食管癌诊疗规范及治疗进展

1、食管癌的诊治规范和治疗进展，概述食管癌是上消化道肿瘤中最常见的肿瘤之一，上消化道肿瘤是指起源于食管、胃食管连接部和胃的肿瘤。 其发病和死亡率都很高，是世界上最大的健康问题。 上消化道肿瘤的发病位置随地理位置有明显变化在欧洲一些国家上消化道肿瘤的组织学和发病位置也有变化。 在西方国家，最常见的食道癌的发病位置为食道下1/3段，多累及胃食道连接部。 食道癌(以鳞癌为主)是世界第九常见的罹患癌症，在世界许多地区流行，尤其是发展中国国家。 食道癌发病率的地域性格差异最大，高发地区和低发地区的发病率相差60倍。 高发地区有亚洲、东南非、法国北部。 在美国，食道癌的发病率仅占罹患癌症的1%和上消化道肿瘤的

2、6%，2006年约有14，550例新病例和13，770例死亡病例。 食管癌年预计新发病例： 45.6万年预计死亡例： 40.0万。 在中国食道癌多发的地区。 中国食道癌患者占世界的49%。 食道癌的流行病学，食道癌的病理类型在高发区以鳞状细胞癌最为常见，但在非高发区以腺癌最为常见，如北美洲和许多西欧国家。 食管鳞癌的男性比女性多，与吸烟和饮酒有关。 食管鳞癌的患者常有头颈部肿瘤的病史。 一般认为食道腺癌的发病率的增加是由于胃食道逆流性疾病(gerd )的增加所引起的，在西方约有30%的人患有gerd。 被诊断为腺癌的患者多为白人，约62%的患者有barrett食道，barrett食道是指食道粘

3、膜的正常包复扁平上皮被单层圆柱上皮置换的化生变化。 食道癌的流行病学，中国发病前十罹患癌症构成， 17.58%乳腺癌13.73%肺癌10.77%直肠癌9.28%胃肿瘤6.01%肝癌5.49%食道癌3.96%宫颈癌3.54%卵巢癌3.52%子宫其他癌肺癌21.91%胃肿瘤14.97%肝癌13.90%直肠癌10.12%食道癌9.19%膀胱癌3.39%前列腺癌2.86% 肾癌2.19%其他16.4%，食管癌的新分期与美国患者的预后与初诊临床分期有关，术后病理分期与生存期关系最密切。 随着影像学的发展，包括食道内窥镜医学超声(eus )在内术前分期的精准性有了一定的提高，但术后病理分期仍为金标准。fd

4、g-pet有助于远程淋巴结和血液转移的诊断，食管癌的分期， 食管癌ajcc tnm分期原发肿瘤t tx :原发肿瘤不能评价t0 :原发肿瘤的证据tis :原位癌t1 :肿瘤侵入粘膜固有层或粘膜下层t2 :肿瘤侵入肌层t3 :区域淋巴结nnx:区域内淋巴结不评价n0 :无淋巴结转移n1 :区域淋巴结转移(颈部食管癌的区域淋巴结胸段食管癌的区域淋巴结包括纵隔淋巴结和胃周淋巴结)、食管癌的分期、-远处转移m mx:远处转移m0:无远处转移m1:无法在远处转移胸上测量m1b其他远处转移胸中段食管癌： m1a不适用m1b非区域淋巴结转移，以及/或其他远程转移胸下段食管癌： m1a腹腔动脉淋巴结转移m1b

5、其他远程转移、食管癌分期、食管癌tnm分期标准： 0期tis n0 m0 i期t1 n0 m0 iia期t2 n0 m0； t3 n0 m0 iib期t1 n1 m0； t2 n1 m0 iii期t3 n1 m0； t4 any n m0 iv期any t any n m1 iva期any t any n m1a ivb期any t any n m1b、食管癌的分期、组织学分级gx分级无法评价g1高分化g2中的分化g3低分化g4未分化、食管癌的分期、食管癌的诊断流程、食管癌的分期治疗， 手术治疗食道癌的主要进展之一是手术相关发病率和死亡率明显降低，这主要是由于术前分期水平、患者选择、手术相关支

6、持疗法的发展。 手术策略的选择包括术前分期、根治性切除和姑息性治疗。 手术治疗的目的是尽量达到r0切除(显微镜下完全切除)。 食道癌外科治疗结果： r0切除术后5年成活率为15%-20%，中位生存期约18个月。 术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期影响不大。 单纯手术：5y-os仅占15%-34%。 复发率及转移率高达40-60%。 诊断为局限期食管癌：广泛淋巴结转移70%； 从远处移动了50%。 食管癌的外科治疗，和期患者有可能切除。 术前分期包括eus、pet或pet/ct (更精确)和分子生物学技术，可改善预后，提高手术患者的选择水平和总成活率。 最近研究表明，术前血浆c反应蛋白

7、水平、体重变化和临床tnm(ctnm )分期可换算成一个综合指数，可用于判断食管癌患者的预后。 但血浆c反应蛋白作为术前常规检查是否还有待研究。 食道癌的外科治疗、术式食道癌的治疗外科有多种术式，主要根据原发肿瘤的大小、部位及外科压电石英的习惯。 吻合口的最佳各就各位一直有争议。 颈部吻合的优点是食管切除范围宽，避免开胸的可能性，食管反流症状轻，与吻合口瘀相关的严重并发症发生率低。 胸内吻合的优点是吻合口瘀和吻合口狭窄的发生率低。 食道癌的外科治疗，术式上虽然有些外科压电石英倾向于结肠间留置术，但多数外科压电石英在胃食道切除术后仍以胃代食道为优先。 结肠间留置术一般用于曾进行过胃手术的患者和因

8、其他手术操作而影响胃供血的患者。 胃管可简化手术操作，患者脚丫子满，术后并发症少。 食管癌的外科治疗、术式胃食管切除术的一些手术入路被接受。 ivor-lewis胃食道切除术是经腹和经右胸的切口，上胸部进行胃食道吻合(高于平或奇静脉水平)，使用胃代食道，切除胃左和腹腔淋巴结，切断胃左动脉，保存胃视网膜和胃右动脉，该术式适用于任何胸段食道病变，但肿瘤位于食道中段食道癌的外科治疗、术式经横隔膜胃食道切除术是腹部和左颈部的切口，也是胃代食道，通过腹部的切口将胃管引出至颈部的切口，该术式适用于任何胸段食道病变，但肿瘤巨大位于食道中段，靠近气管时，操作困难风险大。 食管癌的外科治疗、术式经左胸腹联合胃食

9、管切除术是指在经左第8肋间进行胸腹联合切口。 胃代食管，左胸切开行食管切除术，食管胃在左胸部吻合，通常位于肺静脉上下水平，有时位于主动脉下水平，此术式适用于食管下段病变。 食道癌的外科治疗、开胸食道癌切除(包括胸、腹、颈三个切口)往往优先，如巨大肿瘤、接近食管阳性切口，不能使用胃管，曾多次对在先进行上腹部手术，对大多数患者而言，常规开胸食道癌切除仍是标准方法。 食管癌的外科治疗、微创食管切除术与常规开胸手术相比，能减少并发症的发生，缩短术后恢复时间。 有必要指出其适应症是早期老年食管癌患者。 然而，目前临床随机研究尚未证实微创食道癌切除术比常规手术能改善长期成活率。 食管癌的外科治疗，对单纯外

10、照射放射性射线治疗屡见报道，并入许多研究的是病期较晚的患者(如ct4)。 总体而言，传统接触剂量单纯放射性射线治疗的5年成活率在0%至10%之间。 单纯放射性射线治疗建议只作为不能接受化学疗法的患者和姑息治疗使用。 未证实能改善食管癌的外科治疗、泛氧细胞球增敏和超分割放射性射线治疗等放射性射线治疗方法，延长生存。 手术中将照射源作为外照射改善方案的经验有限。 关于适应型和调强放射性射线治疗和放射性射线治疗的增感的研究也在进行。 在辅助治疗中，随机临床试验并不表明术前或术后单纯放射性射线治疗可以延长生存期。 食管癌合作组织的meta分析没有证据显示术前放射性射线治疗有生存优势。 食道癌的外科治疗

11、，由于单纯手术切除的长期成活率低，目前食道癌多采用多学科综合治疗。 并用化学疗法与单独放射性射线治疗相比，无论是中位生存期(14月： 9月)还是5年成活率(27% :0% )都有明显的优势。 8年成活率为22% (所有患者至少随访5年)。 作为主要的失败模式，化学疗法组的局部失败(局部残留或复发)也比较低(47% :65% )。 将食管癌联合化学疗法、随机试验术前联合化学疗法和单纯手术的结果进行比较是有争议的。 因此，术前合并使用化学疗法是有道理的，但还需要继续研究。 有分析显示，术前合并化学疗法与单纯手术相比，3年的死亡率明显降低，肿瘤降低，但术后死亡率明显上升。 按照食管癌联合化学疗法，n

12、ccn的规范，术前或单独的化学疗法可选择以5-fu/ddp化学疗法/紫杉醇为基础的药物和以依立代康为基础的化学疗法。 但是，对于有限的食道癌患者，只有5-fu/ddp用于计划性的单独应用或者并用放射性射线治疗的研究。 按照nccn规范，术后化学疗法的选择包括5-fu/ddp方案和基于5fu的联合化学疗法。 食道癌联合化学疗法、单纯近距离放射性射线治疗作为缓解方案可达到25%-35%的局部控制率，中位生存期为5个月。 sur等人的随机试验显示，高剂量率近距离放射性射线治疗和外照射在局部控制和成活率上没有显著性差异。 增加外照射或化学疗法联合腔内近距离放射性射线治疗的优点有些合理，但结论尚不清楚。

13、 近距离化学疗法、化学疗法对部分局部晚期食管癌患者起暂时缓解作用，其它手段包括联合方案更有效。 术前化学疗法方面，0113联合入组的患者有可能完全切除，根据组织学类型随机分为术前化学疗法(5-fu/ddp )组或单独手术组，初步结果显示术前化学疗法无任何优势。化学疗法、英吉利医学研究委员会(mrc )公布他们的实验，共802名潜在可切除患者随机分为术前化学疗法组和单个手术组，但该实验存在临床方法学问题的：接近10%的患者未按原计划接受术前放射性射线治疗、化学疗法、mr随访短的中位时间为2年，术前化学疗法组比单独手术组生存时间仅多3.5月(16.8月： 13.3月)，并且对照组中位生存时间低于预

14、期，术前化学疗法生存时间真的优势，有木有需要更长时间随访。 mr不建议以术前或术后的化学疗法为治疗标准。 参加nccn的许多机构在期临床试验中增加了新药物，但这些个的药物可能不比5-fu/ddp方案好。 化学疗法被证实对食道癌有效的化疗药物较少，且许多药物建立在对鳞状细胞癌有效的基础上，顺铂为其中的药物之一，其单药方案反应率(rr )为20%以内或稍高稳定，快的药物为包括5fu、丝裂霉素、顺铂、博来霉素的新关于转移性食道癌的联合化学疗法普兰的研究还在进行。 化学疗法与腺癌相比，鳞癌对化学疗法、放射性射线治疗或化学疗法虽然敏感，但两种病理类型在长期预后上没有大的差异。 使5fu与ddp相结合的方

15、案是研究最多、使用最多的方案，报道效率在20%-50%之间。 紫杉醇、5fu和ddp并用，被认为是扁平上皮癌和腺癌两方面都有效的对策。 另外，elican (cpt-11 )和ddp并用的方案也显示出一定的抗癌活性，特别是对食道鳞癌有效。 对化学疗法、转移食道癌没有进行超过15年的3期临床试验，nccn列举的2期临床试验药物代表多位医师的择偶意向，包括基于5fu的化学疗法、基于ddp的化学疗法、奥沙利铂或紫杉醇类或依赖代康的化学疗法。 寻找功能保全、新的脏器重建方式，综合各种治疗优势，有机结合的新治疗模式是食道癌治疗的新趋势，随着肿瘤分子生物学研究的进展，食道外科也朝着云同步个体化治疗的方向发

16、展。 在食道癌外科治疗的趋势、早期食道癌的治疗目前，手术切除仍被许多食道外科专门人才认为是早期食道癌治疗的标准治疗方式。 特别是粘膜下浸润癌，有淋巴结转移的可能性，应该进行食管癌根治性切除术。 手术治疗早期食道癌长期效果良好，食道癌外科治疗的趋势是随着早期食道癌诊断检查技术的发展(如放大电视内窥镜、色素内窥镜)、内窥镜超声波检测(eus )，尤其是微医学超声探针和eus引导下细针穿刺抽吸活检(fnab )的临床应用，提高了t，n分期的精准性， 早期食道癌的治疗策略已经发生了变化，特别是内窥镜治疗技术的发展，对早期食道癌的治疗迈出了很大的一头地。 食管癌外科治疗的流程，早期食管癌的内镜下治疗技术

17、大致可分为两类：一种是癌组织切断技术，主要指内镜食管粘膜切除术(endoscopicesophagealmucosalresection，eemr )，具有诊断和治疗的双重作用， 从回收的切除标本中判断，其中二项为癌组织破坏技术，包括氩络离子束凝固术、光动力学治疗(photodynamic therapy，pdt )、内窥镜激光治疗、局部药物注射等，不能回收病灶，切除的彻底性依赖于术前的准确诊断和术后的长期随访。食管癌外科治疗的流程，食管癌的微创食管癌手术可分为胸腔镜下食管切除术、胸腔镜辅助下食管切除术(大开胸食管切除术、小开胸食管切除术)、纵隔镜下食管切除术。 无论哪种手术，由于镜像的利用与开胸手术相比，减轻了开胸手术导致的胸壁损伤，在一定程度上提高了手术的安全性，同时也减轻了患者术后的皮肉之苦，所以胸腔镜、纵隔镜使用的适应症有扩大的趋势。 虽然有食管癌外科治疗的趋势，但胸腔镜下能否行食管癌根治性切除术仍存在很多争议。 虽然利用胸腔镜避免了开胸大创伤，但实际行食道剥离时纵隔创伤没有改变，综合文献显示，胸腔镜切除食道癌的手术死亡和并发症的发生率与开胸食道切除相比，没有显著性差异，前