糖尿病患者的围手术期管理

1、糖尿病患者的围手术期管理,目 录,糖尿病的概念及流行病学 糖尿病的胰岛素注射 糖尿病的血糖监测 糖尿病的低血糖处理,概念,糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的内分泌代谢疾病，是由于胰岛素绝对（或）相对不足而引起的。主要临床症状为：多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少)。,糖尿病分类,1型糖尿病 ：占5%左右 2型糖尿病： 占90%左右 妊娠糖尿病 其它特殊类型,糖尿病现状在全世界广泛蔓延,目前全球共有3.47亿人患有糖尿病 另有近5亿亿人群正处于糖尿病前期 中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家,我国已成为“世界第一”糖尿病大国,目前我国糖尿病患病率达到11.6%，糖尿病患者已超过9700万

2、 我国糖尿病前期患者人数多达2.49亿,N Engl J Med 2010;362:1090-1101,长期高血糖引发各种并发症,并发症发展至严重阶段， 可导致死亡！,急性并发症,慢性并发症,糖尿病围手术期的处理,糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%15%为糖尿病患者,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤等应激的影响使 胰岛素拮抗激素分泌增加 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,

3、（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。,（三）致酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加,三 、糖尿病对手术的影响,（一）糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患

4、急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,三 、糖尿病对手术的影响,（二 ）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致 ： 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高,（三）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳 者，使： 1.麻醉意外增加 2.组织修复能力减弱， 3.吻合口或切口不愈合 4.免疫功能下降和感染（全身、局部）,三 、糖尿病对手术的影响,5.微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃轻瘫、尿潴留、低体温、低血压 6.大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性

5、心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 7.周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,三 、糖尿病对手术的影响,运动,监测,饮食,药物,教育,糖尿病治疗,糖尿病药物治疗,口服降糖药物治疗 磺脲类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,胰岛素治疗,正常人基础和进餐时的胰岛素分泌模式,时 间,餐时胰岛素分泌,胰岛素与分类,超短效人胰岛素类似物优泌乐,诺和锐 短效人胰岛素(R) 优泌林R,诺和灵R 中效人胰岛素(NPH) 优泌林NPH,诺和灵NPH 长效人胰岛素类似物 来得时，诺和平 预混人胰岛素(70/30) 优泌林70/30,诺和灵30R 预混胰岛素类似物

6、优泌乐25,诺和锐30,常用胰岛素制剂和作用特点,常用胰岛素种类及作用时间,常用胰岛素治疗方案,三餐前超短+睡前长效胰岛素 （如：优泌乐+来得时，诺和锐+诺和平） 三餐前短效+睡前中效胰岛素 （如：优泌林R+优泌林N ，诺和灵R+诺和灵N ） 早晚餐前预混胰岛素 （如：优泌林30R早晚餐前半小时注射，诺和灵70/30早晚餐前半小时注射，优泌乐25，、诺和锐30餐前5分钟注射）,瓶装和笔芯的区别:各种人胰岛素剂型分别有笔芯(300IU)和瓶装(400IU)之分,每瓶10毫升，每毫升40单位， 共400单位,每支笔芯3毫升，每毫升100单位， 共300单位,注意： 笔芯和注射器要配套使用 如果不配

7、套使用，可导致注射剂量不准、引起血糖波动,不同厂家笔芯只能使用各自的胰岛素笔-优伴系列注射器,优伴经典微调笔,+,诺和锐,诺和锐 30,诺和灵 R,诺和灵 N,诺和灵 30R,诺和灵 50R,胰岛素类似物,人胰岛素,不同厂家笔芯只能使用各自厂家的胰岛素笔诺和注射笔+全线胰岛素及类似物产品,胰岛素的储存方式,未开封冷藏 开封25度以下室温 避免过冷或过热 2-8度 （皮下20天） （静脉3天）,胰岛素注射,正确的胰岛素注射应是:皮下注射 为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉）或者过浅(仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受到影响。,腹部 以肚脐为中心，半径2.5c

8、m外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位,上臂 上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部 臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿 大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间

9、腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南,2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南,速效胰岛素类似物可在任何注射部位给药，因为其吸收率不具有部位特异性 长效胰岛素类似物可在所有常用注射部位进行注射，但有待更深入的研究。 注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择腹部 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险 给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿,返回,2012年中华医学会

10、糖尿病分会胰岛素注射指南人胰岛素和预混胰岛素(2),预混胰岛素的推荐意见 早晨，常规胰岛素/ NPH的预混制剂应注射于腹部，以加快短效胰岛素的吸收，便于控制早餐后血糖的波动 晚上，任何含有NPH的混合胰岛素应注射于大腿或臀部，以延缓吸收，减少夜间低血糖的发生,返回,关于注射部位轮换的推荐：,将注射部位分为四个象限（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换 在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤；,Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspa

11、r, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain. Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70. Thatcher G. Insulin injections. The case against random rotation.

12、Am J Nurs 1985; 85: 690-2.,2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南,注射部位的轮换：,注射部位左右对称轮换： 左边一周，右边一周， 左边一次，右边一次，,2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南,点与点至少1cm的距离,关于捏皮的推荐：,当针头长度大于5毫米时，需考虑患者的皮下脂肪厚度必要时需捏起皮肤 掌握捏皮的正确方法 最佳的注射步骤为： 捏起皮肤形成皮褶； 和皮褶表面呈90角进针后，缓慢推注胰岛素； 当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟（采用胰岛素笔注射）； 拔出针头； 松开皮褶。,正确的捏皮手法,错误的捏皮手法,2012年中华医学会糖尿病分会

13、胰岛素注射指南,胰岛素注射的注意事项,1、药物选择正确：看清医嘱，了解药物 2、抽吸药物的注意事项：预混需摇10余次 3、关注病人是否进餐：主食大于一两 4、注射时间： 餐前5-30分钟 (睡前) 5、皮肤消毒的方法： 75%酒精 6、用药后的观察： 低血糖(头昏,心慌,出冷汗等) 7、胰岛素注射和特殊检查： 糖耐量试(OGTT)空腹B超,关于笔与针头,笔用针头一次性使用，院感要求，折断风险，针刺伤风险 针头护士长可以在库房领取，收费2元，编码6102，肌肉注射（使用胰岛素专用注射器加收） 各厂家胰岛素笔可以让患者在第二住院大楼自费药房购买，金额200-350元，笔芯不要混用，不符合院感要求

14、若患者只是短期住院使用，可让医生开10毫升的剂型，使用胰岛素空针注射,目 录,糖尿病的概念及流行病学 糖尿病的胰岛素注射 糖尿病的血糖监测 糖尿病的低血糖处理,各科室住院的糖尿病现状,糖尿病是院内各科室第四大最常见的伴随疾病 出院病人中10-12是糖尿病人 29%的心血管手术病人是糖尿病患者 普遍地，糖尿病人的住院长度会多1至3天,Hogan P, et al. Diabetes Care. 2003;26:917932. American College of Endocrinology. Position statement on inpatient diabetes and metabo

15、lic control. Endocrine Practice. 2004;10(1):77-82.,住院患者中的糖尿病可能导致,更高的住院率 更长的住院时间 更多的流程, 治疗 更多的感染 更多的护理风险 ！,血糖水平和住院结局的关系,高血糖是以下情况的风险因子 病危患者死亡率 心梗并发症 中风并发症 心血管手术并发症,低血糖,低血糖的危害 造成脑细胞损害，严重可导致痴呆及死亡 影响心功能，诱发心绞痛、心梗,低血糖风险增加的常见特点 高龄 口服药物摄取减少 慢性肾衰 肝脏疾病 Beta受体阻滞剂,血糖水平和住院结局的关系,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpati

16、ent Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,综合病房 餐前血糖目标 7.8 mmol/L 随机血糖目标 10.0 mmol/L 为避免低血糖发生，当血糖 5.6 mmol/L应重新评估胰岛素剂量 特殊情况下，可以为患者调整上述血糖目标,AACE/ADA 推荐的综合病房血糖控制目标,血糖水平接近 7.8mmol/L是适合所有住院患者的血糖控制目标,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Prac

17、t. 2009;15(4).,治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康。 血糖维持在正常水平， 空腹血糖3.3-5.6mmol/L 餐前半小时血糖3.3-5.8mmol/L 餐后2小时及夜间血糖4.4-6.7mmol/L HbA1C6% 同时避免低血糖及酮症的发生,妊娠糖尿病患者血糖控制目标,不同时期监测血糖的意义,血糖监测频率图例,影响监测结果的因素,饮食状况,情绪状况,疾病影响,用药状况,血糖监测的原则,糖尿病病情越不稳定者，越是需要加强监测 患者一般情况越差，越需要加强监测 对血糖达标要求越高（如手术）越需要加强监测 年龄越老或越小，患者机体反应差，低血糖发生越不易察觉，越需要加强监测,向红丁,

18、自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,170-171.,监测血糖注意事项,空腹血糖尽量早抽,餐后2小时必须从第一口饭开始算时间,监测餐后血糖必须和平时一样打针吃药,SMBG正确的操作方法（一）,1.清洁采血部位 部位：指腹侧面、耳垂、足跟、前臂 清洁：可用酒精消毒，避免使用碘伏 待干：棉签擦干,SMBG正确的操作方法（二）,2. 获得充足的血样 将采血部位自然下垂片刻,适当按摩 使用适当的采血器获得足量的血样 切勿以挤压采血部位获得血样，否则组织间液进入会稀释血样而干扰血糖测试结果 3.一次性吸取足量的血样量,血糖测量简要步骤,查对 消毒皮肤，待干（酒精消毒） 正确取出试纸后，立即盖

19、紧瓶盖 校对好试纸号码（必要时） 采血，一次性吸取足量的血样量 记录结果，正确处理针头及试纸等废弃物,血糖测试注意事项,关于试纸 关于仪器 关于采血,关于试纸,不可放在冰箱内或阳光下或受潮 （非独立包装）一瓶试纸三个月内用完,关于血糖仪,血糖仪与试纸的号码要一致（免条码除外） 定期清洁、定期校正,关于采血,偏瘫者测量健侧肢体 采血深浅适度，做到采血量适宜，避免挤压出血，以减少误差,血糖监测的管理,按要求按时监测 正确监测 做好记录：记录特殊情况 分析查找原因,目 录,糖尿病的概念及流行病学 糖尿病的胰岛素注射 糖尿病的血糖监测 糖尿病的低血糖处理,低血糖症定义,正常人血糖小于2.8mmol/L

20、（50mg/dl），可诊断为低血糖症 糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L即是低血糖 低血糖（Whipple）三联征： 低血糖症状和体征 血糖浓度降低 血糖升高至正常时症状消失或显著减轻 实用内科学第十版 P863,糖尿病相关低血糖症常见原因,胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足 过量运动（时间过长、强度过大、突然运动） 肾功减退导致药物清除率降低 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,低血糖症注意事项 (1) 夜间低血糖,可维持数小时，并可能导致猝死 预防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需调整；加强夜

21、间对患者的监测,1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%患者可以出现无意识性低血糖。 严格的血糖控制、既往低血糖发作、以及饮酒，均可诱发无意识性低血糖。 糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生无意识的低血糖，应加强监测。,低血糖症注意事项 (2) 无意识性低血糖,糖尿病低血糖症-治疗,补充葡萄糖： 立即给与葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射 无葡萄糖时可给予口服半杯甜果汁、糖水，进食15克碳水化合物（2-3块饼干） 15分钟后需监测血糖，若没恢复需重复前面步凑 若离下一餐时间超过2小时，需少量进食 长效磺脲类药物（如优降糖）导致的低血糖症往往持续较久，给予葡萄糖在病人意识恢复后有可能再次陷入昏迷，须连续观察3天，以保证病人完全脱离危险期 使用拜糖平和米格列醇发生低血糖时不能采用进食碳水化合物，需直接服用含糖饮料。,低血糖症