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文档简介

1、 编号： 吴阶平医学基金会临床资助项目立项申请表项目名称 申 报 者 工作单位（盖章） 详细地址 邮政编码 联系电话 电子信箱 申请日期 一、 基本情况临床项目名 称经费来源科研经费金额（万元）主 题 词申报学科名称1申报部门名称2起止年月年 月至 年 月实验动物普通级 清洁级 spf级所用治疗室现有 新增实验动物设施普通级 清洁级 spf级预期结果承担单位单位名称性质地址邮编申请人姓 名性 别职 务电话所承担的任务电子信箱项目组主要成员姓 名身份证号学位职称所在单位总人数平均年龄男女高级中级初级其他院士博士硕士学士其他二、目标及方案 1、 拟解决的问题及目标2、 工作假说3、 技术路线、设计

2、方案及实施方案三、 工作基础及可行性论证1、以往相关工作摘要2、同领域其他单位经验3、本项目将使用的主要医疗设备、器材等条件名称规格产地生产商操作部门备注4、项目特色、创新点及可行性分析四、 实施计划、考核指标时间安排分期目标考核目标经费预算其他说明五、经费预算分类细目科目细目规格数量单价经费预算（元）备注基础设施1.内部装修2.冷暖设备3.办公用品4.宣传材料5.其他医疗设施1.医疗设备2.医疗器械3.耗材4.其他培训类1.会务培训费2.差旅费3.其他仪器设备使用费科研协作费科研管理费1.评估验收2.课题管理其他：六、 本项目相关的国内外实施背景材料七、 认证与审核项目组承诺：我代表全体课题

3、组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的，没有虚假。如获资助，我们将严格执行基金管理的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作、保证工作时间，履行合同义务，按时抄报有关材料。 代表人：（签字） 年 月 日申报牵头部门或单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风作出评价）本单位保证在本项目获得资助后做到以下几点（在方框中划勾）：严格遵守基金使用及管理的有关规定；提供本项目实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料；是否愿意匹配研究经费（如同意，匹配额 %）；部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日上级主管部门、直属单位审核意见 部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日八、 吴阶平医学基金会审核意见专家委员会意见： 代表人：（签字） 年 月 日理事会意见： 负责人（签章） 年 月 日备注： 部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日吴阶平医学基金会 联系地址： 北京市建国门外大街乙24号 燕华苑2座601室邮政编码： 100022联系电话： （

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