胸外科危重病人护理 ppt课件

1、危重患者的 评估与护理,胸外科,主要内容,一、危重症定义与病情评估的意义 二、病情的评估与护理 三、护理人员的素质及设备、设施要求,一、危、重症定义及其病情观察的意义 危重患者： 一个或多个器官 功能障碍；病情随时可能发生病情变化而危及生命的患者。 需要进行气道管理、呼吸、循环、神经系统功能支持、维持水电解质和酸碱平衡的患者。,病情评估的意义：,1.及时发现病情变化， 赢得抢救时机 2.为诊断、治疗、 护理提供依据。,二、病情评估与护理,内容：9大系统、8大 生命体征 体温 意识状态 脉搏/心跳 瞳孔 呼吸 尿量 血压 疼痛（SpO2） 肢体活动、胃肠功能、 皮肤粘膜、化验检查,病情观察的方法

2、,直接观察法 间接观察法,直接观察法,触诊 叩诊 听诊 嗅诊 问诊 视诊,间接观察法,监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学检查,1.2.神经-运动系统的观察,1）意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 嗜睡 可唤醒，回答问题正确。 意识模糊 觉醒与认知障碍，注意力不集中、思 维迟钝不清晰。 昏睡 强刺激能短暂觉醒，回答问题不正确。 昏迷 浅昏迷 深昏迷 （随意活动、疼痛反应、生理反射、生命体征）,深、浅昏迷的临床表现,2）瞳孔,1、正常瞳孔 2、异常瞳孔 一侧散大 一侧缩小 双侧散大 双侧缩小,正常瞳孔,呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约2-5mm，对光反应灵

3、,异常瞳孔,散大：在自然光线下瞳孔直径 5 mm。 常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态,在自然光线下瞳孔直径 2 mm 。 常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。,缩小,不等大,常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。 两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。,3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，贫血面容 4）肢体活动 肌力的判断 偏瘫、截瘫、强直、 足下垂,3.呼吸系统的评估,呼吸频率 呼吸方式 呼吸时的声音和气味 皮肤黏膜颜色 肺部听诊 血氧饱和度 心电引导的呼吸监测 血气分析,呼吸困难,呼吸困难：是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不

4、足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。 吸气性呼吸困难-气管阻塞、气管异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难-支气管哮喘、阻塞性肺气肿,呼吸困难,端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸 喉喘鸣： 最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管疾病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大 排除气胸、胸水、心包填塞。,呼吸困难,肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或急性呼吸窘迫综合征？ 呼吸肌麻痹，如：低钾血症，脑干病变。 病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气 尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等 贫血呼吸困难，血红蛋白

5、常很低，可致死 休克早期 腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染,动脉血气分析,常用血气分析结果正常值及临床意义 PH 7.357.45 PH 正常能完全排除无酸碱失衡 PaO2 80100 mmHg 80 轻度缺氧 60中度（呼吸衰竭） 40重度缺氧 PaCO2 3545 mmHg 由肺调节，主要反映呼吸性酸碱情 （肺泡通气量、气道通畅程度） SaO2 (%) 9599% HCO3- 2228 mmol 由肾脏调节，主要反映代谢性酸碱情况 BE 3 mmol 反映缓冲碱的变化，与HCO3意义不同,4.循环系统的评估,心率、心律 动脉压(NIBP、IBP) 中心静脉压（CVP) 心输出量

6、（CO） 肺动脉压 肺毛压 外周血管阻力 血管外肺水,1）脉搏/心跳,脉律/心律 、脉率/心率 最常见心律失常是心房颤动 脉搏短絀：单位时间内脉率少于心率 特点三个“不”：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不一,2）血压,重视低血压 BP30mmHg 体位影响 部位影响 袖带宽窄影响,严重高血压,高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。 高血压急症：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 高血压亚急症：是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如

7、头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。,严重高血压,对高血压亚急症患者， 可在24-48小时 将血压缓慢降至160100mmHg。,严重高血压降压原则,治疗初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。 在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右， 如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。,3）CVP监测的临床意义,1、它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一。 2、测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。 3、临床上作为补液速度和补液量的指标。 CVP下降循环血量减少：

8、出血、脱水、输血、 输液不足，静脉回流减少 CVP升高循环血量过多: 输血输液过多 右心功能不全,CVP常用测压途径,1.右颈内静脉 2.锁骨下静脉 3.颈外静脉 4.股静脉 5. PICC,CVP与BP的关系及临床意义,休克早发現早处理,休克-是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急性循环功能衰竭，以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的重症。,休克的分类,低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克。,休克的分类,（一）低血容量休克 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容

9、量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。原因有：创伤性大出血、内脏破裂出血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔积液等原因，使循环容量转移到体外,休克的分类,（二）分布性休克 分布性休克的基本机制是由于血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注。主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。,休克的分类,（三）心源性休克 心源性休克的基本机制为心泵功能衰竭，心排血量下降导致的组织低灌注。导致心源性休克的原因主要有终末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和严重心律失常等。,休克的分类,（四）梗阻性休克 梗阻性休克基本机制为血流的

10、主要通道受阻。如腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、心瓣膜狭窄和心室流出道的梗阻（如主动脉夹层动脉瘤）等原因都可使心排出量下降。,临床分期诊断标准,早期：代偿性休克阶段，表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。患者神志清醒，烦躁，恐惧，精神紧张，恶心呕吐，全身皮肤苍白，口唇及甲床微绀，手足湿冷，脉搏增快有力，尿量减少，血压正常或稍低，毛细血管充盈时间延长。,临床分期诊断标准,中期：失代偿性休克阶段，意识尚清楚，但表情淡漠，反应迟钝，或有意识模糊，口干渴，脉细速，按压稍重即消失，呼吸浅促，皮肤湿冷加重，有花斑，指端青紫，浅静脉萎陷，尿量20ml/h，甚至无尿，血压进行性下降，收缩压

11、60-80mmHg，原有高血压者较基础水平下降2030%，脉压20mmHg。进一步加重可出现昏迷状态，收缩压小于60mmHg，重要器官出现灌注不足，生命器官出现功能障碍。,临床分期诊断标准,晚期：不可逆休克阶段，面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑且湿冷，脉细弱不清，血压进一步下降，出现顽固性低血压，给予升压药也难以恢复血压，患者昏迷，尿闭，呼吸急促，潮式呼吸，DIC倾向，死亡。,大出血的措施,大出血 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,5.消化系统的评估,1）留置胃管的观察 2）腹胀、肠蠕动情况 3）呕吐性状：量、颜色、气味、方式（中枢性，反射性）、伴随症状 4）大便性状、次数 营养是一门很深

12、的学问早日肠内营养防反流防误吸防感染!,6.7.泌尿生殖系统的评估,正常 30ml/h；如果 17-25ml/h或24h尿量400ml称为少尿；小于 5ml/h或24h尿量100nl称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 0.5h1h 观察单位时间尿量，早发现早处理 尿量的多少是休克时反映肾功能状况最敏感、最及时的指标，,尿液颜色,血尿 血红旦白尿 胆红素尿 乳糜尿 孕期 月经期,8.皮肤的观察,压疮是可以预防的，再科学的方法也不能完全替代翻身。,8.皮肤粘膜的评估,主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况 如贫血病人，其口唇、苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖、甲床等部位发绀； 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面： 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,9.内分泌系统,1.血糖的控制 2.水、电解质、酸碱平衡的维持,体温（治疗性触摸）,高热 T39 及时降温 低温 T36 保温处理