胸痛中心核心科室培训课件(急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞)

1、第一种急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征，心内科，2017年9月19日，什么是急性冠状动脉综合征，急性冠状动脉综合征，一组由动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、破裂、侵蚀或剥离引起的综合征，其导致一条或多条冠状动脉血栓形成，导致心肌血流量减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。如果肌钙蛋白明显升高，则归类为型心肌梗死。急性冠脉综合征包括什么，18导联心电图，肌钙蛋白，纤维帽，中间层，管腔，管腔，脂核，脂核，易损斑块，稳定斑块，急性冠脉综合征的病理基础，稳定型心绞痛，破裂出血，急性冠脉综合征，非闭塞性血栓形成。ST段抬高、不稳定型心绞痛(UA)、无ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)、有ST段抬高的急性心肌

2、梗死(STEMI)、纤维帽、中间层、血小板聚集、纤维蛋白原活化、血小板聚集、病因和发病机制、临床表现、典型的阵发性胸骨后症状持续1020分钟，硝酸甘油通常不能完全缓解。主要部分可在胸骨体上部或中部后扩散至心前区，边界不清。它通常辐射到左肩，左臂内侧，无名指和小指，或颈部，咽部或下颌骨。劳累、疲劳、情绪激动、寒冷刺激、休克感染是常见的诱因，一些患者在发病前可能有先兆、疲劳、胸部不适、心悸、气短、易怒、心绞痛等活动期间的前驱症状。心绞痛发作比以前更频繁、更剧烈、持续时间更长。硝酸甘油疗效差，无明显诱发因素。加强媒体宣传，缩短从发病到FMC的时间，而疼痛是最早也是最突出的症状，可辐射到上腹。疑似急腹

3、症可辐射至下颌、颈部和背部，并被误诊为其他疾病。医院急性冠脉综合征：普通外科、肝胆外科、口腔科和耳鼻喉科的少数患者无疼痛，开始时表现为休克或急性心力衰竭。、房室传导阻滞、心室逸搏节律、房室分离、急性心肌梗死并发室性心动过速、阵发性室性心动过速、持续性室性心动过速、心室扑动和室颤。急性左心衰竭泵衰竭是严重疾病的主要可能原因，严重疾病是由心肌梗死后心脏收缩力显著降低或不协调引起的。症状有呼吸困难、咳嗽、发绀、易怒等。在严重的情况下，可能会出现肺水肿，而右心室心肌梗塞患者可能会在开始时出现右心衰竭，并伴有血压下降。胸痛发作时心电图st段压低，V4、V5、V6和aVF导联ST段水平下移0.1mV，V4

4、、V5、V6和aVF导联ST段抬高，V4、V5、V6和AVF导联弓背抬高。急性广泛前、侧位心肌梗死的心电图，V1导联和V6导联的广泛前壁心肌梗死，床旁超声心动图，床旁心脏超聚焦探查有助于：1。评估左心室壁活动的异常范围；2.评估基本心脏的泵送功能；3.调查心脏的结构性疾病和并发症；4.探索心包腔；5.大血管根部是否像肿瘤一样被切开或扩张；6.评估室间隔运动和右心室扩张，估计肺动脉收缩压，并进行实验室检查。血常规：血常规、凝血D二聚体、肾心电图肌钙蛋白I N-pro-BNP免疫常规、血清心肌坏死标志物、心肌梗死诊断、典型临床表现：缺血性胸痛、心前区疼痛、病史、体格检查和系列心电图等特征性心电图中

5、心肌酶/坏死标志物的动态变化、急性冠脉综合征(ACS)、持续性st段抬高、st段未抬高NSTEMI、UA、TnI(TnT)未增高、STEMI、TnI(TnT)增高、TNI (TNT)增高、危重患者特征女性心功能、Killip分级、IIIV分级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音收缩压、100 mmHg、糖尿病肌钙蛋白明显升高等。 根据GRACE评分，急性冠状动脉综合征(ACS)是致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和长期死亡率分别为6%和12%。对高危患者进行早期风险分层和早期血管重建治疗具有重要意义。全球急性冠状动脉综合征注册中心(GRACE)推荐的急性冠状动脉综合征患者风险评

6、估工具GRACE用于对急性冠状动脉综合征患者进行风险分层，从而指导治疗决策。ACS风险评估格蕾丝评分，不同声音，1。急性冠脉综合征患者的院外长期风险总是被低估。2.近日，阜外医院高院士、北京大学吴阳峰教授提出GRACE风险评分明显高估了医院死亡风险，并推出了适合中国人的风险兴奋模型评分。应该注意的是，胸痛中心系统的评分仍然是GRACE风险评分。风险分层是一个持续的过程，初始评估需要根据临床情况不断更新。保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗塞扩大，及时处理严重心律失常、泵衰竭及右心室心肌梗塞并发的各种并发症：常伴有低血压，治疗时宜扩大容量，并慎用利尿剂和硝酸盐，心肌梗塞治疗的原则，治疗：基础

7、治疗监测和一般治疗：休息，吸氧，监测和护理减轻疼痛3330吗啡；硝酸制剂心肌再灌注治疗能有效缓解疼痛，消除心律失常，必须及时消除，避免猝死。室性心动过速：利多卡因静脉注射VF:异步直流电除颤缓慢心律失常：阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松，必要时进行临时心脏起搏治疗，抗休克治疗扩大：适当增加补液结合急性右心室心肌梗死血管活性药物：使用血管升压药：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。当酸中毒得到纠正且补液无效时，应在主动脉内球囊反搏的支持下立即进行紧急冠状动脉造影，并根据情况进行进一步的经皮冠状动脉介入治疗或紧急冠状动脉搭桥术。治疗2:心肌梗死的再灌注治疗，原则：尽快恢复梗死相关冠状动脉的血流，挽救受损心肌

8、，减少梗死面积，保护心功能，罪犯血管，再灌注方法：1。急诊冠状动脉造影术在有条件的医院是可行的。尽快进行经皮冠状动脉介入治疗以打开罪犯的血管(90%以上)。2.溶栓治疗：90分钟血管开通成功率为53%(尿激酶)，73-84%(rt-PA)，但Timi级血流速度仅为28%(尿激酶)，54%(rt-PA)，(1)迅速恢复和持续增加濒危心肌的血供是治疗目的。1.急诊经皮冠状动脉介入治疗通常包括经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和支架植入术，必要时还包括冠状动脉血栓切除术。2.对于危重患者，可以争取主动脉球囊反搏(IABP)联合急诊PCI治疗，急诊冠状动脉造影需要1520分钟，是诊断冠心病的常用有效方

9、法，是一种安全可靠的方法。可以详细了解冠状动脉的解剖和病理变化，为STEMI危险分层提供重要信息。决定下一步血管重建的策略：经皮冠状动脉内支架成形术，急诊经皮冠状动脉介入治疗，1 .能迅速恢复Timi级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗：53%(尿激酶)，73-84%(RT-PA)；Timi级血流速度仅为28%(尿激酶)和54%(逆转录聚合酶链反应)。2.经皮冠状动脉介入治疗的时间窗比溶栓更宽。3.出血并发症少，尤其是脑出血并发症明显减少。(2)紧急静脉溶栓治疗。对于STEMI患者，如果从FMC到PCI的预期时间延迟大于120分钟，只要没有溶栓禁忌症，就应尽快进行溶栓治疗，同时进行抗

10、血栓治疗。(3)急诊冠状动脉搭桥术及再灌注治疗后一周内，患者仍未完全脱离危险，仍存在突发恶性心律失常、急性心力衰竭、并发感染、栓塞甚至随时猝死等风险，需要密切监测和警惕；(4)抗血栓治疗。抗血小板聚集疗法阿司匹林替格雷氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：纤连蛋白2。普通肝素的抗凝作用比伐卢定低分子量肝素磺达肝癸钠，(5)其他药物治疗，1。抗心肌缺血治疗受体阻滞剂硝酸钙拮抗剂2。ACEI和阿尔巴醛固酮受体拮抗剂的其他他汀类药物，(6)并发症和治疗，1。心力衰竭。心源性休克，3。机械并发症、左心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能障碍或破裂。心律失常，室性心律失常，心房颤动，房室传导阻

11、滞，7。出院前评估、二级预防和康复、出院前委托患者、改变不健康的生活方式、高血压、饮食过重和缺乏锻炼、二级鉴别诊断、1常见病因：高血压、马凡综合征、二叶主动脉瓣畸形、脉管炎、白塞病、梅毒等妊娠、主动脉夹层临床表现、突发性剧烈疼痛、大多难以忍受的撕裂度、烦躁不安、出汗、四肢发冷等疼痛部位可沿主动脉长轴扩散，累及主动脉根部，并可发生主动脉反流。听诊有杂音时，两侧血压和脉搏不相等，如累及心包、颈动脉、肠系膜动脉和肾动脉，可能引起相应的器官疾病。主动脉夹层筛查量表，中度以上可疑者，应优先进行主动脉CTA检查，如有必要，也可考虑床旁超声心动图检查。主动脉夹层的分类、主动脉夹层的CT表现以及主动脉夹层的外科治疗在主动脉夹层中更常见。对于其余类型(德巴基三型、斯坦福乙型)，可考虑血管外科介入。急性肺栓塞，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞综合征等。其中，肺血栓栓塞症最为常见。深静脉血栓形成是肺血栓栓塞的主要来源。不可忽视的是，有些肺栓塞是由肿瘤栓子脱落引起的。急性肺栓塞、呼吸困难、气短、晕厥或意识丧失、下肢肿胀和不对称、腓肠肌压痛、血压下降和休克的临床表现表明，大面积肺栓塞的症状缺乏特异性，这取决于栓塞的大小、数量、位置以及是否存在心肺基础疾病。心动过速的V1-V4导联和二、三、AVF导联的心电