第五章-第4节-肾小球肾炎.ppt

1、第五章 泌尿系统疾病病人的护理 第四节 肾小球疾病 王君俏 复旦大学护理学院,一、急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis),（一）病因,溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染 最主要病因。 前驱感染多为扁桃体炎、皮肤感染（脓疱疮）。 其他细菌、病毒和寄生虫感染,（二）发病机制,免疫介导性炎症 链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球或原位免疫复合物种植于肾小球，最终发生免疫反应引起的双侧肾脏弥漫性炎症。,（三）病理类型,毛细血管内增生性肾炎,（四）临床表现,1.好发人群与起病 儿童；男性多于女性。 急骤，多发生于感染后13周。 2.典型表

2、现 （1）尿液改变 （2）水肿 （3）高血压 （4）肾功能异常 3.并发症,（1）尿液异常,尿量减少 见于大多数病人起病时。 400700ml/d，12周后尿量增加。 血尿 常为首发症状，几乎见于所有病人。 可为肉眼血尿，数天内消失，也可持续数 周转为镜下血尿。 蛋白尿 为轻、中度，少数为大量蛋白尿。,（2）水肿,常为首发症状。 多为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，少数重者可波及全身。,（3）高血压,为轻、中度；严重高血压少见， 重者可发生高血压脑病。 多呈一过性。 在水肿消退后2周内降至正常。,（4）肾功能异常,呈一过性。 表现为轻度氮质血症。 极少数可表现为急性肾衰。,3. 并发症,心力衰

3、竭 老年病人多见。 在起病后12周内发生，也可为首发症状。 高血压脑病 儿童多见。 多在病程早期发生。 急性肾衰 少见，见于急性期临床表现重者。 多可逆。,（五）实验室与其他检查,尿液检查 几乎所有病人均有镜下血尿。 尿沉渣：常有白细胞管型、上皮细胞管型， 也可见红细胞管型、颗粒管型。 尿蛋白：+，少数可有大量蛋白尿。 血清抗“O”滴度增高。 血清C3及总补体在病初时下降，8周内正常。 肾功能检查可出现一过性血尿素氮升高。,（六）诊断要点,13周前链球菌感染史。 血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征表现。 实验室检查示血清C3下降。 病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复者。,（七）治疗要点

4、,治疗原则 以休息、对症处理为主 急性肾衰竭需短期透析 积极预防并发症，保护肾功能 治疗要点 一般治疗 对症治疗 控制感染灶 透析治疗,1. 一般治疗,休息 急性期卧床休息，至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常。 病情稳定后可从事一些轻体力活动，但12年内应避免重体力活动和劳累。 饮食 限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食。,（七）治疗要点,2. 对症治疗,利尿 各类利尿剂 降压 休息、低盐、利尿 钙通道阻滞剂、血管扩张剂,（七）治疗要点,3. 控制感染灶,首选青霉素治疗。 青霉素过敏者改用大环内酯类抗生素。 反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后作扁桃体摘除。,（七）治疗要点,4. 透析

5、治疗,发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。 本病有自愈倾向，一般无需长期透析。,（七）治疗要点,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,1.体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴 留有关。 2.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、 营养不良有关。,1. 体液过多的护理措施,饮食护理 限制钠的摄入 尿量明显减少者，控制水和钾的 摄入。 根据肾功能调整蛋白质的摄入量。 给予足够的热量和维生素。 休息 急性期绝对卧床休息。,1.急性期每天盐的摄入量低于3g。 2.水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。,（九）健康指导,疾病预防指导 避免或减少上呼吸道感染及皮肤感染。 及时处理感

6、染和某些慢性疾病，如扁桃体炎。 疾病知识指导 休息与活动 恢复需12年，应定期随访。,绝大多数病人预后良好，患有其他疾病的老年人预后较差。,（十）预后,二、急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis),（一）病因,原发性 病因不明 继发性 继发于全身系统疾病 其他类型原发性肾小球疾病的转化而来,（二）发病机制与免疫分型,型(抗肾小球基膜型) 血清抗基膜抗体阳性。 抗肾小球基膜抗体与肾小球基膜抗原结合， 激活补体而致病。 型(免疫复合物型) 循环免疫复合物阳性。 型(非体液免疫介导型) 与肾微血管炎有关。 血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳

7、性。,据血清ANCA检测结果可将RPGN进一步 分为5型： 除上述3型外 型: 原I型中ANCA阳性者 型: 原III型中ANCA阴性者,（二）发病机制与免疫分型,（三）病理特征,新月体肾炎 肾小囊腔新月体形成50%,（四）临床表现,好发年龄与性别 I型多见于青中年 型、型多见于中老年 男性居多 起病急，可有呼吸道前驱感染。 临床特征,临床特征 急性肾炎综合征。 早期出现进行性少尿、无尿，肾功能可 在数周内急剧恶化并发展至尿毒症，常 伴中度贫血。 型常伴肾病综合征。 型可有系统性血管炎的表现。,（四）临床表现,（五）实验室及其他检查,尿液检查 常为肉眼血尿。 镜下：大量红细胞、白细胞和红细胞管

8、型。 尿蛋白：阳性，程度+不等。 肾功能检查 血肌酐、血尿素氮：进行性升高。 内生肌酐清除率：进行性下降。,免疫学检查 B超检查 半数病人双侧肾脏增大。 肾活组织检查 有利于确诊和明确病理类型。,（五）实验室及其他检查,（六）诊断要点,急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化 病理检查为新月体肾炎 排除继发性,（七）治疗要点,肾上腺皮质激素联合细胞毒药物强化治疗 适用于、型，型疗效较差。 甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。 血浆置换疗法 主要用于型,替代疗法 透析 肾移植 对症治疗 利尿、降压、抗感染,（七）治疗要点,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,潜在并发症：急性肾衰竭。 病情监测、用药护理 体液过多：

9、与肾小球滤过率下降、大剂量激素治疗导致水钠潴留有关。,（九）健康指导,疾病预防指导 预防和控制感染，避免受凉和感冒 戒烟，减少接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物 疾病知识指导 避免肾损害、保护肾功能 休息时间较急性肾小球肾炎更长 用药指导与病情监测 服从诊疗计划 注意定期随访，防止疾病恶化,（十）预后,预后取决于及时的诊断、尽早和合理的治疗。 早期合理治疗可使部分病人病情得到缓解。 远期转归多数逐渐转为慢性并发展为慢性肾衰竭，部分长期维持缓解，少数复发。 老年病人的预后较差。 预后与疾病类型有关： 型预后差，型和型预后较好。,三、慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephriti

10、s）,（一）病因,大多数病因不明。 少数由急性肾炎直接迁延或临床痊愈后若干年再发而来。,（二）发病机制,免疫介导性炎症 原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性 肾实质受损。 非免疫非炎症因素 高血压引起肾小动脉硬化性损伤。 高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。 长期大量蛋白尿导致慢性损伤。 脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。,（三）病理类型,系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化 最终进展成硬化性肾小球肾炎 肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤维化,（四）临床表现,以青、中年为主，男性多见 大多起病隐匿 临床表现特点 多样性 基本临床表现 不同程度肾功能

11、减退 病情进展过程及其影响因素,基本临床表现,蛋白尿 必有临床表现，多轻度。 血尿 多为镜下血尿，还可有不同程度管型尿。 水肿 可有可无，一般不严重 高血压 可无或轻度升高，部分持续性中等以上升高。,病情进展过程及其影响因素,病情进展速度 主要与病理类型有关。 病情进展过程 缓慢发展。 在某些因素作用下可较快进展。 影响病情进展的因素 感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。,（五）实验室及其他检查,尿液检查 多数尿蛋白+。 镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。 血常规检查 早期多正常或轻度贫血。 晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。 肾功能检查 晚期血肌酐和血尿

12、素氮增高，内生肌酐清除率下降。 B超检查 晚期双肾缩小，肾皮质变薄。,（六）诊断要点,尿检异常、水肿、高血压达一年以上，无论有无肾功能异常均应考虑本病。 除外肾盂肾炎、继发性肾炎。,（七）治疗要点,治疗原则 防止或延缓肾功能恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症 。 治疗要点 1. 优质低蛋白饮食 2. 降压治疗 3. 应用血小板解聚药 4. 防治引起肾损害的各种原因,1. 优质低蛋白饮食,原则：给予优质低蛋白、低磷饮食。 目的：减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。 低蛋白饮食时，可使用必需氨基酸或-酮酸。,2. 降压治疗,为控制病情恶化的重要措施。 血压控制理想水平 尿蛋白1g/d者，控制在125/75mmHg以下 尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下 低盐饮食 降压药物 首选药：ACEI、ARB,4.防治引起肾损害的各种原因,预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染 禁用肾毒性药物 及时治疗高脂血症、高尿酸血症,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,体液过多 与肾小球滤过率下降有关。 有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。 饮食护理 静脉补充营养素 营养监测,饮食护理,优质低蛋白饮食，0.60.8g/（