急性肠系膜缺血性疾病的诊治.ppt

1、肠系膜缺血性疾病的诊治进展,诊疗概况:急危重症,急性肠系膜缺血 (Acute Mesenteric Ischemia, AMI) 是少见的急腹症之一，起病隐匿，病情发展迅速 早期诊断困难，预后不佳 根据病因不同，其死亡率高达60%-100% 我科近期50天内有4例患者放弃治疗,患者翟某，男，61岁 2016年4月6日手术 腹痛2天，小肠自Treitz韧带90cm以下至横结肠中段坏死,诊疗现状与研究进展,Acosta S, et al. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):628-35.,发病率低，全人群发病率为：5.4-8.6/10万人年,流行病学,Acos

2、ta S, et al. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):628-35.,病死率高，逐渐下降，依然很高,流行病学,瑞典马尔默急性肠系膜缺血调查研究结果：肠系膜上动脉栓塞的流行病学特征,瑞典马尔默急性肠系膜缺血调查研究结果：肠系膜上动脉栓塞的流行病学特征,流行病学,与年龄相关：60岁人群高发,Acosta S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Feb;27(2):145-50.,急性肠系膜动脉栓塞最为多见，约占67.2% （房颤，风心病，近期心梗） 急性肠系膜动脉血栓形成约占15.7% （动脉硬化基础上形成，餐后

3、腹痛，体重下降） 非阻塞性肠系膜缺血仅为1.7% （透析、心衰导致外周动脉低灌注） 其他一些动脉本身的疾病如： 肠系膜上动脉瘤 孤立的肠系膜上动脉夹层 继发于主动脉夹层的致命性肠缺血,病因学,诊断症状体征,Acosta S, et al. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):628-35.,症状、体征无特异性 少尿预示着预后不良,诊断症状体征,两个相对有特点的症状体征 早期症状与体征分离现象： 剧烈腹痛伴轻度腹部体征，或缺乏腹膜炎体征 晚期急性肠缺血三联征：发热、血便、腹痛 但当此征象出现时即标志着肠道黏膜缺血、坏死，若不及时救治病情将迅速恶化发生肠管透壁性

4、坏死 初诊误诊率高！ 近半数病人在来诊时即存在肠坏死 早期诊断对病人预后至关重要 仅1/3患者在术前或死前得到明确诊断,Acosta S, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012 May;33(4):355-61.,诊断实验室检查,在不同的肠组织分布着不同的标志物 通过血清检测这些标志物的含量变化可以评估肠损伤程度,Cudnik MT, et al. Acad Emerg Med. 2013 Nov;20(11):1087-100. 王雷,辛世杰. 急性肠系膜缺血血清学标记物研究进展J. 中国实用外科杂志,2013,12:1062-1064.,尚无特异性指标，对预

5、后判断可能更有意义,D-二聚体：意义在于排除诊断 肠型脂肪酸结合蛋白：提示肠道损伤 L-乳酸、D-乳酸、谷胱甘肽巯基转移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶：反映肠道缺血及缺血-再灌注损伤的程度 血钾,诊断实验室检查,561 例 (64. 2% ) 通过手术确诊 263 例 (30. 1 % ) 通过肠系膜上动脉造影确诊 50 例(5. 7% ) 通过 CTA 确诊 初步诊断的误诊率达 58.1 %,中国人群的荟萃分析结果：,我国诊断概况,治疗原则,凡是拟诊为急性肠系膜缺血性疾病者均应迅速展开治疗 补液纠正离子紊乱 胃肠减压，并预防性运用抗生素 若怀疑病因与血栓相关，无抗凝禁忌者应立即予全身抗凝 具有明显

6、腹膜刺激征怀疑肠坏死，和或辅助检查证据支持者均应立即剖腹探查 急性肠系膜动脉栓塞是绝对手术适应证 急性肠系膜动脉血栓形成根据病情可试行溶栓治疗或外科干预,辛世杰，王磊. 急性肠系膜动脉栓塞早期外科治疗必要性J. 中国实用外科杂志,2013(12):1012-1015.,治疗原则,非梗阻性肠系膜缺血：通常无需外科干预，应解除病因，尝试使用罂粟碱、前列腺素等扩血管药 孤立性肠系膜动脉夹层：无症状体征时可以保守治疗，若发现夹层和瘤体进展，真腔进行性狭窄或血栓形成应予以外科治疗 主动脉夹层导致的肠系膜动脉缺血：若患者无肠坏死应首先治疗主动脉夹层，待主动脉真腔开大后再观察受累肠系膜血管血供情况，如依然缺

7、血再进行干预 合并肠系膜动脉瘤：若无肠缺血症状也可观察，但发生破裂时应立即处置,辛世杰，王磊. 急性肠系膜动脉栓塞早期外科治疗必要性J. 中国实用外科杂志,2013(12):1012-1015. 张健. 非阻塞性肠系膜缺血诊断和治疗J. 中国实用外科杂志,2013,12:1010-1011.,治疗,手术治疗 介入治疗 杂交手术 随着杂交手术室的建立，逐渐形成“CTA-DSA-腔内-手术”四位一体的诊疗模式 药物治疗,手术治疗占 82.3 %(710/863 ) 介入治疗占 13.9%(120/863 ) 内科保守治疗占 7.5%(65/863 ) 病死率 37.3 % (326/874),中国

8、人群的荟萃分析结果：,我国治疗概况,治疗手术治疗,显露肠系膜上动脉,治疗手术治疗,肠管未坏死：取栓术（Klass,1951，首例),患者单某，女，64岁，下腹部疼痛2天，便血1天 术中见少量血性腹水，全小肠呈缺血状态，但无明显全层坏死，系膜根部封闭后，行Fogarty导管取栓。血运恢复后观察20分钟，回肠管壁仍可见散在点状发黑，保留肠管。术后至今观察无进一步肠缺血肠坏死。（2016.3）,治疗手术治疗,血管旁路移植术,治疗手术治疗,肠管坏死：肠切除术 （此时手术是解决肠坏死的唯一手段尽量多保留肠管是手术关键） 判断肠管活力 减少肠管坏死面积（温盐水热敷、小肠系膜封闭） 损伤控制性手术（快速切除

9、无生机肠管） 避免短肠 术中的药物治疗 术后的药物治疗 术后肠管血运的观察,治疗手术治疗,患者张某，女，74岁，腹胀2天，腹痛1天 术中肠系膜上动脉切开取栓。 距Treitz韧带20cm开始， 肠管约50cm变黑坏死，中间150cm肠管血运良好，再远端肠管仍坏死，直至回盲部。按家属要求，切除坏死肠管及右半结肠。右肾动脉明显狭窄，于右肾动脉放置支架一枚。（2016.3）,治疗介入治疗,介入治疗：发病初期无肠坏死，年老体弱不能耐受手术 肠系膜动脉导管溶栓术（Jamieson,1979）,老年男患，上腹部剧痛4小时，SMA置管溶栓3天后复查造影见血栓完全消失,支架植入术,女性，69岁，持续腹痛腹胀伴

10、恶心呕吐、血便2天，CTA示广泛的动脉硬化，SMA起始部闭塞；SMA支架成形术后，远端显影清楚，可见肾下腹主动脉完全闭塞；1年后患者自行停用口服药物，支架内血栓形成,治疗介入治疗,治疗的热点问题：杂交手术,急性主动脉夹层引起的SMA夹层缺血,患者陈某，男，37岁，手术日期：2016.4.5 主动脉夹层 高血压 肠系膜上动脉缺血 左下肢动脉缺血 主动脉瓣置换术后,治疗的热点问题：术后的营养支持方案,现状：肠外营养大大改善肠系膜缺血性疾病预后 肠外营养是降低该急性肠系膜缺血病死率最重要的保护性因素1 问题：继发的喂养不耐受（feeding intolerance） 肠道缺血时，其神经丛、肠黏膜损伤

11、，导致肠内营养过程中， 以腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐甚至非梗阻性肠坏死等症状 长期摄入不足可增加感染2、机械通气时间3及死亡率4,1 Alhan E, et al. Int J Surg. 2012;10(9):510-3. 2 Rubinson L, et al. Crit Care Med. 2004 Feb;32(2):350-7. 3 Villet S, et al. Clin Nutr. 2005 Aug;24(4):502-9. 4 Alberda C, et al. Intensive Care Med. 2009 Oct;35(10):1728-37.,术后的营养支持,研究对比了早期肠外营养及晚期肠外营养对患者的影响 结果： 在结合自主进食及肠内营养的基础上，晚期肠外营养支持较早期肠外营养支持更能促进患者恢复 启示： 急性肠缺血患者，早期应以肠外营养为主，但应尽早尝试予以肠内营养。,术后的营养支持,一项对ICU患者的随机对照研究予以的启示,Casaer MP, et al. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.,治疗中被忽略的问题：误用、滥用血管活性药,治疗药物治疗,Oldenburg WA, et al