糖尿病的综合治疗

1、糖尿病的综合治疗,糖尿病的综合治疗 五架马车,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测 五架马车缺一不可,并驾齐驱!,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测,糖尿病健康教育的内容,糖尿病知识传授 心理教育 生活技巧的学习 行为的改变,健康教育最终达到的目标评估,血糖水平尽可能接近正常。 预防或推迟慢性并发症的发生。 减轻超重或肥胖者体重。 控制病情，减少药量。 能切实遵守饮食计划的建议，觉得有效。 能持之以恒遵守运动计划建议，觉得有效。 患者有主动求知的欲望，懂得应当终生严格控制。 减少医疗费用。 最终目标，应该是糖屎病发病率的下降或延缓发展。,健康教育 饮食疗法 运动锻炼

2、药物治疗 代谢监测,饮食治疗的观点,饮食治疗是糖尿病最基础的治疗之一 正确的观念是将健康饮食当成一种新的生活方式,由糖尿病医师,营养师,与患者共同制定,符合患者的口味,定时,定量,使之能坚持不懈的实施,并能使血糖稳定,饮食治疗的总原则,控制总热量,建立合理的饮食结构,将体重 控制在理想范围, 改善血糖,血脂,保持体力是糖尿病的治疗原则,饮食控制中的科学方法,饮食分配和餐次安排: 三餐热量按1/3, 1/3, 1/3或1/5, 2/5, 2/5分配 每餐都有蛋白质,脂肪,碳水化合物,主副食搭配 定时定量,少食多餐 用餐方式: 专心致志,细嚼慢咽 调味品: 限制糖,盐,油,酒的摄入 必需脂肪酸不可

3、少,食物多样化与营养均衡,食物多样化: 多种食品才可取长补短,满足需要. 日本饮食指南目标: 30种/天. 营养均衡: 碳水化合物: 每日总热量的50-60% 蛋白质: 每日总量15-20%(一般成人: 0.8-1.2g/kg体重; 消耗性疾病: 1.5-2g/kg体重; 小儿:2-4g /kg体重) 脂肪: 每日总热量的25-30%, 每日0.6-1.0g/kg体重,健康饮食设计方法 - 食物交换份法的概念,糖尿病饮食是一种需要计算能量和称重量的饮食.用食物交换份的方法,可以快速,简便的制定食谱,已为国内外广泛应用. 食物交换份是指将食物按照来源,性质分成几类,同类食物在一定重量内所含碳水化

4、合物,脂肪,蛋白质和热量相近,不同类食物间所提供的热量也是相同的.所有食物均指可食部分.,健康饮食设计方法,食物交换份将食物分成六大类: 主食类, 蔬菜类, 水果类, 鱼肉类(含豆质品), 乳类(含豆奶), 油脂类. 每个食物交换份可产生334.4-376.2千焦(80-90千卡)热量.列出各类食物的单位数,可以随机组成食谱.,如何来设计适合自己的食谱,糖尿病饮食设计和计算共分六步： 计算理想体重； 评价目前体重状况； 根据工作强度和体重进一步确定一天所需要的总热量； 确定六大食物交换份的基本框架； 注意特殊情况，进行适当调整； 根据分配原则，灵活制定食谱。,如何来设计适合自己的食谱,例:张先

5、生，54岁，教师，身高170厘米，体重80千克(公斤)，新近被确诊为2型糖尿病，空腹血糖为6.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，糖化血红蛋白7.%,平日习惯每天喝一瓶牛奶，医生建议先进行饮食和运动疗法。 1第步：计算理想体重 公式：理想体重千克(公厅)= 实际身高(厘米)-105 根据公式，张先生的即想体重应该为：170(厘米) 105 = 65千克(公斤),如何来设计适合子自己的食谱,2第二步：评价目前体重状况 公式：目前体重状况()=(实际体重-理想体重)理想体重X 100 超过理想体重的10属于超重；超过20屑于肥胖；超过40属于重度肥胖。 低于理基体重的10属于偏瘦；

6、低于20属于消瘦。 张先生的实际体重为80千克，目前体重状况： (80-65)65x 100二23，超过20，属肥胖。 BMI=体重(kg)身高(M)2 张先生的BMI=80(1.70)2=27.7,属肥胖。,如何来设计适合子自己的食谱,3第三步：根据工作强度和体重确定每天总热量： (1)张先生为教师，属轻体力工作者。 (2)属于肥胖。(3)查表8： 肥胖的轻体力工作者每天每天热量为2025千卡/kg。 (4)计算张先生理想体重下每天需要的总热量。 公式：总热量=理想体重X每天每公斤体重雷要热量 根据公式，张先生一天的总热量是： 65公斤X(2025)(千卡)=13001625千卡 (5)肥胖

7、者每天热卡摄入量取计算结果中的最小值，因此张先生每天的热能摄入量(见下一步)。,表8 不同体力劳动的热量需要量,劳动置度 举 例 体重者 (千卡千克天) 卧床休息 20-25 15-20 15 轻体力劳动 办公室职员。教师、 35 30 20-25 售货员，钟表修理工 中体力劳动 学生，司机，电工， 40 35 30 外科医生，体育活动 重体力劳动 农民，建筑工、搬运工 45-50 40 35 伐木工，冶炼工，舞蹈者,注：“千卡公斤天表示每天每公斤体重所需要的热量。,如何来设计适合子自己的食谱,4第四步：确定六大食物交换份的基本框架 (1)查表9，得出张先生一日饮食中六大类食物交换的基本份数，

8、每一档次间不够的部分用主食补充。 (2)张先生总热能摄入量为1300千卡，故可在1200千卡与1400千卡之间加上或减去I份主食，一份主食产热90千卡，得热量1290千卡或1310千卡，均接近1300千卡。 (3)张先生食物交换份的总交换份数为15.5份。,表9 不同热卡饮食方案的垫本框架,总热量 总交换份 主食 蔬菜类 鱼肉类(豆) 乳类 水果类 油脂类 千焦(千卡) (份) (份) (份) (份) (份) (份) (份) 4185(1000) 12 6 1 2 2 0 1 5021(1200) 14.5 7 1 3 2 0 1.5 5858(1400) 16.5 9 1 3 2 0 1.5

9、 6694(1600) 18.5 9 1 4 2 1 1.5 7531(1800) 21 11 1 4 2 1 2 8368(2000) 0.5 13 1 4.5 2 1 2 9205(2200) 2.5 15 1 4.5 2 1 2 10042(2400) 28 17 1 5 2 1 2,如何来设计适合子自己的食谱,5第五步：注意特殊情况，进行适当调整 (1)张先生有每天饮用一瓶牛奶的习惯，故将2份乳类食物用于牛奶的摄入； (2)考虑到肥胖者应以低热量和高蛋白质为饮食原则，所以宜选用脱脂牛奶。 (3)脱脂牛奶相对热量较低，张先生饮用脱脂牛奶节省下来的热量，可通过加用I份鱼肉类食品补充。 (4

10、)张先生血糖控制不稳定，餐后血糖偏高，饮食计划暂不设计水果。 (5)最终确定张先生一天的膳食框架为：主食类8份 ； 蔬菜类1份；龟肉类(豆)4份(3+1) 乳类2份(脱脂牛奶节省下的热量，一个食物交换份，加到了鱼肉类中)；水果0份;油脂类1.5份,如何来设计适合自己的食谱,6第六步：根据分配原则，灵活制定食谱 (1)一日三餐最常见的分配方案是早上1/5、中午2/5、晚上2/5。 (2)按照上述原则，设计全天食物框架表(表10)。 (3)制订轻体力工作者糖尿病食谱(表11)。,表11 轻体力工作者食谱举例1(1300千卡),食谱内容 食物交换份 早 餐 午 餐 晚 餐 主食类 8 咸面包75克

11、米饭75克 米饭75克 蔬菜类 1 0 炒青菜250克 芹菜250克 水果类 0 0 0 0 鱼肉类(豆) 4 0 白斩鸡100克 瘦牛肉75克 豆腐干25克 乳类 2 脱脂奶220毫升(1瓶) 0 0 油脂类 15 0 烹调油1匙 烹调油半匙,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测,有氧运动 中老年患者应使用60%以下运动强度 用运动强度来判断运动量 最大耗氧量是评价运动强度的重要指标 分为: 最低强度运动, 低强度运动,中等强度运动,高强度运动.,运动中的注意事项,(一)暂时不宜运动的对象 1自身胰岛素严重分泌不足的1型糖尿病患者； 2血糖极不稳定的脆性糖尿病患者； 3血压：患者

12、的收缩压大干24kPa(180mmHg)者； 4血糖过高，大于14mmol/L的患者； 5有严重心脏疾病的患者； 6经常有脑供血不足的患者； 7有肾脏并发症的患者； 8急性感染的糖尿病患者。,运动中的注意事项,(二)选择运动形式有讲究 1糖尿病性视网膜病变者，应避免接触性运动、屏气和升高血压的运动(如：举重、拳击等)，以防眼底出血或视网膜脱离。 2糖尿病合并外周神经病变者，关节退行性病变者，以及足部溃疡者应该避免容易引起足部外伤的运动，例如跑步等。,运动可能引起的不良反应,运动后低血糖 自身胰岛素缺乏的,特别是1型糖尿病患者,易发生高血糖和酮症 运动不当, 会加重糖尿病所致慢性并发症的病情等.

13、,防止运动不良反应的发生,运动前后分别食用早餐，避绝空腹运动，或随身携带糖块和饮料等，以防低血糖的发生； 运动时间较长时，适当补充些食物； 制定运动计划时，应由医生适当调整药物剂量； 注射胰岛素与运动的间隔时间至少为1小时，如小于1小时，应尽量避免将胰岛素注射在经常活动的部位；,防止运动不良反应的发生,运动前后加强血糖检测，以熟悉自身对不同运动的反应； 血糖控制不稳定时不做运动； 进食后1小时左右运动； 随身携带疾病介绍卡； 运动后适当补充水分； 一有不适，及时就医。,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测,糖尿病的药物治疗,药物治疗包括： 口服药物治疗： 胰岛素促分泌药物 胰岛素增

14、敏药物 - 糖苷酶抑制药物 胰岛素治疗,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 非磺脲类药物:瑞格列奈(诺和龙) 磺脲类药物:格列吡嗪(达美康,糖适平) 增加胰岛素敏感性 双胍类药物:二甲双呱(格华止) 胰岛素增敏剂:罗格列酮(文迪雅) 葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖(拜糖平) DPP-4抑制剂：西格列汀（捷诺维）,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类b,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a

15、,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,+基础 / 强化胰岛素c,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,EASD/ADA 2006年共识,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病； 2型糖尿病经合理的饮食治疗和口服降糖药治 疗后血糖仍然未达标的患者； 口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗； 妊娠糖尿病,感染,手术等； 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治 疗。,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,S

16、upper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,胰岛素分泌和代谢,基础状态: 血糖 3.9-6.1mmol/L (70-110mg/dl) 胰岛素分泌 1u/1h 高血糖时: 胰岛素分泌 5u/1h 低血糖时:血糖1.7mmol/L(30mg/dl ) 胰岛素停止分泌,胰岛素治疗的方法,胰岛素的补充治疗 胰岛素的替代治疗 胰岛素的强化治疗,胰岛素的补充治疗,以口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗 补充治疗的适应症： 口服药物治疗下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖过高的患者 补

17、充治疗的方法： 睡前或早餐前 睡前和早餐前注射中效胰岛素,睡前中效胰岛素使用依据,清晨血糖增高的原因: 药物作用在夜间减弱 黎明现象: 由于机体激素的释放与葡萄糖分泌加速引起的凌晨血糖水平显著升高 Somogyi现象: 低血糖后反应性高血糖. 睡前使用中效胰岛素可以使: 补充夜间药物 中效胰岛素作用时间为8小时,正好抵消黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时,病人易于通过操作而避免低血糖,从而改善Somogyi现象.,过渡到胰岛素替代治疗,每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,过度到胰岛素替代治疗,胰岛素替代治疗,指征: 内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有禁忌症 补充治疗胰岛素用量接近生

18、理剂量时，应改成替代治疗,胰岛素替代治疗,要求: 符合生理模式: 40-48U/日; 由基础率(1-U/h) + 餐前大剂量(6-8U/餐)组成 NPH 或长效胰岛素 基础率不应过低.在基础率铺垫好后,餐前量不应过高,胰岛素替代治疗的方案选择,两次/日注射法： 两次预混或自混合: R中长效 (Novolin30R或Humiline70/30: 早2/3, 晚1/3) 优点:简单,减少了午餐前注射 缺点:午餐后血糖很难控制;晚餐前易出现低血 糖(活动或进餐晚) 适应症：1型DM尚存部分内生胰岛功能 2型DM自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的DM,胰岛素替代治疗的方案选择,三次/日注射法

19、: R + R + R晚餐前NPH量不足时,FBG控制不好,胰岛素替代治疗的方案选择,四次/日注射法: R + R + R + 睡前NPH 优点: 是目前临床上最常用的替代治疗方案 缺点: 基础率分泌不足的患者, 易发生日间基础胰岛素不足.,胰岛素强化治疗,什么是胰岛素强化治疗 DCCT 的定义:强化治疗是指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动.,胰岛素强化治疗的目标,保持正常或接近正常的血糖水平 避免急性并发症的发生 尽可能地减少慢性并发症的出现,HbA1c,Skyler: Endo Met Cl N Am 1

20、996,糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性,Based on DCCT Data,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837853.,*Not statistically signi

21、ficant in intervention analysis.,血糖控制接近正常的益处,胰岛素强化治疗的适应症,1型糖尿病患者 妊娠期糖尿病患者 2型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗,胰岛素强化治疗的方案选择,每日多次胰岛素注射(MDI) 持续皮下胰岛素注射(CSII),每日多次胰岛素注射(MDI)的缺点,只降低注射期间的血糖 不能完全按照血糖变化曲线控制血糖 容易产生低血糖 较难克服黎明现象 患者痛苦多,依从性差 不能有效提高生活质量,持续皮下胰岛素注射(CSII),CSII 与MDI相比 显著降低了黎明现象和低血糖的发生率 显著改善血糖控制水平,使血

22、糖更平稳 使用CSII治疗可以提供接近生理状态的胰岛素供给，改善代谢，从而使糖尿病的慢性并发症发生率减低。,Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56,为什么由MDI转为CSII-对年轻的1型糖尿病患者调查,胰岛素泵治疗,目前CSII 基本等同于胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗显著提高生活水平-2型糖尿病患者调查报告,Change in Scores (Raw Units) From Baseline to Endpoint,*,*,*,-5

23、,0,5,10,15,20,25,30,35,*,*,*,*,*,*,便利,减少负担,减少争议,患者拥护,偏爱,一般满意度,灵活度,减少对生活的干扰,减轻疼痛,减少社交局限,MDIMDI,CSII,胰岛素泵治疗的适应症,血糖控制不理想 经常发生低血糖 黎明现象 喜欢参加运动 糖尿病儿童 糖尿病妊娠 胃轻瘫 工作、生活日程经常变化 2型糖尿病,Marcus AO, Postgraduate Medicine, 1996, 99;125-32, 142-4.,胰岛素泵治疗的适应症,所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注

24、的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量 提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,补充大剂量 解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,胰岛素泵的药代动力学优点,使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测 (吸收的差异 3% 比 52%*) 使用相对固定的注射部位，避免了不同部位间的吸收差异 胰岛素不在皮下蓄积，减少了运动后的低血糖的危险 按照生理需要来设置胰岛素输注程序,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,胰岛素泵治疗的应用- DCCT研究中使用胰岛素泵病人的比率,DCCT: Diabetes C

25、are 1995; 18:361-376,60%,美国糖尿病教育者联合会(AADE)成员1,n=229,52%,胰岛素泵治疗,n=293,美国糖尿病协会（ADA）成员 1,胰岛素泵治疗的应用- 患1型糖尿病的专业医生如何选择治疗,* Industry estimates at time of survey, 9/1998. 1Graff, Diabetes Educator 2000, 46:460-467.,每日多次注射,15%,美国,0.11%,胰岛素泵治疗,中国,胰岛素泵治疗的应用- 患1型糖尿病的普通患者如何选择治疗,每日多次注射,In thousands,胰岛素泵治疗的应用- 美国胰

26、岛素泵用户,Industry Estimates 2003,美国胰岛素泵用户,胰岛素泵治疗的优越性,显著提高血糖控制水平 显著改善黎明现象 显著改善低血糖,胰岛素泵治疗与血糖控制,胰岛素的吸收作用稳定： 只能使用短效或速效胰岛素,保证吸收差异小于3%。 不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象。 胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定： 预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现象给与良好的控制 无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有问题 运动期间：可以减少或暂停输注 生病、生活紧张时: 增加胰岛素输注,胰岛素泵治疗与黎明现象,胰岛素

27、泵治疗是唯一可以灵活地分段设夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应 可以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象,胰岛素泵治疗与低血糖,胰岛素泵使用短效或速效胰岛素，吸收差异小于3% 胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象 在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定 严重低血糖的发生率减少85% 能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环,胰岛素泵技术的发展,美敦力MiniMed 胰岛素泵 -508,和血糖仪进行无线数据传输，获得血糖值 大剂量向

28、导：根据血糖值、碳水化合物摄入量等计算大剂量 2003年获得FDA批准 2003年11月被美国大众科学杂志评选为美国最重要的100项发明之一,Paradigm 系列胰岛素泵,美敦力MiniMed胰岛素泵技术 -信息管理与糖尿病控制,美敦力Minimed胰岛素泵技术 Polyfin输液管,带弯针、快速分离器,在皮下成30度角,快速分离器,美敦力MiniMed胰岛素泵技术Quick-Set输液管,垂直软管，长度为 6mm、 9mm,助针器,美敦力MiniMed胰岛素泵技术 Silhouette输液管,快速分离器 在输注部位分离,患者故事 Nicole Johnson, 1999年美国小姐,Nico

29、le 19岁时被诊断为糖尿病. 她积极面对疾病,并开始尝试胰岛素强化治疗.每日5次的胰岛素注射使她感觉非常痛苦 胰岛素泵治疗使她重拾健康人生的梦想.她坚持锻炼和健康饮食,终于在1999年摘取了美国小姐的桂冠,患者故事Scott Verplank, PGA Winner,打得好让我感觉更好!,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测,代谢监测,血糖监测 其他代谢状态监测,血糖监测,静脉血（浆）糖（VPG）测定 毛细血管全血糖（CBG）测定 指尖以外部位测血糖（AST） 唾液糖的测定 组织液、细胞液糖测定 无创伤性测定,静脉血（浆）糖（VPG）测定,血糖即血中的葡萄糖，测定方法：己糖激酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、葡萄糖氧化酶法等，目前后者应用最广泛。此酶氧化葡萄糖后产生过氧化氢，通过测定过氧化氢的多少，而计算出血糖含量。操作：手工、半自动、自动测定 优点：经典准确、诊断DM必需、实验误差小。 缺