左半肝切除PPT课件

1、.,1,肝脏左半肝解剖与临床手术应用,.,2,肝脏解剖学的进展,Glisson 系统,Couinaud 分段,.,3,膈面,脏面,肝叶、肝段划分法 肝裂,.,4,大体标本解剖,.,5,解剖性肝切除术中定位技术,肝脏表面的解剖标志,.,6,一级划分： 肝中界面 由胆囊窝到下腔静脉 分开右、左半肝 肝中静脉,三级结构：半肝、区、段,.,7,.,8,.,9,.,10,三级划分： 段界面 肝左静脉在2，3段界面中,.,11,肝,右半肝,右后叶,右后上段(段),尾状叶 (段),左外叶,左内叶（段）,右前叶,左外上段(段),左外下段(段),右前下段(段),右前上段(段),右后下段(段),左半肝,Couin

2、aud肝段(1954年),.,12,.,13,.,14,（三）肝叶、肝段划分法 肝裂,在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。,.,15,六、肝的分段,肝内存在四套管道，形成两个系统。,肝静脉系统走行于肝段之间,门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。,.,16,在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：,左、右半肝 五叶 八段,正中裂,Couinaud(1954年),.,17,肝脏解剖,在门静脉系统中，肝门静

3、脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：,.,18,影像学下肝脏解剖的表现,.,19,肝脏的解剖,.,20,肝脏的解剖,.,21,肝脏的解剖,.,22,肝脏的解剖,.,23,肝脏的解剖,.,24,肝脏的解剖,.,25,肝脏的解剖,.,26,肝脏的解剖,.,27,术前评估和术前准备,1、肝脏病灶范围及性质（定位定性） 2、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期） 3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系） 4、肝脏代偿功能评估（功能代偿）,.,28,术前评估的方法,预测术后肝功能恢复可能性,明确病灶部位、范围及其与重要血管、胆管的关系 确定手术切除可行性及手术方案,Child

4、-pugh肝功分级 慢性肝功能不全评分 引哚青绿滞留率(ICGR15)测定 肝病晚期Meld分级 肝脏体积计算,肝储备功能评估,影像学评估,B超 CT MRI DSA SPET/CT 三维重建,.,29,肝切除术的术前准备,1、系统全身情况检查及评估 2、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱 3、使肝功能达到最佳状态 4、医生、患者及家属的思想准备,.,30,确定手术流程、关键技术及围手术期处理对策,手术规划,根据病灶范围和性质，拟定肝切除范围和手术方式,评估预留肝脏体积、结构和代偿功能,根据脉管结构设定肝实质离断平面 评估手术风险并制定对策,.,31,术中探查，确定手术方案 合理选择应用血流阻

5、断方法，降低中心静脉压（5cmH2O以下），减少术中出血 根据具体情况显露和解剖一、二、三肝门和一、二、三级肝门，防止重要血管损伤 离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构 Smyrniotis V, Farantos C, Kostopanagiotou G, et al.World J Surg, 2005,29(11),手术操作,.,32,手术操作三个肝门的的解剖,1、解剖和显露第一、二、三肝门 2、解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门 3、解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下下腔静脉 提高肝脏外科手术的精确性和安全性,.,33,肝血流阻断方法,1、肝门阻断（ Pringle

6、法） 2、全肝血流阻断 3、选择性入肝血流阻断技术（指仅阻断那些供应计划切除部分的肝脏血供） 4、选择性肝门阻断(保留肝动脉的入肝血流阻断),.,34,经典肝实质的离断技术,肝实质离断技术,刀柄钝性分离 指压法 钳夹离断法 Kelly 氏钳,.,35,现代肝实质离断设备,肝实质离断技术,高频电刀 CUSA Tissuelink 水刀 激光刀,.,36,切割闭合器的应用,其他肝切除技术,简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序 提高了腹腔镜肝切除的安全性和可靠性,Hironori Kaneko, American Journal of Surgery ,2004,.,37,其他肝切除技术,.,38,

7、左外叶切除术（S2+S3切除术）,.,39,Company Logo,适应证,肝肿瘤,.肝外伤,肝脓肿,.肝内胆管结石,.胆道出血,肝包囊虫病。,适应证,肝左外叶切除术,.,40,左外叶的游离,1.沿着肝表面切断镰状韧带至肝静脉根部附近。 2.在接近肝实质处用电刀切断冠状韧带。 3.结扎切断左三角韧带 4.将左外叶抬起，对小网膜进行剥离。（图2）,.,41,门静脉矢状部的处理,有桥状肝实质时，用电刀在中间切断。沿矢状部的左侧切开浆膜，剥离肝实质和脐部之间的疏松组织，露出走向左外叶的门静脉分支P2、P3（图3），结扎后切断。然后显露出深部的Glisson鞘内的各动脉、胆管分支，分别结扎和切断 注

8、意保留向S4及S1走行的血管。以上操作结束后左外叶的颜色会变暗。,.,42,肝离断及肝左静脉的处理,肝离断时采用Pringle法或半肝阻断法，阻断开始前静注100mg氢化可的松，另外需减小潮气量以降低静脉压。 肝离断使用钳夹压榨法，对剩余的脉管进行结扎、切断。首先将左手食指沿着Arantius管插入，左手握住肝左外叶并向前上抬起能够较好的减少出血。（如图）,.,43,肝离断及肝左静脉的处理,在肝左静脉的根部上血管钳，留有缝合的余地后将其切断（此时肝左外叶的离断完成）。肝左静脉的断端使用连续缝合进行处理。,图为左外叶被切除后,.,44,肝左静脉走行的变异,在结扎、离断肝左静脉过程中，应注意肝左静

9、脉走行的变异。 特别要注意肝左静脉主干可能位于镰状韧带的左缘偏右。（图5）,.,45,左半肝切除(S2-S4切除术）,.,46,Company Logo,适应证,肝肿瘤,.肝外伤,肝脓肿,.肝内胆管结石,.胆道出血,肝包囊虫病。,适应证,左半肝切除术,.,47,禁忌症,(1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者 (2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者。 (3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者 (4)合并明显肝硬化者 (5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成者 (6)病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于，用维生素不

10、能纠正者,.,48,肝切除入路方式 1.经前入路肝切除 2.经Glissonian鞘入路肝切除,.,49,前入路,此入路一开始就进行离段肝实质，此步骤通常采用Pringle法临时阻断门管三联以及与降低中心静脉压技术相结合。在断肝后可以在肝内尽快分离阻断Glissonian鞘内的肝蒂结构，控制血液的流入。边断肝，边结扎离段肝内血管，直至肝脏完全切除，然后再结扎离段肝静脉的分支。接着再游离镰状韧带、冠状韧带和三角韧带，完成肝切除并去除标本。,.,50,经Glissonian鞘入路,此路一开始切开少量肝实质，暴露肝内Glissonian鞘，然后再鞘内控制门管三联，再进一步断肝至肝脏分离，接着控制出肝

11、的血流。肝脏游离可以在手术开始或者手术即将结束时进行。主要经典的比如Takasaki Glissonian鞘入路。,.,51,Takasaki Glissonian鞘入路,Takasaki将肝脏分为三个部分： 右段（相当于Couinaud 6、7段） 中段（相当于Couinaud 5、8段） 左段（相当于Couinaud4、3、2段）（图11-13）,.,52,Takasaki Glissonian鞘入路,进入肝脏Glissonian蒂的三个Takasaki肝段可以通过分离肝门部的肝实质进行显露。进一步解剖这些肝蒂至供应单个Couinaud肝段的肝蒂。因此，结扎离段相应肝段的肝蒂，我们可以进行

12、任一Couinaud肝段切除或联合肝段切除。随后可以沿缺血肝段的分界线进行肝切除，到离断出肝血流时手术即结束,.,53,Takasaki Glissonian鞘入路,A为环绕肝右静脉的吊带 B为环绕肝左静脉的吊带 C为环绕右后叶肝蒂（6、7段）的吊带 D为环绕左外区肝蒂（2、3段）的吊带,.,54,肝门阻断时间Pringle手法15-20分钟，间隙3-5分钟 术中防止挤压减少转移扩散机会,.,55,肝切除范围,左半肝切除术的范围包括左内叶及左外叶，一般多将尾状叶左侧保留，若左内叶的恶性肿瘤侵犯肝门横沟处，则应将尾状叶左侧切除,.,56,左半肝切除,.,57,肝门处理,1.首先胆囊动脉、胆囊管，

13、将胆囊从Rex-Cantlie线右侧的胆囊床开始游离。 2.在胆囊管的高度将肝总管游离牵起。将肝总管向右侧牵引，在肝十二指肠韧带左缘剥离出肝左动脉。沿肝左动脉向上、向下剥离，在确定肝右、肝中动脉后切断肝左动脉。（图1）,.,58,肝门处理,3.分离出门静脉左、右分叉部。在门静脉左支和周围结缔组织之间朝向深部分离，注意保护尾状叶支。 4.将左支完全分离出来后，切断门静脉左支，左右半肝的分界线很快就清楚地显现出来了。（图2） 5.在门静脉左支的上缘分离出左肝管，在距分叉部1cm左右的左侧结扎、切断，进一步分离左半肝的Glisson鞘和肝实质的连接。,.,59,胆管的变异,在离断左肝管的过程中应警惕

14、肝内胆管汇合方式走行方式的变异。主要变异有： 1、走行于门静脉右支下方的右后支（南回转） 2、走行于门静脉左支矢状部下方的S3支 3、走行于门静脉左支横部前下方的S1支(图1）,.,60,肝动脉走行的变异,在离断肝左动脉的过程中应警惕肝动脉走行方式的变异。主要有： 一、走行于门静脉左支矢状部右上方的肝左动脉。 二、走行于门静脉右支头侧的右后支。在决定左半肝切除手术方式时，这些变异是十分重要的。图2,.,61,肝脏的游离,1.在肝后下腔静脉的上缘充分分离三支肝静脉的汇入部。向足侧牵引左外叶，充分显露右冠状韧带和三角韧带后切断。 2.在肝左静脉的前面和肝中静脉之间进一步向肝实质内进行分离，然后在肝

15、静脉的附着部切断Arantius管，这样就能最大限度地显露出肝左静脉的根部。,.,62,肝脏的游离,3.切开小网膜后，显露尾状叶的Spiegel部 4.切开Spiegel部下腔静脉之间的韧带，并将Spiegel部从下腔静脉上分离下来。切断左侧的下腔静脉韧带后，从下向上顺次结扎、切断肝短静脉,.,63,肝脏的离断,离断面是由肝表面在阻断血流后形成的分界线、肝中静脉的左缘和下腔静脉的中央线构成的平面。在肝离断之前，要完全切断门静脉左支末梢侧端左后方的结缔组织，进一步显露出Spiegel部的前面。沿尾状叶上出现的分界线离断左、右尾状叶。（图5）,.,64,解剖性肝切除的顺序 1.从肝下缘的膈面和胆囊床开始 2.切开肝中静脉的腹侧肝组织 3.于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续向头侧方向离断。 4.向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。 5.解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。 6.最后结扎、切断肝左静脉。（图6）,.,65,.,66,