肠道准备指南解读#荟萃知识

1、市立医院消化内科 王选举,中国消化内镜诊疗相关肠道 准备指南解读,1,专业知识,背景：肠道准备现状,肠道准备质量直接影响消化内镜的诊疗效果 对操作时间，图像质量，治疗效果都有影响,2,专业知识,对肠镜操作的影响,肠道准备不充分导致操作时间增加 结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关 清肠质量低、高和中者相比结肠镜操作时间增加（到达盲肠时间分别为16.1、11.9、14.4分钟） 结肠撤出时间分别为11.3、9.8、11.1分钟，整个过程时间分别为27.4、21.7、25.6分钟,3,专业知识,国内口服肠道清洁剂种类众多 缺少统一的规范； 肠道准备的方法不统

2、一； 根据临床医生各自经验选择，随意性较强 口服肠道清洁剂存在不良反应的风险 患者个体因素; 清洁剂使用不当,4,专业知识,背景：国际指南,英国指南（安全性和管理）：Gut, 2012, 61:1525-1532,美国共识（结肠镜）：Gastrointest Endosc. 2006;63:894-909,欧洲指南（结肠镜）：Endoscopy. 2013;45(2):142-50,5,专业知识,背景：我国首部指南,6,专业知识,主要内容,7,专业知识,口服肠道清洁剂适应证,胶囊内镜,CT肠道三位重建,小肠镜,外科手术,结肠镜,8,专业知识,肠道准备的效果评价,9,专业知识,10,专业知识,常

3、用口服肠道清洁剂,能短时间内排空结肠的粪便 不引起结肠黏膜的改变 不会引起患者不适，依从性好 不导致水电解质的紊乱 价格适中,理想的肠道清洁剂标准,11,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂（PEG） 舒泰清、和爽、恒康正清、福静清 容积性泻剂，安全性好，适用人群广,12,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂的不良反应 最常见：腹胀、恶心和呕吐 罕见：过敏性反应如荨麻疹 由于PEG是等渗配方，不会明显影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的，因此也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药 国外文献报道采用PEG肠道准备的11866例患者中

4、，有298例（2.51%）出现了不良反应，主要为呕吐，腹胀，恶心，冷感，嗳气等,13,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂 PEG的口感对于患者的依从性尤其重要 近年来，国内研发了PEG的新剂型，即不含硫酸钠的聚乙二醇（SF-PEG），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛 SF-PEG和聚乙二醇电解质散相比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更好,14,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂用法 内镜检查前46 h，服用等渗溶液23 L 每10 min服用250 ml，2 h内服完 如有腹胀或不适，可放慢速度或暂停服用，

5、 待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便 服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄 如排便性状达不到要求，可加服溶液 无法耐受一次性大剂量服用，可考虑分次服用,15,专业知识,循证依据 欧美指南建议服用聚乙二醇作为肠道准备的常规方法； 2006年美国胃肠内镜学会（ASGE）、美国结直肠外科医生协会（ASCRS）和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）共同发布结肠镜检肠道准备共识指出：PEG电解质溶液是一种更快速有效，耐受性更好的清肠方法，比需要禁食的大剂量泻剂和甘露醇疗效更佳，推荐级别为IA级,口服肠道清洁剂的选择,16,专业知识,循证依据 国内一项例采用聚乙二醇对比甘露醇作为结肠镜前准备的多

6、中心随机对照研究（）结果表明，组结肠准备的总体有效率为.，显著高于对照组的（0.016），并且不良反应的发生率为，低于对照组的.,口服肠道清洁剂的选择,17,专业知识,循证依据 国内一项聚乙二醇和硫酸镁行肠道准备研究的分析共纳入项研究例患者，结果显示在饮食准备相同的亚组中，聚乙二醇的肠道清洁效果优于硫酸镁（.），且不良反应发生率低于硫酸镁（.),口服肠道清洁剂的选择,18,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,镁盐制剂：硫酸镁，柠檬酸镁 价格便宜，患者依从性好，国内应用普遍 考虑到硫酸镁价廉物美的特点，并且在国内很多基层单位还在用于肠道准备，因此在本次指南中也加以说明，但同时也指出镁盐有引起肠黏膜炎

7、症、溃疡的风险，存在造成黏膜形态改变的可能性，因此不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用 禁忌证：第4-5期慢性肾病,19,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,镁盐制剂用法 在内镜检查前4-6 h 硫酸镁50g稀释后一次性服用，同时饮水约2 L 大便呈水样并且清洁时不再继续饮水 服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄,20,专业知识,循证依据 国外很少使用 国内一项2640例患者的对照研究结果显示硫酸镁和的肠道清洁有效率分别为.和.（.），但硫酸镁的清肠失败率（.）显著高于（.，.). * 郝小蕊，卢雪峰聚乙二醇电解质散与硫酸镁清肠效果的比较中国药房，：- 日本学者采用一

8、种混合的硫酸盐溶液（oss）进行肠道准备，溶液包含硫酸钠、硫酸镁.、硫酸钾.，肠道清洁率高达.,21,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,磷酸钠制剂 饮水量少，口感好，患者依从性好 在聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受的情况下，健康患者可选用 以下患者慎用： 年龄小于18岁或大于65岁； 确诊或可疑炎症性肠病； 慢性肾病、电解质紊乱 充血性心力衰竭、心律失常、长期高血压病史 肝硬化 服用ACEI、ARB、利尿剂、NSAIDs的患者,22,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,磷酸钠制剂用法 分2次服用，每次间隔12 h 前1天晚上6时和当天早上6时各服1次 每次标准剂量45m1，750 ml水稀释 可耐受

9、的情况下多饮水，直至出现清洁水样便,23,专业知识,循证依据 国外指南提示，口服磷酸钠对结肠镜检查的总体肠道清洁度与相似，但出于安全性考虑，特别是肾脏损伤的风险，并不推荐常规使用。从费用-效果比角度比较，磷酸钠的肠道准备费用要低于. 国内一项关于便秘患者口服磷酸钠与的肠道准备效果比较研究表明，磷酸钠组患者肠道清洁度评分优于组（.比.，.），肠道气泡明显少于组（.，.），排便总次数多于组（.比.，.）。 两组患者服药前后血压、心率变化，总体不适程度及不良反应发生率，药物口感及愿意再服率等差异无统计学意义，但磷酸钠组患者药物完全服用率高于组（比，.）.认为对于慢性便秘患者，磷酸钠与标准相比是耐受性

10、高且更为有效的肠道清洁剂. 陈慧敏，李晓波，戈之铮便秘患者口服磷酸钠与聚乙二醇的肠道准备效果比较中华消化内镜杂志， ，：-,24,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,匹克硫酸钠 国内尚未上市，国外聚乙二醇不耐受的情况下使用 在以下患者中应慎用： 血容量偏低 正在使用高剂量的利尿剂 充血性心力衰竭 晚期肝硬化 慢性肾病,25,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,匹可硫酸钠用法 分2次服用，每次间隔12 h 前1天晚上6时和当天早上6时各服1次 每次标准剂量稀释后服用,同时饮水1L 可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便,26,专业知识,循证依据 匹可硫酸钠制剂国内尚未上市，一项由长海医院牵头的多中心二

11、期临床研究显示匹可硫酸钠肠道清洁能力与相当，但不良反应和依从性优于。 渥太华平分.，低于组的.，但两者差异无统计学意义（）。不能耐受的比例匹可硫酸钠组（.）显著低于组（.，），匹可硫酸钠组的恶心、呕吐和不适的发生率分别为.、.和.，均明显低于组（.、.和.，),27,专业知识,国外相关的研究表明，在肠道清洁效果方 面，匹可硫酸钠与差别不大，但是耐受性更好（恶心减少、容易完成），尽管服用匹可硫酸钠可引起血镁、血氯和血钾的变化，但均不足以导致临床症状。 但也有相反报道。,28,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,甘露醇 价格便宜，国内仍有医院使用； 不良反应： 高渗、易致液体丢失，水电解质紊乱；胃肠道

12、不适明显； 有利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用； 肠内被细菌酵解产生爆炸气体(甲烷和氢气)，禁用于高频电治疗,29,专业知识,甘露醇用法 检查前4h口服20甘露醇250 ml， 10min后饮水1500-2000 ml 或30min内口服10甘露醇溶液1000 ml,口服肠道清洁剂的选择,30,专业知识,循证依据 国外有学者比较了吡沙可啶联合与吡沙可啶联合甘露醇的肠道准备效果。两者在肠道清洁效果方面无显著差异，但甘露醇组副作用较大。 另一项研究表明，甘露醇和匹可硫酸钠的肠道准备效果类似，在耐受性方面也无显著差别，仅甘露醇的腹胀更明显。 国内的研究表明，甘露醇的肠道准备效果和近似，但组的恶心、

13、呕吐、腹痛等不良反应显著少于甘露醇，认为甘露醇结肠镜检查的肠道准备效果良好，价廉物美。,31,专业知识,番泻叶、蓖麻油 某些基层医院仍使用，但不建议单独作肠道准备用； 不良反应： 腹痛、腹胀较常见，有时会致肠黏膜的炎症改变,口服肠道清洁剂的选择,32,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,番泻叶用法 检查前晚20 g加400 ml开水浸泡30 min饮用 3-4 h后即开始排便 如4 h仍未排便，也无明显不适，再冲服200 ml,蓖麻油用法 检查前6-8 h服用 服药后30 min-1h开始腹泻 持续2-3 h后自行停止,33,专业知识,口服肠道清洁剂的选择,34,专业知识,口服肠道清洁剂禁忌证,无

14、法自主吞咽 （可尝试鼻饲胃管）,回肠造口术,重度炎症性肠病或中毒性巨结肠,意识水平降低,某些成分过敏,消化道梗阻或穿孔 肠道或胃潴留,35,专业知识,口服肠道清洁剂禁忌证,36,专业知识,慢性肾脏疾病 不建议使用磷酸钠制剂 1-3期： 聚乙二醇制剂，匹克硫酸钠和镁盐制剂均可 4-5期： 若患者不接受透析治疗且对较大液体量能耐受，首选聚乙二醇制剂 禁止使用匹克硫酸钠和镁盐制剂,口服肠道清洁剂禁忌证,37,专业知识,血液透析 聚乙二醇可能引起无尿患者的液体负担；必须入院观察其透析方法; 接受透析患者可能会继发血容量不足，引起低血压，增加血栓形成风险，建议住院观察； 镁盐制剂和匹克硫酸钠可作为安全的

15、口服肠道清洁剂,腹膜透析 建议使用聚乙二醇制剂，且不必入院，但应密切观察，避免因血容量不足而损害残余肾脏功能,口服肠道清洁剂禁忌证,38,专业知识,肾移植受者 不建议选用磷酸钠制剂; 使用口服肠道清洁剂影响免疫抑制剂吸收时，建议入院观察 肝硬化合并或不合并腹水 肝硬化是急性磷酸盐相关肾病的危险因素之一; 首选聚乙二醇制剂 充血性心力衰竭 纽约分级或级，或左心室射血分数50，严禁使用磷酸钠盐制剂； 首选聚乙二醇制剂,口服肠道清洁剂禁忌证,39,专业知识,服用某些特定药物,口服肠道清洁剂禁忌证,40,专业知识,肠道准备的辅助措施,饮食限制 检查前1天开始低纤维饮食 项研究对结肠镜检查前天食用流质和

16、低纤维饮食 的影响进行比较，均采用同种泻药进行肠道准备，发现低 纤 维饮食较流质患者具有更好的耐受性。此外，低纤维饮食 组中的患者较流质组的患者达到满意肠道清洁度的比例更高 饮食限制的时间不建议超过内镜检查前 24 h,41,专业知识,肠道准备的辅助措施,肠道清洁的时机 理想的清洁肠道时间不应超过24 h 最后服用清洁剂至检查开始的时间，最好不超过4 h 无痛肠镜，延长至6h.,42,专业知识,肠道准备的辅助措施,促胃肠动力药物 不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度 不推荐常规使用,祛泡剂 有效消除肠道准备过程中气泡的产生 可以辅助使用，尤其在胶囊内镜检查中更必要,43,专业知识,肠道准备的

17、辅助措施,慢性便秘患者 分次服用泻药 2-3天前服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、果导等） 联合使用促胃肠动力药 饮食控制、清洁灌肠 慢性便秘患者，磷酸钠是耐受性高且更为有效的肠道清洁剂。此外，高 龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以静脉补液等措施，保持水和电 解质平衡。,44,专业知识,肠道准备的辅助措施,患者的宣教 住院患者效果好 肠道准备指导折页 电话指导,45,专业知识,复方聚乙二醇的宣传折页,46,专业知识,患者宣教,患者的 自我判断,47,专业知识,结肠镜宣传折页的效果,Tae JW, et al. Gastrointest Endosc 2012; 76: 804-811,48,专

18、业知识,结肠镜宣传折页的效果,Tae JW, et al. Gastrointest Endosc 2012; 76: 804-811,传统折页组 文字指导,卡通折页组 新颖设计,卡通折页组的波士顿量表评分优于对照组 老年人和未使用可视化帮助是肠道准备差的两个独立危险因素,肠道清洁剂 PEG,49,专业知识,结肠镜检查前电话宣教的作用,Liu X, et al. Gut 2014, 63(1):125-30,肠道清洁剂 PEG或磷酸钠,电话指导组的渥太华评分（3.0）显著低于对照组（4.9） 电话指导组的结肠息肉发现率（38.0%）显著高于对照组（24.7%）,电话指导组 肠道准备满意度81.6%,对照组 肠道准备满意度70.3%,50,专业知识,肠道准备不充分的应对措施,Hassan C et al. Bowel preparation