液体管理ppt课件

1、.,1,主讲人：邹燕敏 日期：20145,危重病人的液体管理,.,2,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,.,3,体内并无纯水，体内的水与溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以 及蛋白质等组成体液，广泛分布于组织细胞内外，构成了人体的内环境。正常成人的体液总量占体重的60%；体液的2/3分布在细胞内，称为细胞内液（intra cellular fluid，ICF），约占体重的40%；体液的1/3分布在细胞外，称为细胞外液（extra cellular fluid，ECF），约占体重的20%。细胞外液中的血浆约占体重的5%，

2、其余的15%为组织间液。组织间液中有极少的一部分分布于一些密闭的腔隙（如关节囊、颅腔、胸膜腔、腹膜腔）中，称第三间液。由于这一部 分是由上皮细胞分泌产生的，又称为跨细胞液（transcellularfluid）。人体每天的基本生理需水量2000-2500ml. 体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同。从婴儿到成年人，体液量占体重的比例逐渐减少。新生儿体液量约占体重的80%，婴儿占70%，学龄儿童约占65%，成年人占60%.另一方面，体液总量随脂肪的增加而减少，脂肪组织含水量约为10%30%，而肌肉组织含水量约为75%80%，故肌肉组织液发达者较能耐受失水性疾病。,人体体液的分布,.,4,新生儿

3、 婴儿 学龄儿童 成年人 总体液量 80% 70 % 65 % 60% (占体重的百分比%),不同年龄人体的体液组成,细胞内液占40%,细胞外液,组织间液占15% 血浆占5%,.,5,体液中主要的电解质有Na、K、Ca2、Mg2、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。 细胞外液主要的阳离子是Na，主要的阴离子是Cl-和HCO3-； 细胞内液主要的阳离子是K、Mg2+，主要的阴离子是HPO42- 健康人体保持着水平衡、电解质平衡、酸碱平衡、营养平衡。 危重病人的调节水、电解质、酸碱平衡能力完全或部分丧失，因此需要被动地接受液体治疗。,人体体液的电解质成分,HPO42- K+ Mg2+,N

4、a+ Cl-和HCO3-,.,6,当机体有效循环血容量不足时，水电解质酸碱平衡已失代偿，应迅速进行液体治疗。 这种液体治疗称之为液体复苏。,什么叫液体复苏？,.,7,相关知识,.,8,液体复苏 是救治生命的重要手段。 应结合所获取的临床资料，及早地、适当地采取液体复苏措施。,.,9,晶体,胶 体,血及血制品,天然胶体,人工体,贺斯万汶 (羟乙基淀粉） 明胶 右旋糖酐,白蛋白,生理盐水 林格氏液 高渗盐液,全血 红细胞 血浆,常见的复苏液体,.,10,.,11,相关知识,.,12,晶体液不能保证足够的容量效应,液体管理的相关知识,细胞内液,组织间隙液,血管内液,输入晶体液,0.2L,0.8L,.

5、,13,大量晶体液导致组织水肿,.,14,晶体液，容量补充的“无奈”选择,S为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液 S降低血浆胶体渗透压 S输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入 组织间隙,血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良,组织水肿 肺外水增加,晶体液，液体复苏时的组织水化液体！,.,15,高渗氯化钠,能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙 的液体吸入血管床，恢复有效血容量 高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患 者的颅内压，防止继发于休克之后的颅 内压升高 另外还有增加心肌收缩力、改善微循环 等作用,.,16,胶体液(colloids)是高分子物质的

6、液体 （分子量至少是10000道尔顿），不易透 过毛细血管膜而弥散,胶 体 液,.,17,.,18,.,19,液体复苏选择主要根据所丢失体液的类型决定 平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失， 而其扩容和维持血管内容量效果是有限的 。 高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体! 创伤后严重失血者，复苏可首选人工胶体。 感染性休克伴脓毒血症者，复苏可首选晶体。 对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能 对于低血容量病人，快速补液是为了恢复血容量,小结,.,20,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病

7、人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,.,21,液体复苏不足 组织器官持续灌注不足 组织细胞缺氧和功能受损 MODS,危重病人液体管理的风险,.,22,在临床中，常常碰到类似情况，当给予足够的液 体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的 增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好， 仍然低血压和无尿（休克），导致更多的液体输 入，以至于病人出现肺水肿. 肺水肿 休克 复苏 心血管并发症 呼吸功能不全 机械通气 死亡,危重病人液体管理的风险,.,23,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,.,24,危重病人液体管理的

8、风险,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,EGDT（早期目标性治疗）是液体复苏的基本方法 即6h内使病人的以下指标达标 尿量0.5ml/Kg/h MAP65mmHg CVP8-12mmHg SvcO2 70% 实施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%将至30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施。,液体治疗的评估指标,.,36,EGDT使Severe Sepsis 的死亡率由 46.5%降至30.5%,液体治疗的评估指标,.,37,护理评估:早期识别容量

9、变化 没有突然发生的病情变化， 只有突然发现的病情变化! T HR R BP 尿量 乳酸 镇静 ,.,38,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的实施,液体管理/治疗的评估指标,.,39,液体管理的实施方法：,危重病人液体管理的实施,.,40,输液量、输液速度 常规指标：如心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈速度等 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等

10、 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能 监测等,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,液体管理系统化的评估,.,41,出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h,CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在 参考基线水平的基础上观察其动态变化则 有一定意义,液体管理动态化的观察,.,42,推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标，但应连续、动态观察。（E级） n推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状 态，对严重感染和感染性休克病人的

11、诊断和治疗 具有重要的临床意义。（C级） n推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。 （C级）,严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006 中华医学会重症医学分会,液体管理动态化,.,43,液体管理的三级方式,一级水平：最基本的液体管理水平。预计 24小时的液体平衡。 二级水平：较高级的液体管理水平。以完 成每小时的液体平衡，从而实现24小时的 液体平衡。 三级水平：理想的液体管理水平。扩展了 二级的概念，调节每小时液体净平衡，达 到要求的血流动力学指标，如CVP、PAWP、 MAP。,.,44,对机体生理系统的支 持不是一维的或一次 性的，而

12、是循环往复 持续不断的。,.,45,液体治疗的量、种类 液体输注的速度 根据病情严重性，疾病的不同 阶段个体差异很大,液体管理-个体化,.,46,两种方式： 一是用一日补液的总量除以输液时间，得出 每小时流速。 优点是：保证单位时间内入量均衡，缺点 是危重病人病情瞬息万变，此时补液尚显 不足，但经过治疗后彼时又显多余。 二是经验法：根据血压、脉搏、尿量、 皮肤干燥程度等反映缺液的情况进行补液， 老人小孩慢些，青壮年快一点，缺乏量化 指标指导。,输液流速的控制,.,47,公式：V =BSWC1C2（单位：ml/h）,输液流速的控制,.,48,输液流速的控制,S休克指数：即P/BP值，比较客观地反

13、映了机 体容量盈亏的现状 W体重：体重意味着机体对液体容纳的能力。 C1 CVP：是表明右心前负荷的常用指标。 C2 心功能：表明机体对补液的纳入和排出的 运转能力。,.,49,高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病 人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使 用中心静脉导管知情同意书； 一定要开放一条可靠的静脉通路，尤其要求 快速输液时，针头要粗、固定要牢； 应同时开放两条通路，一条补液，另一条根 据病情加用各种血管活性药物静脉滴注； 血管活性药物应确保在排在所有进入人体的 药物的最前端，即在所有三通接口的最前面；,液体输注的通路选择,.,50,对于创伤患者，需建立以中心静脉为主 的数条大静脉通

14、路，确保液体迅速输 入，要求快速、简便、可靠、有效。 尤其在创伤患者的抢救当中，建立35条 静脉通路和一条动脉过路是必要的。 对于静脉的使用，第一条为快速补液和 或监测中心静脉压；第二条为快速补血 或胶体液；第三条为补液和用碱性药或 针对脑水肿的脱水药等；第四条为血管 活性药物。,液体输注的通路选择,.,51,在四肢建立静脉通路的原则是避免开受伤的肢 体，对于有骨盆骨折或腹腔外伤应该优选上肢。 中心静脉的选择除按上述临床需要和各自特点 外，对于有胸部外伤或其他情况时，应按如下原 则进行选择： 优先选择胸部有开放损伤一侧； 优先选择做胸腔闭式引流一侧； 优先选择有血和（或）气胸一侧； 优先选择先

15、进处置的胸腔一侧； 当一侧有损伤时，保留健侧做为代偿，而 不宜冒风险损害健侧，使双侧处于病理状态，难 免随后要进行双侧胸腔处置；,选择静脉的原则,.,52,合理调整输液顺序,对确保药品安全十分重要; 临床治疗中联合用药颇为常见。应用多种输液滴注 药物的方案很多，而药物之间的配伍禁忌却直接 影响到治疗效果。 掌握正确的给药时间和途径，调节输液顺序，以 提高疗效和减少不良反应。 输注顺序应遵循以下原则：脱水药-消炎药解 痉药-保护胃粘膜药激素-营养神经药营养药；,掌握合理的输注顺序,.,53,灵活运用现代的输 液系统 n危重病人的液体治 疗过程，往往需要 较长时间，而输液 系统的长足发展对 治疗的最终效果起 着举足轻重的作 用：,灵活运用现化化的输注工具,.,54,出血性休克病人 HR：140次/min ABP:80/50mmHg左右 CVP：16cmH2