内科学版急性胰腺炎ppt课件

1、。1，安徽医科大学第四附属医院消化内科，第18章急性胰腺炎，消化系统疾病。2，概述，急性胰腺炎(AP)是一种炎症性损伤，如胰腺水肿、出血和坏死等由胰腺组织自身消化引起的各种原因所致。临床表现为急性上腹痛和血液淀粉酶或脂肪酶升高。大多数患者病情轻微，预后良好。少数危重病人死亡率高，总死亡率为5%。病因：(1)胆道疾病：胆石症和胆道感染是主要原因，约占50%；小结石容易导致急性胰腺炎；(2)酒精：促进胰液分泌，产生活性氧，刺激炎症反应，约占3%和9%；(3)胰管梗阻：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等。(4)十二指肠降部疾病：溃疡和憩室炎；(5)手术和创伤：包括内镜逆行胰胆管造影术；(6)代谢紊乱

2、：高脂血症约占20.9%，高钙血症；药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和磺胺类药物；(8)感染：继发于病毒或衣原体感染；(9)其他：自身免疫性血管炎、遗传性胰腺炎和特发性胰腺炎，大多数由微小结石引起。发病机制和各种病因导致胰管高压、腺泡细胞Ca2升高、酶原激活和自身消化。炎症因子被释放，导致炎性渗出；微循环障碍导致胰腺出血和坏死。炎症因子级联反应，导致多器官损伤。急性胰腺炎可分为急性水肿型和急性出血坏死型。急性水肿型更常见，尤其是在胰尾；急性出血性坏死很少见，静脉炎和血栓形成很常见。(二)重症急性胰腺炎炎症波及全身，其他器官如肠、肺、肝、肾等器官可见炎症改变，可见胸腔积液。病理、病理、临床表

3、现：(1)轻度急性胰腺炎(MAP)症状：急性重度腹痛，多在左上腹，部分患者辐射至背部，伴有恶心、呕吐和轻度发热；体征：中上腹部压痛，肠鸣音减弱，轻度脱水。重症急性胰腺炎的症状：在上述基础上，腹痛持续，腹胀加重，出现低血压、休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识障碍和高热等症状；体征：腹胀、广泛压痛和反跳痛、阳性移动浊音、肠鸣音减少或消失、格雷-特纳征和卡伦征。胰腺局部并发症；器官功能障碍(APACCHE评分)。中度重症急性胰腺炎(MSAP)的临床表现介于急性胰腺炎和重症胰腺炎之间。常规治疗后，器官衰竭通常在48小时内恢复，在恢复期间会出现胰瘘或胰周脓肿等并发症。胰周并发症1。胰瘘：

4、胰管破裂，胰液从胰管漏出7天，包括内瘘(假性囊肿和胸腔积液)和外瘘(体外引流)。胰腺假性囊肿通常在重症胰腺炎病程后约4周出现，囊壁缺乏上皮，囊内缺乏胰酶。有各种各样的形式和大小。胰腺脓肿：胰周积液或假性囊肿感染，导致脓肿、发热、腹痛、消瘦和营养不良。3.左门静脉高压症：胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成、脾肿大、胃静脉曲张、破裂和出血。12，辅助检查，(1)急性胰腺炎诊断标志物1。淀粉酶：发病12小时内上升，48小时后下降，持续3-5天；唾液腺也能产生淀粉酶，所以要注意鉴别。2.脂肪酶：在发病后24-72小时开始增加，持续7-10天，比淀粉酶具有更高的敏感性和特异性。急性胰腺炎只有当两

5、种胰酶超出正常值3倍时才能诊断；其水平与疾病状况之间没有明显的相关性。13，(2)反映SAP 1的实验室检测指标标记。白细胞增加：大多数大于15x109；2.碳反应蛋白：150毫克/升；3.血糖11.2毫摩尔/升，血钙2毫摩尔/升；4.白蛋白减少，肝功能受损；5、肌酐、尿素氮了解是否有胰周炎性改变和胸腔积液，必要时加强CT检查。计算机断层扫描严重度指数简化了评分规则。15，根据胰腺炎症反应分级：正常0；胰腺或胰周炎症扣2分；单个或多个水肿或胰周脂肪坏死得4分。根据胰腺坏死的分类：无胰腺坏死扣0分；坏死范围30%得2分；坏死范围30%的得4分。胰腺外并发症(包括胸腔积液、腹腔积液、血管或胃肠道等

6、。)得了2分。总分4分可诊断为重症胰腺炎或MSAP。嘿。16、诊断，诊断应在48小时内做出！(1)确定急性胰腺炎具有以下三项中的任何两项：1 .急性和持续性上腹部和中腹部疼痛；2.血液淀粉酶或脂肪酶的正常值上限为3倍；3.急性胰腺炎的典型影像学改变。17，(2)确认肺动脉高压、MSAP、肺动脉高压1和肺动脉高压符合肺动脉高压的诊断标准，无器官衰竭和局部或全身并发症。APACHE评分8，MCTSI评分4，局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。)。18，3，重症胰腺炎：符合急性胰腺炎诊断标准，持续(48小时)器官功能障碍(单个器官或多个器官)，APACHE评分8，MCTSI评分4，马歇尔评分2

7、。局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。)。19，用于判断器官衰竭的重症胰腺炎的改良马歇尔评分系统，20，(3)寻找原因1，病史：饮酒、进食、服药、既往病史；初级筛查：腹部超声、肝功能、甘油三酯、血钙等；2.磁共振胰胆管成像：以上未发现阳性结果，高度怀疑为胆道病因；3.内镜逆行胰胆管造影术/EUS:可以识别胆道疾病。21，鉴别诊断，1，胆石症2，消化性溃疡3，心肌梗塞4，急性肠梗阻，22，治疗，(1)监测1，入院后AP患者生命体征常规监测；2.每15-30分钟监测一次重症胰腺炎患者，当血压趋于稳定时，每1-2小时监测一次；3.记录24小时的流入和流出，并根据尿量、平均动脉压、心率和HCT结果

8、调整输注速度和液体成分。4.禁食和胃肠减压。器官支持1。液体复苏：有效的液体复苏48小时可以显著降低全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的发生率。第一阶段为快速扩张，输注速度应控制在250-300ml/h，快速扩张应在6h内完成。在第二阶段，液体的身体分布被控制，保留在第三空间中的液体被消除，并且胶体(白蛋白、血浆等。)适当补充，然后给予小剂量利尿剂。呼吸功能支持：轻度者带面罩吸氧，发生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征时给予机械通气；大剂量短期应用糖皮质激素，将疗程(3-7天)从急性呼吸窘迫综合征前1天延长至急性呼吸窘迫综合征后3天，可在不加重感染的情况下提高疗效。调整液体量，适当使用利尿剂

9、。持续血液净化：CRRT可以预防急性胰腺炎的多器官功能障碍综合征。应用指征：急性肾功能衰竭；2个或多个器官功能障碍；全身炎症反应综合征；严重的水和电解质紊乱；胰腺脑病。它能清除体内有害的代谢物和炎症介质，有利于器官功能的恢复。肠道功能维护：口服抗生素和通便：减少肠道炎症反应和细菌移位；胃肠减压：减轻腹胀，减少胃液对胰液分泌的刺激；早期肠内营养：肠粘膜功能障碍引起的细菌移位是重症胰腺炎加重和死亡的主要原因。谷氨酰胺制剂可用于保护肠粘膜屏障。减少胰液分泌。禁食：食物能刺激胰液分泌，应短时间禁食；2.抑制胃酸：胃液刺激胰腺分泌，应该抑制胃酸(PPI)；3.生长抑素及其类似物：生长抑素250-500微

10、克/小时，或生长抑素类似物25-50微克/小时，持续静脉注射。28.(4)镇痛1。对于严重的腹痛，可以使用哌替啶，50-100毫克/次；2.吗啡、阿托品等。可能导致或加重肠麻痹，不应使用。(5)胆总管结石和化脓性胆管炎的早期治疗性内镜逆行胰胆管造影术，包括括约肌切开术(6)预防和控制感染1。预防感染：大部分传染源来自肠道，因此有必要清洁肠道，减少肠道细菌，促进肠道蠕动，如大黄、芒硝、硫酸镁；口服抗生素、甲硝唑或喹诺酮类；尽快恢复肠内营养，促进肠黏膜屏障的修复。感染控制：应选用抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素，它们具有很强的脂溶性，能通过血胰屏障。重症胰腺炎感染一般采用“降压治疗”的策略。初始治疗

11、选择广谱强力抗生素，然后根据药敏结果调整抗生素。推荐方案：碳青霉烯类，如亚胺培南；青霉素内酰胺酶抑制剂；第三代头孢甲硝唑；喹诺酮和甲硝唑。氟康唑和其他药物可用于治疗真菌感染。营养支持1。短期禁食和静脉补液；2.肠外营养：肠蠕动恢复前，应给予每日32千卡/千克/天、热氮比100千卡/克或氨基酸1.2克/千克/天的肠外营养。当病情缓解后，应尽快恢复肠内营养，并开始低蛋白、无脂饮食，逐渐过渡到正常。32，肠内营养优于全胃肠外营养，后者可被胃肠道患者耐受。应尽快给予肠内营养。发病后48小时内进行肠内营养支持可改善预后。肠内营养有两种方式：鼻空肠管和经皮内镜空肠造口术(PEJ)。鼻空肠管优于鼻胃管。33

12、，有两种在内窥镜引导和x光引导下放置鼻空肠管的方法。思爱普营养需要25-35千卡/千克/天的热量和1.2-1.5克/千克/天的蛋白质。注意速度和注意力。建议使用蠕动泵，可以添加胃肠动力药物。肠内营养从短肽制剂开始，逐渐过渡到全蛋白制剂。当肠内营养难以满足患者需要时，可补充静脉营养。34、X线辅助放置超滑导丝鼻肠管、35、胃镜辅助放置鼻肠管、36、(8)选择性内镜检查、腹腔镜检查和手术，以消除胆总管结石、胰管狭窄、慢性胰腺炎、肿瘤等病因。可以选择微创或外科治疗。由于胰腺炎引起的水肿，很难剥离胆囊，所以患者出院1-3个月后应进行胆囊切除术。胰腺局部并发症1。胰腺及胰周坏死组织继发感染：急性胰腺炎发作2周后，体温38.5，白细胞16X109/L，腹膜炎体征明显；必要时，在CT引导下穿刺抽吸，涂片检查细菌或细菌培养物。经过充分的抗生素治疗，如果脓肿未被吸收，腹腔引流或灌洗是可行的。如有必要，通过手术去除坏死组织，然后引流。胃镜检查后，在直视下切除感染的胰腺组织(通过自然内镜手术，NOTES)，效果不亚于手术。腹腔间室综合征：重症胰腺炎时伴有新的肺和肾功能不全的严重腹胀。急性胰腺炎合并急性冠脉综合征时，除液体疗法和抗炎药物外，还可采用血液滤过、微创减压和开放减压。开放式减压的效果优于微创减压。胰腺假性囊肿：6cm自吸收机会较少，需要引流。包括经皮引流、内窥镜引流和外科引流。40，(