缺氧患者的急救与监护#医者仁心

1、第七章 缺氧患者的急救与监护,昆医附一院急诊科 杨名钫,1,优质资料,一、概念,缺氧：是指氧的供给不能满足机体需要，或组织由于氧化过程障碍不能正常地利用氧，使机体发生代谢、功能和形态结构的变化，严重时甚至危及生命。,2,优质资料,低氧血症：是指动脉血氧分压低于正常。 正常动脉血氧分压为：104-年龄0.27 凡低于预计值10mmHg称为低氧血症。 临床上： 60mmHg称为低氧血症,3,优质资料,常见病因,1.缺氧型缺氧 （1）肺性缺氧 a.呼吸道阻塞：舌后坠、呼吸道分泌物 b.组织病变：肺炎、肺气肿 c血管病变：肺栓塞、肺毛细血管病 d.胸廓病变：外伤、畸形、手术创伤,4,优质资料,（2）肺

2、外因素性缺氧：神经-肌肉疾病、脑血管病变、脑炎、脑外伤 2.贫血型缺氧：慢性贫血、过度失血 3.组织中毒型缺氧：氰化物、安眠药中毒 4.循环淤滞型缺氧：休克、心搏骤停,5,优质资料,发病机制,1.机体利用氧的环节障碍 （1）呼吸道受阻、通气血流比值下降 （2）肺泡萎缩、肺不张 （3）红细胞数量或血红蛋白减少 （4）组织中毒型缺氧：氰化物 2.呼吸的调节障碍 （1）中枢神经系统 （2）神经反射 （3）体液化学变化,6,优质资料,缺氧的判断,1.缺氧的判断：症状、血气分析结果 2.诊断标准：PaO2正常值：80-100mmHg （1）缺氧性呼吸衰竭：PaO260mmHg （2）组织缺氧：PaO25

3、0mmHg,7,优质资料,临床表现,1.第一期：神志清醒、恶心、头痛、心率加快、烦躁 2.第二期：神志恍惚、发绀、呼吸窘迫 3.第三期：半昏迷或昏迷、呼吸困难 4.第四期：深度昏迷、张口呼吸、血压下降、脉压减小、心律失常、心脏停搏,8,优质资料,缺氧或低氧血症的程度判断,1.轻度低氧血症：神志清楚，无发绀SaO2 0.8，PaO260mmHg， PaCO250mmHg 2.中度低氧血症：嗜睡、轻度发绀 SaO2 ：0.6-0.8 PaO2：40-59mmHg 3.重度低氧血症：昏迷，严重发绀 SaO2 0.6 PaO2 40mmHg,9,优质资料,急救原则,1.建立通畅的气道：吸痰、气管插管或

4、切开 2.合理氧治疗：吸氧、机械通气 3.使用呼吸兴奋剂 4.防治酸碱平衡失调和电解质紊乱 5.抗感染治疗 6.防治消化道出血 7.治疗休克 8.营养支持,10,优质资料,氧 疗,含义： 1.连接管道，常压下向气道内增加氧浓度 2.机械通气、高压氧 指征： 1.第一类病人：通气量正常或有轻度抑制 2.第二类病人：通气功能异常,11,优质资料,氧疗方案,呼吸道内给氧 1.非控制性氧治疗 （1）鼻导管法：氧浓度= 21+4氧流量 （2）漏斗法：儿童 （3）面罩法：浓度达50-60 （4）氧帐法：价格昂贵 （5）氧枕法：转运病人 （6）“T”型管法：全麻术后,12,优质资料,2.控制性氧治疗：慢性肺

5、疾患者 3.机械通气给氧：呼吸肌麻痹或中枢抑制 呼吸道外给氧 1.高压氧疗：2-3个标准大气压 2.静脉滴注高氧液,13,优质资料,氧疗的不良作用,1.呼吸道粘膜损伤或分泌物干结 2.高碳酸血症 3.氧中毒 吸入高于60 的氧1-2日可致肺损伤 吸入纯氧，6h后出现肺的损伤 （1）作用机制：氧自由基学说 （2）毒性作用：呼吸道感染、肺泡水肿、肺不张、肺损伤、失明,14,优质资料,氧中毒的防治,1.正确选择并控制吸氧浓度 2.注意控制吸氧时间 3.密切观察，进行动脉血气监测,15,优质资料,呼吸与氧合监护,缺氧治疗效果的监护 1.全身情况 2.脉搏氧饱和度（SPO2 ） 3.动脉血气分析 4.组

6、织氧合功能 指标：（1）氧合功能：PaO2 SaO2 （2）氧合和循环功能及组织利用氧 能力：PvO2 SvO2 （3）其他： CaO2 CvO2,16,优质资料,正常值： PvO2 ： 36-40mmHg SvO2 ：73-83 CaO2-CvO2 ： 50-55ml/L 胃肠粘膜内pH（ pHi）监测,17,优质资料,吸入气的监护,1.湿化 2.超声雾化器 3.生理盐水滴入：15滴/min 4.加温湿化：温度40 5.保持呼吸道通畅,18,优质资料,呼吸机的使用,呼吸机： 1.动力部分和气源 2.联结部分（管路、呼气阀、传感器） 3.主机：通气模式、参数、监测、报警 类型：定压、定容、定时

7、、高频通气,19,优质资料,呼 吸 机,20,优质资料,呼 吸 机,21,优质资料,呼吸机的使用,目的： 1.维持代谢所需的肺泡通气 2.纠正低氧血症和改善氧运输 3.减少呼吸功,22,优质资料,常用模式,1.间歇正压通气（IPPV） 2.同步间歇正压通气（SIPV） 3.间歇指令性通气（IMV） 4.分钟指令性通气（MMV） 5.呼吸末正压（PEEP） 6.持续气道正压（CPAP）,23,优质资料,7.压力支持通气（PSV） 8.高频通气（HFV） 9.低频通气（LFV） 10.反比通气（IRV） 11.间歇正负压通气（IPNPV） 12.压力控制通气（PCV）,24,优质资料,常用参数,1

8、.潮气量：成人8-12ml/kg 儿童5-6ml /kg 2.呼吸频率：成人12-16次/min 3.吸呼时间比：1：1.5-2 4.气道压力：成人12-20cmH2O 小儿 8-20cmH2O 5.吸入氧浓度：40 6.呼吸道湿化：32-35,25,优质资料,使用呼吸机基本步骤,1.确定指征 2.确定控制呼吸或辅助呼吸 3.检查：模拟肺 4.选择通气模式 5.调节参数 6.确定FiO2：从0.3开始，根据PaO2,26,优质资料,7.确定PEEP：从小渐增 8.确定报警限和气道压安全阀 维持正压通气峰值之上5-10cmH2O或0.1L/s 9.调节湿化器温度：34-36 10.调节同步触发灵

9、敏度：-2 -4cmH2O,27,优质资料,呼吸机使用的监护和监测,1.通气功能监测 （1）潮气量：8-12ml/kg （2）分钟通气量：6-8L/min （3）呼吸频率：12-20次/min （4）动脉血CO2 ：35-45mmHg,28,优质资料,2.换气功能监测 （1）动脉氧分压：90mmHg （2）血氧饱和度：96-100 （3）吸入氧浓度与氧分压 3.气道压力监测 （1）峰压力：35cmH2O （2）平台压力 （3）平均压力 （4）呼吸末压力,29,优质资料,气道管理,保持人工气道的通畅：吸痰 吸痰管的选择： 损伤小、摩擦力小、足够长、远端光滑侧开口、近端有侧孔、直径为人工气道内径的

10、一半、单根包装,30,优质资料,吸痰的操作步骤,1.注意无菌操作 2.吸痰前吸入纯氧3-5分钟 3.插入过程不能带负压 4.有阻力，将管后退1-2cm 5.逐渐退管，负压抽吸时旋转 6.时间：10s 7.注意心电监测 8.抽吸：气道-口、鼻、咽腔 9.掌握抽吸指征：不应作为常规操作 10.气道湿化：生理盐水5-10ml,31,优质资料,吸痰的注意事项,32,优质资料,接负压,接呼吸机,人工气道,封闭吸痰装置,湿化、雾化,33,优质资料,气管内吸痰的主要并发症及处理,1.低氧血症：心率（律）改变 2.心律失常：心肌缺氧或迷走神经兴奋 3.低血压：迷走神经兴奋 4.肺不张：选用合适的吸痰管和负压,34,优质资料,保持气道的湿化,2.气道内注入或滴入生理盐水,1.湿化器、雾化器,35,优质资料,呼吸机使用的并发症及处理,1.通气不足：管路衔接不严，气管导管气囊破裂、充气不足、漏气 2.通气过度：呼吸性碱中毒 3.气胸：张力性气胸是使用呼吸机是最严重的并发症 4.肺不张：通气量不足、插管过深 5.患者与呼吸机对抗：不同步、潮气量波动、烦躁,36,优质资料,呼吸机的撤离,1.撤离条件 （1）病因得到有效