肾脏损伤监测相关指标ppt课件

1、临床应用特异性蛋白-肾损伤、肾脏疾病和早期诊断尿微量蛋白系列等与肾脏相关的指标、急性肾损伤标志物、类风湿性关节炎相关指标、含量、肾脏结构和功能、肾脏结构、肾脏由数百万个肾单位组成、维持体液平衡和体内酸碱平衡的内分泌功能、肾脏功能、产生尿液和排泄代谢产物、肾小球滤过：血液原尿(180升)、肾小管重吸收、分泌和排泄、原尿(1.8升)、肾功能、 滤过-肾小球三层滤膜网形成的分子筛屏障，带负电荷的氨基多糖形成的负电荷屏障过滤能力-有效滤过压力=肾小球毛细血管压力-(血浆胶体渗透压囊内压力)，肾功能，重吸收，分泌和排泄-。 肾脏排出氢、氨和钾离子，并通过氢钠交换和钾钠交换保留钠离子。正常人体产生的肌酐和

2、对氨基马尿酸可从肾小球中过滤并从肾小管中排出。外源物质如青霉素、酚红等。也通过近端小管排出，排入小管腔，然后排出体外。目前，肾脏疾病已成为危害全世界人民健康的重大疾病。世界上有100多万名终末期肾病患者，肾病患者的数量仍以每年10%的速度增长。中国肾病患者的数量约占世界的1/10。此外，随着高血压、糖尿病等疾病发病率的上升，肾病患者的数量也在增加。2008年，中国有近100万透析患者，到2011年，透析患者人数将达到114万。2011年，全球透析患者人数为215.8万，同比增长6.4%。慢性肾脏病的防治面临严峻挑战！肾脏疾病的危害，肾脏疾病的早期诊断，肾脏疾病的早期诊断，肾脏具有很强的代偿功能

3、，早期肾脏疾病往往没有症状和体征，客观上容易掩盖早期肾脏损伤，而且许多患者在就诊时已经达到肾脏疾病的晚期，失去治疗机会。早期发现肾损伤对预后有重要意义。因此，早期诊断对延长患者生命、提高其生活质量非常重要。经过对肾损伤的大量病理学研究，我们发现尿中微量蛋白的产生是肾损伤全过程中最早的病理变化。肾脏疾病与早期诊断，尿蛋白常规检测与尿微量蛋白检测，肾脏疾病与早期诊断，以糖尿病肾病为例，糖尿病肾病在早期往往是可逆的，一旦出现大量蛋白尿，就容易发展为肾功能不全。肾脏疾病的联合检测和早期诊断、尿微量蛋白系列和尿微量蛋白系列被认为是肾脏损害早期最早和最敏感的指标。什么是尿微量蛋白？研究表明，在肾损害的早期

4、，肾小球滤过功能和/或肾小管重吸收功能可能在早期出现异常，导致尿蛋白浓度升高。然而此时尿蛋白常规检测往往是阴性的，这种蛋白尿的浓度已经超过了正常的生理范围，但还没有被常规方法检测到，这就是所谓的“尿微量蛋白”尿蛋白定性检测：在正常情况下，尿微量蛋白的总含量只有微克至毫克。只有当尿微量蛋白超过150毫克/升时，常规尿液试纸中的尿蛋白定性试验才能为阳性。尿微量蛋白，尿微量蛋白系列，肾脏疾病和早期诊断，尿微量蛋白的形成机制。理论上，血浆蛋白可以在病理状态下出现在尿液中，但有20多个微蛋白系列与肾脏结构和功能损伤密切相关。由于肾单位受损部位的不同，最常用和最具代表性的尿微量蛋白系列有：尿微量蛋白系列、

5、尿微量白蛋白系列、尿微量蛋白系列、尿微量蛋白系列的临床意义，以及糖尿病诱发的尿微量蛋白系列是三种3360肾小球损伤；血液动力学的变化；由于代谢紊乱，基底膜的负电荷屏障减弱。一些研究数据显示，尿马排泄率较高的糖尿病患者的糖尿病肾病发病率和死亡率明显高于尿马排泄率较低的糖尿病患者。糖尿病患者应根据尿微量白蛋白的不同测量值采取不同的措施。尿白蛋白排泄率为20微克/分钟，表明已发生糖尿病肾病，应进行干预治疗。1220ug/min的尿白蛋白排泄率应每三个月复查一次，12ug/min的尿白蛋白排泄率应每年复查一次，以便发现早期肾病损害并及时治疗。当用随机尿样检测毫安时，可与尿肌酐结合，以消除尿液浓度/稀释

6、的影响。尿微量蛋白系列，尿转铁蛋白(TRU)，尿微量蛋白系列，和TRU的临床意义。糖尿病患者的尿蛋白排泄被认为是早期肾损伤的一个指标。研究报告：尿转铁蛋白排泄的增加可能更敏感地反映某些糖尿病患者的早期血管并发症。对82例无明显血管并发症的非胰岛素依赖型糖尿病患者进行了24小时尿白蛋白和24小时转铁蛋白TRU排泄率的测定。1.非胰岛素依赖型糖尿病患者24小时TRU值正常对照组为(0.450.39)mg，82例非胰岛素依赖型糖尿病患者为(17.237.5) mg，显著高于正常对照组(P0.01)。2.非胰岛素依赖型糖尿病患者TRU和马的阳性率比较：在马阴性的59例非胰岛素依赖型糖尿病患者中，TRU

7、增加了23例(39%)。结果表明，TRU排泄量的增加能敏感地反映糖尿病患者早期的肾脏损伤，甚至在MA之前。尿微量蛋白系列、尿IgG (IgU)、尿微量蛋白系列及IgU的临床意义。IgU是原发性膜性肾病的预后指标。在成人中，膜性肾病是肾病综合征最常见的原因，因此被列为具有表面抗原、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、药物副作用等的潜在疾病。大约3/4的患者会有蛋白尿，其中一半最终会导致肾功能不全，这是很难治愈的。因此，一些研究者通过肾脏血流动力学方法和尿液中不同蛋白质的测定来分析各种参数，寻找肾功能恶化的指标，发现尿液中的IgG排泄量是最有价值的参数。当尿液排泄量为250mg/d时，肾功能开始逐渐恶化，因

8、此可作为预后指标，提示预后不良。尿微量蛋白系列，定义：测量IgG清除率与转铁蛋白TRU清除率之比。意义：大豆分离蛋白反映了滤膜的通透性，这与其组织病理学有关。如果SPI高，预后差。尿微量蛋白系列，1-微球蛋白(A1M)，尿微量蛋白系列，A1M的临床意义A1M作为一种低分子量蛋白，在肾小管损伤时低分子量蛋白尿和混合性蛋白尿时，尿中A1M的排泄量明显增加，因此测定尿A1M排泄量对肾功能损伤具有早期诊断意义。A1M的产生是恒定的，并且尿中A1M的排泄受肾外因素的影响较小，这被认为是肾功能损伤的特定诊断测试。在不同的酸碱度下，健康人和疾病患者尿液A1M的稳定性优于2MG，大大提高了尿液A1M浓度测定的

9、准确性，为临床提供了更好的肾功能实验。尿中A1M含量明显高于2M。最新研究结果表明，尿液中A1M的检测优于广泛使用的尿液中2M的检测。尿微量蛋白系列、尿特异性蛋白检测和临床诊断、尿微量蛋白系列、2-微球蛋白、2-微球蛋白是分子量为11800的低分子量蛋白，在血液、尿液和脑脊液中含量很少。血和尿中的2-微球蛋白是肾功能不全和各种恶性肿瘤的诊断、治疗效果和预后的有效指标。作为肾小管吸收障碍的指标，与a1-微球相同。尿微量蛋白系列视黄醇结合蛋白是血液中的维生素转运蛋白，由肝脏合成，广泛分布于血液、脑脊液、尿液和其他体液中。因为它是一种低分子量的蛋白质，它可以自由通过肾小球滤过膜。参考范围：男性：36

10、56毫克/升(36.056.0克/毫升)，女性：26.757.9毫克/升(26.757.9克/毫升)。临床意义缩小升高：肾功能不全，脂肪肝，营养过剩。当肾脏的滤过功能降低时，肾小球滤过率和肾血流量降低，血液中视黄醇结合蛋白的浓度升高。由于不易受饮食等因素影响，其稳定性和敏感性优于传统标志物如肌酐，可作为评价肾小球滤过功能的指标。尿微量蛋白系列、血视黄醇结合蛋白、尿视黄醇结合蛋白、尿微量蛋白系列、尿视黄醇结合蛋白测定能发现早期肾小管功能损害，并能敏感地反映肾近曲小管的损害程度。尿视黄醇结合蛋白在酸碱度和稳定性方面比2-微球蛋白更稳定。尿微量蛋白系列，由于尿微量蛋白系列的组成在不同临床个体和不同疾

11、病阶段有很大变化，联合检测尿微量蛋白系列有助于肾脏损害的早期诊断和肾小球、肾小管或混合性蛋白尿的测定，有助于早期确定治疗方案、评价疗效和预后、检测和临床诊断尿特异性蛋白等肾脏损害的相关指标。临床常见肾脏疾病：急性肾小球肾炎肾病综合征、糖尿病肾病、急性肾小管酸中毒、慢性肾衰竭和尿毒症、肾脏损害等系统性疾病：内分泌代谢紊乱，主要是糖尿病和淀粉样变；自身免疫相关疾病，如狼疮性肾炎；风湿性关节炎伴肾脏疾病，肾静脉血栓形成和肾梗塞伴肾循环障碍；遗传性疾病，如多囊肾病和阿尔波特综合征；多发性骨髓瘤等血液疾病。急性肾小球肾炎：由感染后的免疫反应引起的急性弥漫性肾小球肾炎，以链球菌感染最为常见。在实验室检查中

12、，动脉硬化指数在1-2周内上升，在3-5周内达到峰值，随病情的好转而下降。在实验室检查中，C3和C4补体在急性早期显著下降，可低于正常50，然后逐渐恢复，并在68周时恢复正常。链球菌外毒素可能直接激活补体产生炎症反应并消耗补体。这种动态变化在链球菌感染后的急性肾炎中是典型的，可视为急性肾炎疾病活动的指标。IgG、IgA、IgE:显著升高，与其他肾损伤指标相关，原发性肾病综合征(NS):一组由肾小球毛细血管壁过滤膜电荷选择性障碍引起的临床综合征。NS不是一种独立的疾病，而是许多疾病中由于肾小球毛细血管滤过膜通透性受损而引起的一组症状。NS可发生在各种可导致肾小球毛细血管滤过膜损伤的疾病中。以原发

13、性IgA肾小球肾炎(IgAN)为例，占原发性肾小球疾病的30%-40%，数据显示近年来逐渐增加，成为终末期肾病的常见原因之一。相关实验室试验：目前，许多关于IgA和C3的实验研究已经证明，IgAN的发病机制不仅与血清IgA的异构体有关，还与血清IgA的水平有关。以往研究表明，9-%-70% IgAN患者血清IgA显著升高，这与肾损伤的其他指标有关，也与肾病综合征相关的实验室指标IgA、IgM、IgG、C3和C4有关：IgG显著降低，IgM显著升高，IgE显著升高，这与肾损伤、急性肾小球肾炎和肾病综合征的其他指标有关。我们可以通过联合监测IgA、IgM、IgG、C3和C4来为早期临床诊断提供鉴别

14、帮助。除了免疫复合物对肾脏造成的损害外，近年来发现补体系统也对肾脏造成一些损害：例如，C3肾炎。从以上可以看出，虽然免疫病理学检查仍是诊断原发性肾小球病变的金标准，但当适应症不够或存在肾活检禁忌症时，无创或微创辅助诊断的应用正逐步受到重视并发挥参考作用。除了糖尿病肾病、高血压肾病和原发性肾病外，系统性疾病的肾脏损害也受到关注。以风湿性关节痛伴肾脏疾病为例，多数疾病会累及肾脏，以不可逆肾脏损害为疾病终点。肾损伤的早期诊断和治疗还有很长的路要走。以尿微量蛋白为标志物监测肾损伤的早期尤为重要。对于慢性疾病(如糖尿病和高血压)早期肾损害的监测，每年3月的第二个星期四定为世界肾脏日，而今年是第八个世界肾

15、脏日，因此早期肾损害监测成为全球关注的焦点。尿微量蛋白系列、急性肾损伤标志物、急性肾损伤标志物、嗜中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)，一种与嗜中性粒细胞明胶酶结合的25KD管状多肽，在嗜中性粒细胞中发现，正常肾、结肠和肺上皮细胞在缺血性肾损伤早期以低峰值表达最高上调的基因，并且蛋白水平也显著上调，与含铁细胞一起参与含铁物质的转运。可促进肾损伤后细胞增殖，抑制凋亡生长因子样肾脏的保护作用。急性肾损伤和尿NGAL标记物能有效地区分肾前氮质血症和慢性肾脏病。以130 g/g肌酐为临界值，敏感性为90%，特异性为99.5%，AUC为0.95。尼克拉斯等人，内科年鉴2008；1483360810-19，尿NGAL将AKI与其他疾病区分开来，血NGAL预测AKI以判断预后，急性肾损伤标志物预测AKI的2h血NGAL水平