糖尿病肾病ppt课件

1、，糖尿病肾病，摘要，I .糖尿病肾病概述ii .糖尿病肾病的发病机制iii。糖尿病肾病的林爽特征4。糖尿病肾病诊断5。糖尿病肾病治疗，糖尿病肾病，糖尿病肾病(DN)是糖尿病引起的肾脏疾病，林爽上主要表现为持续蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜和肾小球毛细血管基底膜增厚。糖尿病肾病，糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者最主要的微血管病之一。DN是糖尿病患者常见的慢性并发疾病之一，也是糖尿病死亡的重要原因之一。DN既可发生在第一型糖尿病，也可发生在第二型糖尿病，与糖尿病患者有关。据统计，DN跳到了晚期肾功能衰竭(ESRF)的第一个原因，目前我国的DN发生率也在迅速增加。糖尿病肾病已成为末期肾病的主要原因

2、，我国也出现了快速上升的趋势。2.糖尿病肾病的发病机制、DN的发生和发展，都与遗传因素、代斯因素、血流动力学变化、激素、生长因子、细胞因子、氧化应激、炎症、足细胞损伤等有关。长期高血糖是DN发生的核心原因，高血糖引起的肾脏血流动力学变化和异常血糖代谢引起的一系列结果是肾脏疾病的基础，许多生长因子、细胞因子被激活，氧化应激是病变形成的直接机制。ii .糖尿病肾病的发病机制、肾血流动力学异常是DN早期的重要特征，通过高灌注、高压力、高过滤出现，进一步激活局部肾素血管紧张素系统(RAS)、白蛋白尿和蛋白激酶c、血管内皮生长因子等。人生长激素、色氨酸、前列腺素、肾小球加压素、心钠素可以增加肾小球滤过率

3、和肾脏血流。与DN发生发展相关的生长因子和细胞因子相互作用，形成参与DN发生发展的复杂调控网络。ii .糖尿病肾病的发病机制，iii。糖尿病肾病的林爽方面，1蛋白尿是DN最重要的林爽症状。早期可能是间歇性微量白蛋白尿。后期往往是持续的，很多蛋白尿。林爽DN表示尿白蛋白/肌酐比率为300g/mg，尿白蛋白排泄率为200g/min，尿白蛋白定量为300mg/d，或一般尿蛋白定量为0.5g/d。2在高血压DN中，高血压的发病率很高，后期DN患者大部分都有持续顽固的高血压。高血压与肾功能恶化有关。3水肿随着林爽糖尿病肾病尿蛋白增加和血清白蛋白减少，患者会出现多种水肿。4肾病综合征部分患者可能发展为肾病

4、综合征，肾病综合征患者在短时间内经常出现肾功能衰竭。糖尿病肾病的林爽方面，5 .肾功能异常DN的肾功能衰竭和郑智薰DN肾功能衰竭比较，以下特征： (1)蛋白尿较多；(2)肾小球滤过率相对不低。(3)肾脏体积的减少不明显。(4)贫血出现得早。(5)心血管并发症多、重。(6)控制血压更困难。iv .糖尿病肾病诊断，典型病例诊断依据如下，可疑患者肾活检诊断(金标准)。(1)糖尿病诊断时间超过5年。还有糖尿病视网膜病变(比糖尿病肾病发生得早)。(2)持续白蛋白、尿白蛋白/肌酐比300g/mg或尿白蛋白排泄速度200g/min或尿白蛋白定量300mg/d或尿蛋白定量0.5g/d。潮气可能表现为微量白蛋白

5、。(早期林爽症状，也是主要依据)(3)林爽和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。中国医学会。林爽诊断与治疗指南肾脏医学部m北京：人民卫生出版社，2011.63336110。肾脏病理变化、DN的基本病理特征早期表现为肾小球系膜增加、基底膜增厚和肾小球硬化、弥漫性病变、结节性病变及渗出性病变等肾小球体积增加。典型患者可以看到K-W结节。，马森染色糖尿病肾病(右)与郑智薰糖尿病肾病(左)肾小球比较，iii。糖尿病肾病分期，adapted from breyer jaet al . am j kid dis 1992；20(6): 535，时间(年)，0，5，20，30，糖尿病开始，蛋白尿开始，末期肾病

6、，结构变化(肾小球基底膜增厚膜扩张)，高血压，高血压1997单一尿液标本Gall and Parving(个人comm)其他MA定义mogensen，1984 ya jima et al，1988 kawa zu et al，1994 haneda et al，1992，1992 治疗目标是治疗糖尿病肾病，治疗糖尿病肾病，治疗糖尿病肾病，治疗或缺乏特定的治疗方法，预防其发生，延迟进行。五辆治疗糖尿病的马车也适合糖尿病肾病，作为治疗的综合治疗，更注重蛋白尿调节、肾功能保护。iv .糖尿病肾病防治，第一步：预防糖尿病肾病。对主要人群进行糖尿病检查，改变生活方式，调节血糖，预防糖尿病和糖尿病肾病的发

7、生。第二阶段：糖尿病肾病的早期治疗，有微量白蛋白尿的糖尿病患者，糖尿病肾病的治疗，减少或延迟大量蛋白尿的发生。第三阶段：预防或延迟肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，有肾功能不全的人考虑肾脏替代治疗。iv .糖尿病肾病的治疗，1 .生活方式改变2。血糖控制3。血压控制(尿蛋白)4。调节血脂5。肾脏替代治疗6。其他中医协会糖尿病学分微血管并发症学组。糖尿病肾病防治专家协议2014版j中国糖尿病杂志。2014，6 (11) 330792-793，改变生活方式，1。(低盐)优质低蛋白减肥。钠盐的日摄取量调节与2000-2400毫克(ACEI/ARB药物对改善糖尿病肾病和心血管疾病的低钠饮食协同作用)

8、蛋白质日摄取量不超过总热量的15%(高蛋白摄取使肾小球内3高恶化，轻度肾损伤糖尿病患者肾功能的下降，糖尿病和高血压患者微量白蛋白尿的发展有关)。)微量白蛋白尿患者：0.8-1g/Kg.d显性蛋白尿患者：0.6-0.8g/Kg.d 2015ADA指南不建议将蛋白质摄取量减少到0.8g/Kg.d以下。变更生活方式，2 .禁烟限制。吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿和肾功能的危险因素。3.长期有规律的运动可以提高胰岛素敏感性，改善糖耐量，减轻体重，改善地质代斯，改善内皮功能，调节血糖血压，促进糖尿病肾病的发生等。患者每周至少进行150min以上中等强度的有氧运动(运动时心率最高(220-年龄)的50-70%

9、)，每周至少进行3天，每周2次以上的对立训练。(建议提高遵约，减少运动不良的结果)4 .体重指数(BMI=体重/高度2)的目标值为18.5-24.9千克/m2。血糖控制，目标：糖化血红蛋白不超过7%。中老年患者的适当缓解不超过7%-9%。药物：包括药物治疗和胰岛素治疗。血糖控制，低血糖药物：(1)磺酰脲第一代产品主要依赖药物原型及其活性代斯产物肾脏排泄，应用于CKD患者时半衰期延长，低血糖风险大幅增加，禁止这些患者使用，目前临床上已淘汰。一般使用格列美笛、格列美笛、格列吡嗪、格列齐特、格列奎诺等第二代。主要作用是刺激胰岛素分泌，产生低血糖效果。格列本脲和格列美脲的代斯产物仍显示出低血糖活性。特

10、别是格列本脲的半衰期长，会发生严重的低血糖反应，所以要从少量开始。格列吡嗪和格列齐特的代斯产物都没有降糖活性，主要通过肾脏排泄，但低血糖的危险比前两者小。Gliquinone的代斯产物没有降糖作用，大部分在粪便中排泄，肾脏仅排出5%，受肾功能影响较小。格列吡嗪、格列齐嗪、格列奎酮可用于CKD1-3期患者，无需调整剂量。血糖控制，降糖药物：(2)格氏郑智薰磺酰脲胰岛素促进剂，葡萄糖依赖性，饭前服用。基础胰岛素分泌物没有明显的刺激，导致低血糖的危险和程度比磺脲轻。其他副作用包括过敏反应、胃病、眼睛异常、肝功能异常等。主要药物有纳格列内和莱格列内。雷格里内及其代斯产物主要通过肝脏代谢，并通过肾脏排泄

11、。雷格莱内林爽测试结果显示，使用雷格莱内7 d后肾功能正常的患者与不同程度的CKD患者相比，血液浓度没有太大差异，因此雷格莱内(CKD)没有在体内积累。雷格雷内用于CKD 3，4或肾移植、透析器，不需要调整剂量。血糖控制，低血糖药物：(3)二甲双胍低血糖剂目前，二甲双胍被推荐为2型糖尿病中调节血糖的一线药物，用于简单饮食控制或身体运动无效的2型糖尿病，特别是肥胖患者，以及胰岛素同时用于1型和2型糖尿病。二甲双胍降低HbA1c 1%-2%，不增加低血糖的危险，通过减肥减少糖分输出，改善周围胰岛素抵抗，降低血糖。根据糖尿病结果预防试验(ADOPT)的研究，二甲双胍可以延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进

12、行。二甲双胍不经肝代谢直接通过肾脏排泄，肾功能受损时，二甲双胍和乳酸在体内积累，容易提高乳酸酸中毒的危险。因此，二甲双胍用于CKD 3a以上患者时，应减少剂量，避免使用eGFR45 mlmin-11.73 m-2。血糖控制，低血糖药物：(4)糖苷酶抑制剂-糖苷酶抑制剂是饮食结构以碳水化合物为基础，在餐后血糖增加的患者中，HbA1c减少0.5%-0.8%，主要药理作用是抑制小肠对碳水化合物的吸收，餐后降低血糖，减少体重而不增加体重的倾向。这种药物口服后在胃肠道渡边杏了1%，没有全身性异常反应，主要表现为胃肠疾病、腹胀、腹泻等，有很多副作用。主要代表药物包括阿卡波糖、福格利波糖等。(5)噻唑烷酮、

13、吡格列酮等。主要作用是增加胰岛素的敏感度，降低血糖，抑制炎症和肾脏保护作用。特别适合糖尿病肾病患者。一般的副作用是液体储备，慎重使用严重心力衰竭患者。也有可能提高骨折和骨质疏松的危险，绝经女性及肾脏骨病患者的慎重。血糖控制、胰岛素：胰岛素是糖尿病的基本药物，适合第一型糖尿病、急性并发症或严重并发症、压力状态或口服低血糖药物疗效不好，或口服低血糖药物禁忌的第二型糖尿病、妊娠糖尿病、严重胰腺疾病的次要糖尿病、严重营养不良等。肾功能衰竭时胰岛素排泄减少，CKD3期以上患者胰岛素使用减少。控制血压(尿蛋白)，控制血压的目标值：对年轻患者或肾病者控制血压的目标是130/80mmHg。a尿蛋白1g/d应达

14、到130/80 mmhg。b尿蛋白1g/d应达到125/75mmHg。选择药物：ACEI或ARB是治疗糖尿病肾病的一线药物。可以调节血压，减少蛋白尿，减缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足球细胞，抑制肾组织局部细胞因子和细胞增殖，延缓肾间质纤维化。)ACEI或ARB适用于糖尿病肾病一级预防治疗的争议仍然存在。血压控制(尿蛋白)，2 .CCB:郑智薰二氢吡啶钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米能减少尿蛋白；二氢吡啶钙拮抗剂可以维持和增加肾脏血流，改善Ccr和GFR。治疗CKD合并高血压是最常见的选择之一。3.受体阻滞剂：在一定程度上减少糖尿病患者的尿蛋白(不如ACEI好)，起到延缓肾功能衰退的作用，可以作为结合剂使用。4.利尿剂：60%-90%糖尿病肾病高血压患者使用噻嗪或利尿剂。调节血脂，调节血脂的目标：LDL2.6mmol/L(冠心病需要下降到1.86mmol/L以下)选择TG1.5mmol/L药物：1。研