病毒性感染性腹泻

1、病毒性感染性腹泻,Viral infectings diarrhea,腹泻,正常人一般每日排便一次, 。个别人每日排便23次或每23日一次。粪便的性状,成形，黄褐色。正常每日排出粪便的平均重量为150200克，含水分为6075 。,腹泻（diarrhea）是一种常见症状，指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化道食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大于200克，其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻。,在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人每年0.52.0次。 在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发病率远远超出该数值。,成人腹泻症发病情况,腹泻的分类,按时间分： 急性腹泻

2、 慢性腹泻 按病原学分： 感染性腹泻 非感染性腹泻 按发病机理分： 渗出性腹泻 渗透性腹泻 分泌性腹泻 小肠运动异常 其他原因所致腹泻,病因分类,感染性腹泻,由病原微生物及其产物感染肠道所引起的以腹泻为主的一组肠道传染病 是全球重大公共卫生问题之一 引起胃肠道感染的病原体可以是病毒、细菌、真菌或寄生虫 以病毒和细菌引起者最常见 病毒性腹泻已成为许多国家有症状肠道感染最常见的原因,在感染性疾病中，感染性腹泻发病率第三 腹泻病例中感染性腹泻占60%-90% 保守估计，每年全球30-50亿人患感染性腹泻 急性腹泻病例中，过半数为病毒性腹泻 儿童最为常见，超过1/3,细菌 病毒 真菌 寄生虫,感染性腹

3、泻病原体的种类,感染性腹泻的主要病原体种类,种类主要病原体所致疾病 细菌弧菌属 O1群和O139群霍乱弧菌霍乱 其他致泻性弧菌（如其他非O1群霍乱弧菌，副溶血性弧菌弧菌性肠炎 拟态弧菌，河弧菌，霍利斯弧菌，弗尼斯弧菌等） 志贺菌属 痢疾志贺菌，福氏志贺菌，鲍氏志贺菌，宋内志贺菌细菌性痢疾 沙门菌属 鼠伤寒沙门菌，肠炎沙门菌，猪霍乱沙门菌等沙门菌肠炎 埃希菌属(如大肠埃希菌，即大肠杆菌) 肠产毒性大肠杆菌(ETEC)旅行者腹泻，婴幼儿腹泻 肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)痢疾样腹泻 肠致病性大肠杆菌(EPEC)婴儿腹泻 肠出血性大肠杆菌(EHEC)出血性肠炎 弯曲菌属(如空肠弯曲菌，结肠弯曲菌等)弯

4、曲菌肠炎 葡萄球菌属(如金黄色葡萄球菌)急性胃肠炎、假膜炎肠炎 厌氧芽孢梭菌属(如产气荚膜梭菌，艰难梭菌等)腹泻、伪膜性肠炎等 耶尔森菌属(如小肠结肠炎耶氏杆菌等)小肠结肠炎 芽孢杆菌属(如蜡样芽孢杆菌等)感染性腹泻 其他菌属(如变形杆菌，土拉弗氏菌，亲水气单胞菌感染性腹泻 类志贺毗邻单胞菌等) 病毒轮状病毒，诺瓦克病毒，星状病毒，杯状病毒，冠状病毒病毒性腹泻 肠腺病毒，小圆病毒等，诺如病毒 寄生虫溶组织阿米巴原虫阿米巴痢疾 隐孢子虫，兰氏贾第鞭毛虫，类圆线虫，结肠小袋虫等感染性腹泻,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields V

5、irology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,病毒感染性腹泻又称病毒性胃肠炎 是由肠道内病毒感染所引起 以呕吐、腹泻、水样便为主要临床特征的一组急性肠道传染病。 可出现发热、恶心、厌食、腹痛等中毒症状 发生于各年龄组，婴幼儿多见 免疫力正常者病程呈自限性,病毒感染性腹泻,病原学,经消化道传播引起人类疾病的病毒很多，最常见的是肠道病毒及急性胃肠炎的相关病毒。 人类肠道病毒包括： 1.脊髓灰质炎病毒 2.柯萨奇病毒 3.埃可病毒 4.新型肠道病毒 肠

6、道病毒其显著的致病特点是病毒在肠道中繁殖却很少引起肠道疾病。,急性胃肠炎病毒 大多数的急性胃肠炎由病毒引起。 病毒性胃肠炎的病毒主要包括 1.轮状病毒 2.诺沃克病毒 3.肠道腺病毒,A组轮状病毒感染最常见，是引起6-24月婴幼儿胃肠炎的主要病原体，占病毒性胃肠炎的80%以上，是导致婴幼儿死亡的主要原因之一。 肠道腺病毒40、41、42三型已证实是引起婴儿病毒性腹泻的第二位病原体。因腹泻而住院治疗的病人中15%是腺病毒引起。 诺沃克病毒是世界上引起急性病毒性胃肠炎爆发流行最主要的病原体之一，在美国约有85%以上的急性非细菌性胃肠炎的爆发与该类病毒有关。,轮状病毒,Rotavirus,病毒形态

7、病毒颗粒呈球圆形，双层衣壳，无包膜。 每层衣壳呈二十面体对称，外壳辐射呈轮状。 双链RNA病毒，分11个节段。,病毒颗粒的分类,电镜下观察患者粪便标本常有3种类型的病毒颗粒： 光滑型颗粒：结构完整，直径为75nm，表面光滑，具有感染性； 粗糙型颗粒：病毒颗粒丢失外壳，直径为50nm，暴露出车轮状辐条，不具有感染性； 单层颗粒：常缺少基因组RNA，直径为37nm，不具感染性。,轮状病毒颗粒负染电镜照片,每一个基因片段含一个开放读码框(ORF)，只编码一种病毒特异性蛋白(VP)。 片段1、2和3分别编码内部核心蛋白VP1、VP2和VP3，在病毒基因组的转录和复制中发挥转录酶和复制酶的作用； 片段6

8、编码病毒的主要内衣壳蛋白VP6，组和亚组特异性抗原； 片段4和9分别编码外衣壳蛋白VP4和VP7，其中VP7为中和抗原，决定病毒的血清型，VP4为重要的中和抗原，能增强病毒穿入细胞的能力； 基因片段5、7、8、10和11分别编码非结构蛋白NSP1、NSP2、NSP3、NSP4和NSP5，在病毒复制中起作,基因编码产物及其定位,血清型,根据组特异性抗原VP6将轮状病毒分为A-G七组。 A组人类致病的主要病原体-婴幼儿 B组感染人-成人 C组感染猪，偶尔也感染人 D-G组感染哺乳动物及脊椎动物 A组轮状病毒根据型特异性抗原VP7分成14个G血清型（VP7为糖蛋白），VP4特异性至少又分为20个P血

9、清型（VP4为蛋白酶敏感蛋白）。,诺沃克病毒,Norovirus,病毒形态,呈无包膜小圆球状颗粒，直径26-35nm 表面有凹痕，边缘呈粗羽毛状 呈二十面体对称,病毒学特征,尚不能细胞培养 生存力强： 室温PH 2.7，作用3h 4，20%乙醚处理18h 6030 煮沸及含高浓度氯（10mg/L），能被灭活,基因结构,单股正链RNA病毒 全长约7642nt 包括3 个开放阅读框（ORFs）。 1.ORF1编码包括保守的具有RNA 多聚酶在内 的 的非结构蛋白； 2.ORF2 编码分子量约为56kD的衣壳蛋白； 3.ORF3 编码一种分子量约为22.5kD的强碱性微小 小结构蛋白。,腺病毒,Ad

10、enovirus,病毒形态,无包膜，二十面体的双股DNA病毒 其蛋白质外鞘在电子显微镜观察下，呈现有棱有角的型态，平均直经约90-100nm,人体腺病毒负染照片,生物学性状,核酸：dsDNA。在病毒DNA的5端以共价键结合着一种病毒DNA编码的蛋白质，作为引物启动病毒DNA的合成。 衣壳：20面体立体对称，由252个颗粒组成，6邻体(hexon)，5邻体(penton)。 纤维状刺突(antennal fiber,orfiber)：纤突对哺乳类动物的细胞有毒性作用。腺病毒具有血凝性。 共同抗原：CF 特异性抗原：NT/HI,基因组与血清型,腺病毒基因组DNA为线状双链，长约3038 kb，其D

11、NA分子各含有100-140 bp反向重复(inverted terminal repetition，ITR)末端。 由于每条DNA链的5端同相对分子质量为55103Da的蛋白质分子共价结合，可以出现双链DNA的环状结构。 人腺病毒分为6个种，即人腺病毒A、B、C、D、E、F，共有47个血清型，40和41型导致腹泻,流行病学,发展中国家每年发生腹泻事件达20-40亿次，就全球而言，平均每年每人可能发生一次腹泻，其中绝大多数是急性腹泻。而急性腹泻中，感染性腹泻的比例约占90%。全球每年有1千5百万5岁以下儿童死亡，其中肺炎和腹泻是主要的致死原因。,全球5 岁以下儿童每年约有18 亿例次患腹泻症，

12、约3 百万5 岁以下儿童死于腹泻。,在发达国家，虽然近年来感染性腹泻发病数逐年下降，但是仍有较高的发病率。在美国，每年有2.1 亿至3.75 亿例次的感染性腹泻，平均每人每年发生腹泻1.4 次，其中有90 万人需要住院治疗，每年因腹泻而死亡者也多达6000 人。在英国，每年5 人中就有1 人患肠道传染病，患腹泻者至少有1/6 的患者需要就医。,据1988 年国内21 省（市、区）腹泻病防治现状入户调查结果推算，全国每年约8.36 亿人次发病，其中5 岁以下儿童约2.09 亿人次。,发展中国家儿童腹泻发病率,病毒性胃肠炎的负担,美国的统计数据, 每年每人至少一次病毒性胃肠炎,每年21万以上5岁以

13、下儿童因胃肠炎住院，平均4天，仅住院消费高达10亿美元,每100名儿童因腹泻住院，损失成人25个工作，500个学习日,轮状病毒,传染源:被感染的人和动物 传播途径：主要为粪口途径。亦可经呼吸道、水源污染、密切接触等传播 易感人群：A组主要感染婴幼儿6-24月。 B组成人普遍易感，主要感染青壮年 C组主要感染儿童，成人偶有发病 流行特征：A组呈世界性分布全年发病 B组主要发生在中国，以爆发流行为主，多 多发生于4-7月 C组多为散发,1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危险率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,所有5岁以下死

14、亡儿童中 5% 是由于轮状病毒感染,全球轮状病毒感染状况,美国每年轮状病毒感染状况,诺沃克病毒,传染源：隐性感染者和病人 传播途径：主要为粪口途径 易感人群：普遍易感，以成人及大龄儿童多见 流行特征：流行地区广泛、全年发病以冬春季多见、常出现爆发流行。,肠腺病毒,传染源：患者和隐性感染者 传播途径：粪口途径、人-人接触为主，少数可经呼吸道传播。 易感人群：2岁以下儿童，6-12月发病率最高。 流行特征：流行地区广泛，全年发病，秋冬季较多，散发及地方性流行为主。,发病机制,发病机制,渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗 透活性的物质 分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻 炎症所致的

15、液体大量渗出 动力性腹泻 肠道运动功能异常,不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,病毒性肠炎发病机理,临床表现,临床表现,腹泻，大便每日3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便,亦可为粘液便。 可伴有恶心、呕吐、食欲不振。 发热、腹痛、及全身不适等中毒症状。 病情严重者，大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克,病情分类 轻型腹泻 特点: 胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状 重型腹泻 特点： 胃肠道症状重 明显脱水，电解质紊乱 中毒症状重,病毒性胃肠炎具有相近的临床表现,急性起病 潜伏期1到数天 腹泻为首发或主要症状，多为水样便，一般无里急后重 可以伴有其他消化系统症状

16、 可以有全身中毒症状 儿童拒食等 未及时处理可以出现水电介质紊乱,几个特别情况,其他系统的表现，比如上呼吸道 发病的季节性 散发和爆发流行的情况 消化道表现，也是消化道传染病：“粪口”途径传播，海产品是重要的传播载体 一般没有脓血便，但是可有例外 临床上有半数急性腹泻不能得到确诊 儿童为主，但某些病毒感染后没有终身免疫,实验室检查,实验室检查,一.血常规 ： 外周血白细胞总数正常，少数可稍升高。 二.大便常规： 大便外观多为黄色水样。无脓细胞及红细胞，有时可有少量白细胞。 三.病原学检查: 1.电镜及免疫电镜：粪便中发现病毒颗粒 2.免疫学检测：粪便中检测病毒抗原 3.分子生物学检测：病毒DN

17、A/RNA 4.凝胶电泳分析: 5.大便培养：无致病菌生长 四.血清抗体检测： 初期及恢复期双份血清抗体检测效价呈4倍增高有诊断意义,诊断与鉴别诊断,目前在我国仍然多为症状诊断 爆发流行时病因诊断容易被重视 散发病例病因诊断多被忽视 流行病学史和临床表现可以提供诊断线,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,现有的诊断技术： 腹泻物中病毒分离，电镜或免疫电镜鉴定 基于抗原抗体检测技术的血清学检测手段，包 括血清分型 基于PCR技术的腹泻物病毒基因检测，包括基因 分型 粪常规可以作为鉴别急性细菌性胃肠炎和非细菌 性胃肠炎的初筛手段 相应的生化检查，有助于判断是否合并器官损害和并发症，包括水电介质紊乱,诊

18、断与鉴别诊断,鉴别诊断要点： 急性腹泻和慢性腹泻的鉴别 感染性腹泻和非感染性腹泻的鉴别 感染性腹泻其他病毒性腹泻的鉴别 不同病毒性胃肠炎的鉴别诊断,病毒性胃肠炎的治疗,需要进一步提高认识的几个方面,病毒性胃肠炎是急性病，是自限性疾病 补液疗法是主要治疗手段,消除误区，仍可以口服补液 及早补液 近年来补液盐的处方有所改变 伴呕吐和发热（高热）者、拒食的儿童应尽快静脉补液,需要进一步提高认识的几个方面,旨在抑制胃肠蠕动的止泻药物不应滥用 基于保护肠黏膜和肠道微生态的治疗用药,维持肠道微生态，纠正菌群失调和易位 双岐杆菌、乳杆菌和粪球菌 肠粘膜保护剂 思密达：双八面体蒙脱石，覆盖于肠黏 膜 膜，防御病毒及其毒素进一步攻击；固定病 病毒体体，尤其适用于儿童急性腹泻。,抗生素不是病毒性胃肠炎的适应证,感染性腹泻的治疗是抗生素滥用的最大领域之一 病毒性胃肠炎没有使用抗生素的适应证,病毒性胃肠炎使用抗生素可能是100！比上呼吸道感染的抗生素滥用还要严重！,滥用抗生素的可能原因,胃肠炎炎症消炎 腹泻感染抗感染 儿童保险 患者要求,抗病