，评估出血性疾病的风险，是否存在血友病等遗传性出血性疾病，长期使用华法林或抗血小板药物等抗凝剂后，消化道溃疡、肝硬化、痔疮等具有潜在出血风险的疾病是否存在严重创伤，评估患者手术后24小时内治疗前的凝血状态。评估血栓栓塞性疾病的临床风险，确定患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病，是否存在静脉血栓形成、脑血栓形成、动脉栓塞和心肌梗死等血栓栓塞性疾病，是否存在有效循环血容量不

4、足和低血压，是否存在先天性抗凝血酶缺乏或因大量蛋白尿导致尿中抗凝血酶过度丢失，是否长期卧床或并发严重创伤、手术和急性感染。如何判断血液净化过程中体内外的凝血状态并检测凝血指标：内源性APTT(活化部分凝血活酶时间)、ct(活化全血凝固时间)、外源性凝血酶原时间(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值)常用方法：Fbg(纤维蛋白原)、TT(凝血酶时间)血小板活化：计数血液净化抗凝方法的选择，如对无出血风险的重症患者进行全身抗凝治疗，对有高出血风险的患者进行CRRT治疗，对有活动性出血的患者进行抗凝治疗，血小板60109/L，INR2， APTT60s或24小时内出血，在接受RRT治疗时应首先考虑

5、局部抗凝，如果没有相关技术和条件，则不能采用抗凝方法。 2010年重症监护室血液净化应用指南，明确抗凝禁忌症，不宜选择肝素或低分子肝素或有低分子肝素过敏史者。肝素诱导的血小板减少症(HIT)伴有明显的出血性疾病。明确抗凝剂的禁忌症。不应选择伴有严重肝功能异常低氧血症(动脉氧分压60毫微克)和/或代谢性碱中毒而组织灌注不足(1m mol柠檬酸可产生3m mol HCO3)和高钠血症的患者，应选择抗凝方案，如CRRT用于无出血风险的严重患者，一般抗凝和一般抗凝肝素可用于在体外循环动脉端给予肝素2 0005 000 U(30 U/kg)。 然后继续输注510 U/(kgh)以维持静脉末端的APTT时

6、间为4560 s或正常值的1.52.0倍。 对于弥散性血管内凝血或血小板减少症患者，肝素的剂量应大大减少，血液灌注、血浆交换和血液净化的剂量在使用后稀释时适当增加。中国急诊医学杂志，2017，26(1): 24-36，抗凝方案的选择，如CRRT对无出血风险的危重患者，与普通肝素相比，低分子量肝素可用于全身抗凝。与普通肝素相比，低分子量肝素在抗凝的有效性和安全性方面没有显示出独特的优势，抗凝效果难以监测。治疗前给予60-80 U/kg，静脉CRRT每4-6小时给予30-40 U/kg。治疗时间越长，给予的额外剂量应逐渐减少血液净化急症临床应用专家的共识。中国急诊医学杂志，2017，26(1):

7、24-36，抗凝方案的选择，对于出血风险高的患者，如活动性出血、血小板60109/L、INR2、APTT60s或24 h内出血，在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝，包括肝素精蛋白和抗凝方案的选择。对于CRRT的抗凝治疗，首先推荐用柠檬酸抗凝代替肝素。对于有出血风险的患者，应首选枸橼酸抗凝而非无肝素抗凝，并应避免局部肝素化。柠檬酸抗凝采用定制的0.5%柠檬酸盐溶液，初始速度为10001500毫升/小时(青山利康4%，推荐速度为200毫升/小时)，维持体外血液流速为130200毫升/分钟。过滤器后面的钙离子浓度反映了抗凝的充分性，柠檬酸的量通过检测过滤器前后的血清离子钙浓度来间接指导。逐渐调整

8、0.5%柠檬酸盐的用量，使过滤后的钙离子浓度低于0.35毫摩尔/升.外周血中钙离子的浓度反映了抗凝的安全性，建议维持生理浓度1。01.2毫摩尔/升在接受CRRT治疗的患者中，其血液电解质至少每6小时检测一次，柠檬酸盐抗凝与肝素抗凝的疗效几乎相同，但前者出血风险较低。中国急诊医学杂志，2017，26(1): 24-36，抗凝方案的选择，柠檬酸体外抗凝，置换液不含钙(置换前后)。抗凝方案的选择、体内钙的概念、抗凝方案的选择、体外钙浓度和凝血功能、抗凝方案的选择、体外柠檬酸抗凝的初始泵速为血流速度的2.0-2.5%(BFR)(毫升/小时)=1.2-1.5BFR(毫升/分钟)，例如，BFR=150毫升

9、/分钟柠檬酸，置换液含有0.25克Ca2，酸性(酸碱度7.0-7.1)，碱性(酸碱度8.3)，4升，0.25升酸碱平衡原理在CRRT治疗中，5%碳酸氢钠，4L置换液250毫升5%碳酸氢钠=PH 7.40 2L置换液125毫升5%碳酸氢钠=PH 7.40 1L置换液62.5毫升5%碳酸氢钠=PH 7.40，抗凝方案的选择，CRRT治疗中的碱调整，5%碳酸氢钠，4%柠檬酸， 1分子柠檬酸可代谢成3分子碳酸氢钠，10毫升4%柠檬酸可代谢成5毫升5% 5%碳酸氢钠，200毫升/小时柠檬酸相当于100毫升5%碳酸氢钠，抗凝方案的选择，CRRT治疗中的基础调整，5%碳酸氢钠，2L/小时置换液肝素抗凝5%碳

10、酸氢钠190毫升/小时代替柠檬酸抗凝4%柠檬酸200毫升/小时，4%柠檬酸抗凝方案的选择， CRRT治疗基地调整，抗凝方案选择，CRRT(华西医院)不同抗凝方法常规处方，抗凝方案选择，枸橼酸体外抗凝，静脉标本滤过后血液滤过线游离钙0.250.45 mmol/L，动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.11.3 mmol/L，抗凝方案选择，枸橼酸体外抗凝，抗凝方案选择，肝素体外抗凝，有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但还没有肝素的局部抗凝一般是在过滤器前以1000166iu/h的速率连续输注，在过滤器后以1mg :100IU的速率连续输注鱼精蛋白(鱼精蛋白：肝素)，使过滤器前ACT250s和患

11、者外周血ACT180s的正常ACT生理值为90130秒，监测显示管道的APTT值超过55s。患者的APTT低于45s或接近初始值，抗凝方案的选择、肝素的体外抗凝以及无抗凝剂均适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT。为了防止血液在管道中凝结，在CRRT之前，血液管道、过滤器、置换液(透析液)管道和超滤液管道经常用5 00010 000国际单位/升肝素盐水预洗30分钟。然后用无肝素生理盐水冲洗，以防止血液凝固和延长过滤器的寿命，操作人员经常采取用间歇生理盐水冲洗管道和提高血液流速等措施，但这些措施难以实现。反复冲洗管道还会增加血流感染的风险，抗凝方案的选择、循环血液路径的眼部检查、循环血

12、液路径的压力测量、透析器凝血程度、凝血试验、凝血功能监测、抗凝治疗并发症、抗凝不足和抗凝过度的抗凝药物不良反应。凝血试验、抗凝治疗的并发症、抗凝药物的不良反应、肝素或低分子肝素引起的血小板减少、高脂血症、骨脱钙增加了尿毒症心包炎患者心包填塞的风险。枸橼酸钠代谢性碱中毒枸橼酸钠锁定高钠血症，抗凝治疗并发症，肝素诱导的血小板减少症：肝素诱导的血小板减少症合并血栓形成或原血栓加重，抗凝治疗并发症，诊断和治疗，肝素治疗后510天内，血小板减少50%以上或低于100，000 /l，伴有血栓形成和栓塞性疾病(最常见于深静脉)。在HIT抗体呈阳性且肝素停止后在100天内再次应用肝素或LMWH可诱发急性HIT

13、肝素诱导的血小板减少症，并伴有全身性过敏反应(2017年)，这主要是由于柠檬酸转化为HCO _ 3 (1 mmol柠檬酸可产生3 mmol HCO _ 3)。该处理方法减少了25%的柠檬酸，减少了碳酸氢钠的维持量，增加了生理盐水(pH 5.4)的酸负荷。抗凝治疗的并发症，代谢性碱中毒，总钙增加，然而，游离钙不会改变或减少超出肝脏代谢和CRRT清除的柠檬酸负荷。治疗减少或停止柠檬酸10-30分钟，然后开始注意在大量输血时是否忽略柠檬酸负荷钙比的增加(2.25-2.5)。研究发现钙比2.4是独立预测28天死亡的一个危险因素。抗凝治疗并发症、柠檬酸盐锁定、技术并发症、临床并发症、血液净化并发症、血管

14、通路血流不畅、体外循环血流连接不畅、空气栓塞、水电解质失衡、过滤功能丧失、技术并发症、技术并发症、空气栓塞定义：指透析过程中空气进入人体引起的血管栓塞。常见原因：动脉血管通路在泵之前被再水化，管道没有及时夹紧，导致空气被吸入血流。血管通路被破坏，尤其是血泵前的管道被破坏，由于负压很容易吸入空气。血管通路和透析器中的空气没有排出，空气在在线循环后被推入血液中。透析机脱气设备故障，如肝素泵泄漏或空气捕集器破损。透析结束时不经意地回血、将空气驱入血液、技术并发症、空气栓塞的临床表现：当少量空气进入血液时，它可以溶解到血液中或从肺中呼出而没有任何症状。如果气泡较大，当一次超过5毫升时，会出现明显的空气

15、栓塞症状，表现为血压迅速下降、发绀、抽搐，甚至呼吸困难甚至死亡。如果空气缓慢进入体内，会导致倦怠、面色潮红、心跳加快、刺激性咳嗽、胸闷、呼吸困难、心前区疼痛、晕厥等。技术并发症、空气栓塞治疗：一旦发生空气栓塞，立即夹住静脉管道，停止血液透析，并协助患者采取头低脚高的左侧体位，使空气能够进入右心房顶部，但不能进入肺A和肺。当出现严重的重心放电障碍时，应考虑右心室穿刺和抽吸。在紧急治疗期间，记得按摩心脏，以避免空气进入肺血管床和左心室引起全身性动脉栓塞。可以给氧，在高压氧舱中加压给氧，demi可以减轻脑水肿、出血：血管通路的建立和提取、抗凝血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应、低温营养损失、血液净化不足、低血压和低血容量、药物引起的并发症、临床并发症、技术并发症、生物相容性和过敏反应症状皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛循环系统：低血压、心跳加快、心律失常、心脏骤停预防和控制措施、高生物相容性生物膜应用、抗过敏和症状技术并发症中，