脑静脉窦血栓#行业专业

1、脑静脉及静脉窦血栓,山西省人民医院神经外科 郝旭东,1,行业专业,定义,脑静脉血栓形成是包括皮层浅静脉，大脑深静脉以及静脉窦血栓形成的一种病理过程。,尤曼斯神经外科学 第2卷,2,行业专业,3,行业专业,演变过程,当脑静脉或静脉窦形成血栓时，颅内静脉压增高，导致脑缺氧，表现形式为脑水肿，大面积脑出血，双侧脑梗死等。,4,行业专业,发病机制,外伤 血液高凝状态 血流动力学因素 大脑上静脉注入窦内的血流方向与上矢状窦的由前向后的血流方向相反,上矢状窦窦壁凹凸不平,血液在其内流速缓慢、回旋,易于血栓形成。 中心静脉压升高时,颈内静脉回流不畅,也易于使静脉窦内血流缓慢促使血栓形成。 解剖因素 人类腹盆

2、腔静脉借脊静脉丛与颅内静脉窦互相沟通,无静脉瓣,故这些部位的血栓或感染易进入静脉窦。 上矢状窦前部与面静脉和鼻静脉可相通,上矢状窦和横窦可以汇集板障静脉的血液,后者与头皮静脉吻合,而且横窦还可以汇集来源于中耳小静脉的血液,海绵窦可接受眼静脉及面部静脉的血液,故上述部位的感染可扩散至静脉窦引起血栓形成。,5,行业专业,临床表现1,首发和最多见的症状多为进行性无缓解的头痛、呕吐,大约见于70%90%的患者,类似蛛网膜下腔出血,值得注意的是CVST也可以蛛网膜下腔出血为首发症状, 部分患者可有眼底视乳头水肿; 癫痫发作,多为全面性或部分性发作,常见于上矢状窦血栓或脑表浅静脉血栓; 不同程度的意识障碍

3、及精神症状,多由于高颅压或深静脉血栓累及双侧丘脑所致,可伴有躁动、谵妄、记忆力下降等; 局灶性神经功能缺损,常见为感觉和运动障碍,通常为以下肢为主的单瘫或轻偏瘫,也可出现双下肢瘫; 其他症状体征包括脑神经麻痹、失语和小脑体征等,如、脑神经麻痹提示海绵窦血栓。,6,行业专业,临床表现2,血栓的形成部位及扩展程度不同，临床表现不同。 血栓形成局限于上矢状窦或横窦孤立性颅内压增高 上矢状窦血栓晚期典型表现双侧病灶 横窦血栓耳痛，颈部压痛 海绵窦血栓神经受累 深静脉血栓无动性缄默，昏迷，去脑强制 血栓扩展至皮层静脉局灶性体征，癫痫 单纯皮层浅静脉血栓而无静脉窦受累卒中样表现 小脑静脉血栓致死,7,行业

4、专业,辅助诊断,CT MRI DSA TCD,8,行业专业,CT,早期CT检查可无阳性发现,随着病情的发展可出现: 弥漫性脑水肿,CT显示广泛的脑实质低密度,脑室受压变小,脑沟与脑裂变窄或消失; 相应的静脉引流区出现两侧对称性或单侧脑梗死; “空三角征” 当CT扫描层面垂直于静脉窦时,增强影像常显示充盈损，出现率16%46%; “扣带征” 静脉窦内血栓呈高密度带状影,在低密度衬托下呈“扣带征”,出现率20%30%。 脑实质出血,CT表现为不符合血管支配范围的高密度灶,周围多有低密度区。,9,行业专业,MRI,优点：直接看到血栓以及脑损伤如水肿或出血性梗死。 缺点： 对海绵窦血栓及皮层静脉血栓成

5、像有限。 当静脉窦先天缺如或发育不全得出假阳性结论。,10,行业专业,DSA,脑动脉-静脉循环时间明显延长,主要是从小静脉开始至静脉窦显影之间的时间延长,静脉窦显影不甚清楚。 小静脉迂曲扩张,数目明显增多。 大静脉或静脉窦充盈缺损或不显影,脑静脉血液向前经海绵窦回流明显增加,部分患者桥静脉开放,颅内血液经头皮静脉回流。,11,行业专业,辅助诊断小结,CT检查是最常用初步评估CVST的诊断方法。 通常DSA被认为是诊断CVST的“金标准”。 但DSA难以鉴别静脉窦为外在压迫、先天发育不全及CVST时伴发的脑梗死病变。 MRI结合MRV检查渐成为CVST的最佳影像学诊断方法。,12,行业专业,治疗

6、,抗凝治疗 全身溶栓治疗 介入治疗 手术治疗,13,行业专业,抗凝治疗,治疗目标：INR（国际标准化比率）维持在23之间6个月。 肝素 使APTT （部分凝血活酶时间 ）为正常值的22.5倍，稳定后开始华发林治疗。 肝素及华法林治疗脑静脉血栓的具体剂量及时间确凿可靠依据少。,14,行业专业,全身溶栓治疗,静脉内溶栓治疗由于静脉窦内局部药物含量低,且易引起颅内出血,尤其是对已有静脉梗死或出血性脑梗死的患者,因此目前已较少采用。,15,行业专业,介入治疗,导管介入静脉窦血栓的局部进行药物溶栓。常用方法是经颈静脉或股静脉穿刺局部溶栓,也可经静脉窦穿刺进行溶栓。 血管内机械治疗如球囊血管成形术并局部应

7、用溶栓药物,也可应用球囊扩张加支架放置术。,16,行业专业,手术治疗,手术打开静脉窦行栓子切除术和静脉搭桥术,局部予以尿激酶。,17,行业专业,病 例,18,行业专业,病例1,女性 27岁，入院日期2009-8-26。 妊娠6月，因阴道出血，于2009-8-20于当地医院行剖宫产手术，术中大出血，曾有输血史。 术后1天，出现头痛，伴右侧肢体麻木无力。于当地医院行头颅CT检查，检查过程中突发意识障碍伴肢体抽搐，后神志渐转清，但言语不清伴右侧肢体活动障碍，为求进一步诊治来院。,19,行业专业,查体,神志清楚-朦胧，言语不清，双瞳孔等大均圆，光反应可，左侧肢体遵嘱可动，肌力V级，右侧肢体肌力0级，巴

8、氏征：左（），右（+），颈抵抗（+）。,20,行业专业,入院血液检查,HGB 97g/L （110180g/L） HCT 0.306 (0.370.43) PLT 177109/L (100300) D-DIMER 5250ng/ml (0250),21,行业专业,CT 20090824,22,行业专业,CT 20090826,23,行业专业,DSA,家属拒绝，未作检查。,24,行业专业,MRI 20090826,25,行业专业,MRA 20090828,26,行业专业,MRV 20090828,27,行业专业,治疗,监测凝血条件下口服华法林。 脱水，对症治疗。,28,行业专业,凝血功能监测,

9、29,行业专业,复查CT20090922,30,行业专业,复查CT20091202,31,行业专业,复查MRV20091202,32,行业专业,预后,神志清楚，应答语利。 无颅高压症状及癫痫。 左侧肢体肌力V级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力级。,33,行业专业,病例2,男性，28岁。受伤当日骑摩托车撞上前方停止的载钢筋卡车，被钢筋从左鼻翼下方刺人，由右侧横窦下方穿出。于当地用液压钳剪断钢筋后2009-10-6急送我院。,34,行业专业,病例介绍,头颅CT三维成像示：条状金属异物自左侧鼻翼下方穿入，自右侧横窦下方出颅。,35,行业专业,病例介绍,头颅CT三维成像示：从上方观察颅底面,异物依次穿过左侧筛窦，右侧破裂孔下方，颅底骨质，脑干右侧，右侧横窦下方。,36,行业专业,DSA 1,左颈内动脉,37,行业专业,DSA 2,右颈内动脉,38,行业专业,DSA 3,左椎动脉,39,行业专业,DSA 4,右椎动脉,40,行业专业,手 术,41,行业专业,手术步骤1,42,行业专业,手术步骤2,43,行业专业,术后管理,术后患者呼吸恢复后立即复查CT提示颅内无血肿形成。 术后予止血，抗感染，脱水等治疗，密切观察，病情平稳。 术后3天，行腰穿取脑脊