职业病与职业病劳动能力鉴定ppt课件

1、.,1,职业病与职业病 劳动能力鉴定,.,2,一、职业病危害因素,工作场所中存在的各种有害的化学、物理、 生物等环境因素。 按其来源可分为三类： 生产工艺过程中产生的有害因素 化学因素 物理因素 生物因素 劳动过程中的有害因素 工作环境中的有害因素,.,3,1、生产工艺过程中产生的有害因素,1） 化学因素 生产过程中的有毒化学物质：如金属与类金属、刺激性气体、窒息性气体、有机溶剂、农药等；毒物可以固态、液态、气态或气溶胶（粉尘、雾和烟）的形式存在于生产环境； 进入人体的途径：呼吸道、皮肤、消化道 影响毒物对机体毒作用的因素：毒物的化学结构、剂量、浓度和接触时间、联合作用、个体易感性等。,.,4

2、,生产性粉尘：无机粉尘（矿物性、金属性和人工）；有机粉尘（动物性、植物性和人工）。常见的生产性粉尘有矽尘、煤尘、煤矽尘、石棉尘等； 生产性粉尘的理化特性与卫生学意义：粉尘的化学成分、浓度和接触时间；粉尘的分散度、硬度、溶解度、荷电性和爆炸性。,.,5,有毒化学物质可引起： 中毒性中枢神经系统损害 中毒性周围神经系统损害 中毒性心脏损害 中毒性呼吸系统损害 中毒性肾脏疾病 中毒性血液和造血系统损害 中毒性肝损伤（病） 化学性眼部损害 化学性灼伤 化学性猝死 生殖功能的损害等,.,6,2）物理因素 异常气温（高温强辐射作业、高温高湿作业、 夏天露天作业）、低温 异常气压（高气压和低气压） 生产性噪

3、声（机械性、流体动力性和电磁性） 生产性振动（局部振动和全身振动） 电磁辐射：非电离辐射（射频辐射、红外辐射、 紫外辐射和激光） 电离辐射（如射线、射线、 x射线、射线、中子等）,.,7,电离辐射对人体的危害,必然性效应（存在剂量阈值）：表现为器官或组织的结构损伤和功能障碍，如急/慢性放射病、放射性皮肤疾病、放射性白内障、放射性性腺疾病等 随机性效应（不存在剂量阈值）：被认为是生殖细胞和体细胞突变的结果，包括遗传效应（在子代中表现）和致癌效应（射线诱发的白血病、肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、骨肉瘤等）,.,8,3）生物因素 致病微生物（炭疽杆菌、布氏杆菌、森林脑 炎病毒、真菌带等） 寄生虫（钩虫、节

4、肢动物等） 动植物（刺激性、毒性、致敏性、致癌性等） 医务工作者可能接触到的生物传染性病源物等,.,9,2、劳动过程中的有害因素,劳动组织和制度不合理；作息制度不合理；职业心理紧张；劳动强度过大或定额不当；个别系统或器官过度紧张、长时间不良体位、姿势或使用不合理工具等,.,10,3、工作环境中的有害因素,主要包括自然环境因素、厂房建筑或布局不合理、来自其他生产过程散发的有害因素造成的生产环境污染等。 在实际工作场所中，往往同时存在多种有害因素，对劳动者的健康产生联合影响。,.,11,二、职业病,ILO：由于暴露源于工作活动的危险因素下而患的疾病。 学术上的定义：凡是劳动者在从事职业活动中，因接

5、触职业危害因素而导致的疾病是职业病。 立法定义 职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。,.,12,职业病的特点,病因有特异性，在控制接触后可以控制或消除发病； 病因大多可以检测，一般有接触水平（剂量-反应）关系； 在不同的接触人群中，常有不同的发病率； 如能早期诊断，合理处理，预后较好； 大多数职业病上缺乏特效治疗，如矽肺； 职业病防治应着眼于人群健康的预防。,.,13,职业病的要件,在职业活动中产生 接触职业危害因素，疾病与危害因素之间构成因果关系（接触剂量与健康状况） 列入国家职业病名单 劳动者与用人单位形

6、成劳动 关系,.,14,职业病目录,立法宗旨:规定职业病范围和名单 立法依据：职业病防治法第二条 制定原则：根据我国经济发展水平，参考国际 通行做法，严格控制对劳动者身体 危害最大的几类职业病；与原名单 相衔接，有职业病诊断标准；由卫 生部和劳动和社会保障部共同发布。,.,15,目前我国法定职业病名单（10大类115种）,尘肺（13种） 职业性放射性疾病（11种） 职业中毒（56种） 物理因素所致职业病（5种） 生物因素所致职业病（3种） 职业性皮肤病（8种） 职业性眼病（3种） 职业性耳鼻喉口腔疾病（3种） 职业性肿瘤（8种） 其他职业病（5种）,.,16,职业病目录（续）,新增的类别：职业

7、性放射性疾病 新增补的职业病： 钡及其化合物中毒、铀中毒、偏二甲基肼中毒、 一甲胺中毒、二甲基甲酰胺中毒； 外照射亚急性放射病、放射性肿瘤、放射性骨损伤、放射性性腺疾病、放射性甲状腺疾病、放射性复合伤和根据职业性放射性疾病诊断标准（总则）可以诊断的其他放射性损伤 根据尘肺病诊断标准和尘肺病理诊断标准可以诊断的其他尘肺病。,.,17,三、职业病有害因素对健康的危害,1、引起神经、精神系统的损害： 化学物（如金属、类金属及其化合物 、有机溶剂 、农药 、其他等）；物理因素（噪声、振动、射频辐射、微波等）等所致 急性中毒性脑病（脑水肿为主要病理改变）、慢性中毒性脑病、周围神经病（中枢-周围性远端型轴

8、索病、脱髓鞘病等）,.,18,2、引起呼吸系统的损害 呼吸道刺激物（刺激性气体、刺激性金属等）；生产性粉尘；职业性致敏物（此类与上述两类有重合） 急性损害：弥漫性呼吸道炎症损害（化学性鼻咽炎、气管炎、支气管炎、支气管炎肺炎、肺炎、肺水肿等；慢性损害：肺间质弥漫性纤维化、淋巴结肿大、胸膜病变、职业性呼吸系统肿瘤等； 变应性损害：变应性肺泡炎、过敏性气道炎症、金属性肉芽肿（如慢性铍病）等。,.,19,3、引起造血/血液系统损害 许多职业性化学物通过各种途径进入人体内可选择性地对造血微环境、个别的血液细胞系、血液细胞分化中的某些阶段和全部造血细胞产生毒作用导致血细胞数量或功能的改变，表现为血液有形成

9、分的破坏、成熟细胞的功能受抑制、幼稚细胞的破坏或细胞生长调节障碍等，引起机体造血功能减退、血细胞受损、血红蛋白变性、出凝血机制障碍和恶变所致的血液病。,.,20,铅、砷化氢、锑化氢、硒化氢、铜、有机磷农药、杀虫眯、苯胺、硝基苯、砷化合物、乙醇等可引起不同类型贫血；苯、苯的氨基、硝基化合物、有机氯农药、电离辐射等可抑制造血功能，引起白细胞、血小板减少，甚至再生障碍性贫血；苯和某些电离辐射在一定条件下可引起白血病；敌鼠等可抑制肝脏凝血因子合成，导致严重出血；一氧化碳与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白症，引起组织细胞缺氧等；氯乙烯有溶血导致贫血倾向，部分患者可有轻度血小板减少，凝血障碍等。,.,21,

10、4、引起消化系统损害 口腔病变：急慢性汞中毒引起的口腔炎、牙酸蚀病、其他口腔症状体征（口内金属味、“铅线”、“汞线”、齿釉质和舌部颜色等）； 胃肠病变：吞服腐蚀剂引起的急性腐蚀性食管炎、胃炎，重者可致消化道穿孔，导致一系列并发症；某些化学物误服或非经口吸收可引起不同程度的急性胃肠炎；急慢性铅中毒和急性二甲基甲酰胺、铊等化学物中毒可出现腹绞痛等；,.,22,中毒性肝损害：金属及非金属无机化合物（黄磷、磷化氢、三氧化二砷、砷化氢、铅、铊等）；卤代烃类（四氯化碳、氯仿、二（三、四）氯乙烷、氯乙烯、三（四）氯乙烯、氯丁二烯、多氯联苯等）；芳香族氨基及硝基化合物类（苯胺、硝基苯、二（三）硝基苯、三硝基甲

11、苯 硝基苯胺等）；其他（乙醇、五氯酚、肼、二甲基肼、二甲基甲酰胺、有机磷农药、有机氯农药等）； 主要损害：急性、亚急性中毒性肝损害（肝细胞浑浊肿胀、气球样变、脂肪变性、坏死）；慢性中毒性肝损害（变性、坏死、肝硬化）。,.,23,5、心血管系统损害 化学物：窒息性气体、农药、金属、刺激性气体、卤代烃类、有机溶剂、高铁血红蛋白形成剂、其他；物理因素：噪声、振动、低气压、低温、微波、电击等；粉尘：矽尘、煤矽尘、石棉等。 主要职业性损害：急慢性心肌损害、心率失常、房室传导阻滞、肺源性心脏病、心肌病、动脉硬化等。体检应包括心电图和心肌酶谱检查。,.,24,6、泌尿系统损害 肾脏有较强的代偿功能和多种解毒

12、功能,使生产型毒物的重要靶器官之一.许多外来化合物通过各种途径进入体内,对肾脏产生直接或间接毒性.肾性毒物在肾组织都有主要的作用部位(中毒性肾损伤的选择性,原因不明),可能与血流,毒物的理化性质,运转,蓄积和靶部位结合能力有关.,.,25,具有直接毒性的肾毒物:金属或类金属化合物、烃类化合物、酚类、农药、其他化合物等； 具有间接毒性的肾毒物:砷化氢、苯的硝基和氨基化合物、锑化氢、铜盐、杀虫脒等，引起急性血管内溶血或生成变性珠蛋白小体的化合物，导致血红蛋白管型、结晶物等堵塞肾小管。 主要职业损害：中毒性肾病。体检项目应包括一般内科检查、尿常规、肾功能及肝功能检查。,.,26,7、皮肤损害 直接致

13、病因素：化学因素：原发刺激物（酸、硷、某些金属及其盐类、溶剂类等）；致敏物（染料及其中间体、橡胶制品的促进剂和防老剂、显影剂类、天然树脂和合成树脂等）；光敏物（煤焦油、焦油沥青、酚类化合物等）；其他；物理因素：机械压迫或摩擦、温湿作用、日光及紫外线、电离辐射等；生物性因素：某些植物、动物等。 间接致病因素：皮肤类型、性别、年龄、季节、环境与个人卫生等。,.,27,发病机制 原发性刺激作用、致敏作用、光敏作用、电离作用等。 主要损害 职业性皮炎（接触性皮炎、光敏性皮炎、电光性皮炎、放射性皮炎、药疹性皮炎等）；职业性皮肤色素变化（黑变病、白斑）；职业性痤疮（油痤疮、氯痤疮等）；职业性皮肤溃疡、职业

14、性疣赘、职业性皮肤角化、皲裂、职业性毛发和指甲改变、职业性化学性皮肤灼伤、皮肤癌等。,.,28,8、免疫系统损害 已知许多毒物能抑制免疫功能导致宿主抵御细菌、病毒和寄生虫感染以及控制肿瘤发生的能力降低；此外，某些毒物尚能激发超敏免疫反应，导致局部或全身的反应，进而造成自身免疫反应。 主要影响：免疫抑制（细胞免疫和体液免疫的有关功能指标发生变化、易发生肿瘤）；超敏反应（也称变态反应，包括过敏性哮喘及过敏性鼻炎、超敏性肺炎和接触性皮炎） ;自身性免疫性反应（自身性免疫性疾病)；,.,29,9、肌肉骨骼系统 化学因素：某些金属、类金属，部分有机溶剂及高分子化合物。如黄磷引起颌骨坏死、氟可引起氟骨症、

15、苯可抑制骨髓造血功能 物理因素：振动、电离辐射可引起肌肉退行性变化、骨骼脱钙、疏松或增生、骨关节变形后坏死等；电离辐射可引起骨髓造血功能障碍、镭-226可引起骨肉瘤等；高温可引起水和电解质紊乱导致肌肉痉挛、重力和阻力可致肌肉骨骼的损伤（如煤矿工人井下滑囊炎）,.,30,10、生殖系统损害 生殖毒性：接触职业性有害因素可损害生殖器官和相应的内分泌系统 ，导致生殖系统功能障碍和疾病 ；表现为性行为改变、生育力下降、不良生殖结局、肿瘤及依赖于生殖系统完整性的其他功能改变。 环境中有害物质对人类生殖带来的危害越来越严重，许多因素可影响精子生成、睾丸萎缩、如辐射、食品色素、农药、金属（铅、镉等），有些因

16、素可诱发睾丸肿瘤等。,.,31,四、职业病的诊断,职业病的诊断鉴定是一项政策性、 技术性很强的工作 职业病的诊断与鉴定工作应当遵循科学、公正、公开、公平、及时、便民的原则。职业病诊断、鉴定工作应当依据职业病防治法及本办法的规定和国家职业病诊断标准进行，并符合职业病诊断与鉴定的程序。,.,32,.,33,卫生部已经发布配套规章和规范行文件,职业病目录（2002108号） 国家职业卫生标准管理办法（第20号令） 职业病危害项目申报管理办法（第21号令） 建设项目职业病危害分类管理办法（第49号令） 职业健康监护管理办法（第23号令） 职业病诊断、鉴定管理（第24号令） 职业病危害事故调查处理办法（

17、第25号令） 职业卫生服务机构管理办法（第31号令） 职业病危害因素分类目录（200263号） 放射诊疗管理规定 （第46号令）,.,34,标准：（2006年止） 国家职业卫生标准已发布157个（含GBZ、GBZ/T、强制性、推荐性、推荐性行业标准） 国家放射防护卫生标准已发布101个（含强制性、推荐性、GBZ、GBZ/T、强制性行业、推荐性行业标准） 国家职业病诊断标准已发布95个（含GBZ、GBZ/T、推荐性） 国家放射性疾病诊断标准已发布35个（含GBZ、GBZ/T、推荐性、推荐性行业标准）,.,35,职业病诊断与职业病人保障（续）,职业病诊断 诊断机构条件 具有医疗机构执业许可的医疗卫

18、生机构 经省级以上卫生行政部门批准具有职业病诊断资格,诊断人员 执业医师 依法取得职业病诊断资格 劳动者有选择诊断地的权利,.,36,职业病诊断与职业病人保障（续）,诊断原则 职业史、危害接触史 现场危害调查评价 临床表现、实验室辅助检查 三人以上集体诊断 推定诊断原则,诊断证明书 诊断医师共同签署 诊断机构审核盖章,.,37,职业病诊断证明书 姓名： 性别 ： 出生日期： 年 月 日工作单位：职业接触史：临床表现：实验室检查结果：依据的诊断标准：诊断结论：处理意见：诊断医师： 诊断机构：（签章） （公章） 年 月 日 年 月 日,.,38,职业病诊断与职业病人保障（续）,诊断争议鉴定 省级卫

19、生行政部门设立专家库 诊断所在地卫生行政部门受理鉴定申请 鉴定委员会的组成及其专家抽取办法 两级鉴定，省级鉴定终结 回避原则,.,39,职业病诊断鉴定书姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日工作单位：申请鉴定主要理由：职业接触史：临床表现：实验室检查结果：综合分析：鉴定意见：鉴定专家： 职业病诊断鉴定委员会（签名） （公章） 年 月 日 年 月 日,.,40,河南省职业病诊断医师资格管理暂行规定,从事职业病诊断的医师必须经省卫生行政部门考核合格，并取得职业病诊断资格证书 从事职业病诊断的医师应具备以下条件 1、具有执业医师资格；2、具有中级以上卫生专业技术职务任职资格；3、熟悉职业病防治法律法

20、规和职业病诊断标准；4、从事职业病诊疗相关工作5年以上；5、熟悉工作场所职业病危害防治及其管理；6、取得省预防医学会劳动卫生与职业病专科学会出具的职业病医师培训和考核合格证书。,.,41,受卫生厅的委托，省预防医学会劳动卫生与职业病专科学会负责职业病诊断医师的培训 2002年10月、12月聘请国家专家和省内专家，分别举办了尘肺和职业中毒、物理因素等职业病职诊断医师培训班。共200余人参加了培训，经考核165人获得职业病诊断医师资格（尘肺68人、职业中毒等88人）。2003年5月23日省卫生厅向社会公布了职业病诊断医师名单 2004年6月培训了第二批职业病诊断医师，2005年3月12日卫生厅公布

21、（58名）,.,42,河南省职业病诊断鉴定专家库 管理办法,河南省卫生厅设立河南省职业病诊断鉴定专家库 专家库分为5个专业，依其专业分为： 尘肺诊断鉴定专家库 职业性放射性疾病诊断鉴定专家库 职业中毒诊断鉴定专家库 物理因素所致职业病诊断鉴定专家库 其他职业病诊断鉴定专家库 按照职业病诊断与鉴定管理办法关于职业病诊断鉴定专家条件的规定，由个人申请，单位推荐，经省卫生厅审核，选取副高级以上技术职称的各类专业技术人员59人，予以聘任,.,43,职业病诊断发生争议时，受理职业病诊断鉴定的省、市卫生行政部门根据需要，从专家库中随机抽取5名或7名专家，组成鉴定委员会，承担职业病诊断争议的鉴定工作。 设区

22、的市级卫生行政部门组织的职业病鉴定委员会负责职业病诊断争议的首次鉴定；对市级职业病鉴定委员会的鉴定结论不服的，省级卫生行政部门组织的职业病鉴定委员会负责进行再鉴定。 省级职业病鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。,.,44,河南省职业病诊断机构一览表 诊断机构名称 职业病诊断资质范围 河南省职业病防治研究所 全部十大类职业病 郑州市职业病防治所 尘肺 职业中毒 焦作市职业病防治所 尘肺 职业中毒 物理因素 新乡市职业病防治所 尘肺 职业中毒 物理因素 洛阳市职业病防治所 尘肺 职业中毒 物理因素 安阳市职业病防治所 尘肺 职业中毒 物理因素 平顶山市职业病防治所 尘肺 职业中毒 物理因素 鹤壁市职业病

23、防治所 尘肺 职业中毒 南阳市卫生防疫站 尘肺 职业中毒 开封市预防医学中心 尘肺 职业中毒 三门峡市防保中心 尘肺 职业中毒 濮阳市职业病防治所 职业中毒 物理因素 商丘市卫生防疫站 尘肺 河南省煤炭总医院 尘肺 注：1、目前信阳市、周口市、许昌市、漯河市、驻马店市和济源市均无有资质的职业病诊断机构。 2、“物理因素”包括物理因素所致职业病和职业性耳鼻喉口腔疾病。,.,45,五、职业病患者劳动能力鉴定,（一）判定原则及一般要求 鉴定的病种仅限于职业病目录中的各种职业病 职业病患者的劳动能力鉴定，原则上依据标准规定的“器官损伤、功能障碍、医疗依赖、护理依赖”四个方面急性伤残等级划分 某些职业病

24、根据疾病诊断结果作出伤残等级划分，如工业性氟病、手臂震动病、慢性磷中毒、砷性皮肤癌、放射性皮肤癌、职业性膀胱癌、放射性肿瘤、中毒性肝病、牙酸蚀病等,.,46,对职业病患者进行劳动能力鉴定，必须提交：有效的职业病诊断证明书、职业史、既往史、职业健康监护档案复印件、职业健康检查结果、工作场所历年职业病危害因素监测和评价资料、以及其他有关资料。 对尘肺、铍病、职业性哮喘等职业性肺部疾患进行肺部损害鉴定时，除应持有效的职业病诊断证明书外，还需有近期胸部x线平片和肺功能测定结果及/或血气测定结果,.,47,尘肺、鈹病、各类血液病、内分泌及免疫功能低下、慢性中毒性肝病等，病情常有变化，当病情变化时，应按国

25、家社会保险法规的要求，对劳动能力重新进行鉴定 职业性呼吸系统疾病一般不存在医疗终结问题，所以在执行此标准时，应每1-2年鉴定一次，故鉴定结果的有效期为1-2年 职业病不一定有器官缺损 职业病所致器官的功能障碍与疾病的严重程度有关,.,48,（二）新标准的调整和补充,职业性肺部疾患、中毒性肝病和中毒性肾病增加了一级伤残 职业性肿瘤、减压性骨坏死、工业性氟病、手臂震动病、牙酸蚀病、慢性磷中毒、中毒性周围神经病、煤矿井下工人滑囊炎、职业性皮肤病久治不愈、骨髓增生异常综合症纳入伤残等级 更改残级 （指南第51页） 增加了：低氧血症判断标准、活动性肺结核诊断要点的判定、贫血诊断标准与分级 修订了：肝功能

26、损害的判断标准、中毒性肾病和肾功能不全的判定指标,.,49,.,50,（三）职业性肺部疾患者的劳动能力鉴定 （指南第50页）,职业性肺部疾患包括尘肺、鈹病、职业性哮喘等 完整的尘肺病诊断应包括：尘肺X线诊断、 尘肺病因诊断、尘肺的鉴别诊断及并发症诊断以及病人的（肺）代偿功能诊断 尘肺病的X线诊断：必须有确切的职业性粉尘接触史、优质的动态系列胸部X线片，对照尘肺X线诊断标准片，排除胸部X线片有类似改变的其他肺部疾患。正确辩认和判定小阴影形态、密集度、分布范围是尘肺病诊断和分期中的关键。,.,51,尘肺伤残等级的划分主要根据尘肺病的分期 是否合并活动性肺结核对尘肺伤残等级的划分具有关键作用 呼吸功

27、能损伤程度直接影响伤残等级的划分 尘肺伤残的分级在分级表中已明确注明（117）其他肺部疾患应参照相应的国家职业病诊断标准以及呼吸功能损害程度定级 判定呼吸困难有困难时或呼吸困难分级于肺功能测定结果有矛盾时，应以肺功能测定结果作为致残评定的依据 职业性哮喘可以其发作频度和影响工作的程度进行评价,.,52,呼吸困难分级标准肺功能损伤分级、低氧血症分级、活动性肺结核病诊断要点见第69页6.5.1.16.5.2.2 （69） 呼吸困难的评定：以不同活动量及活动速率时，病人是否感到“气短”这一主诉症状将尘肺病人呼吸困难分为四级 呼吸困难既是症状也体征，呼吸频率、呼吸深度也可定量或半定量评定 肺功能损伤

28、（正常、轻度损伤、中度损伤、重度损伤）,.,53,肺功能测定注意事项 质量控制（测试技术人员应训练有素、测试仪器的校对、受试者的训练、操作正确、预计值等） 测定结果符合基本要求，有重复性, FVC、FEV1至少测定两次，其结果相差不得超过5% 测定结果与临床表现是一致的 与目前所理解的尘肺对肺功能的损伤是一致的 少数配合不好的受检者或应种种原因无法测定者，血气测定结果作为职业性肺部疾患伤残等级划分的指标,.,54,肺功能损伤的评定 仅指对肺的外呼吸功能评定，即对肺通气功能和肺换气功能进行评定。 判定指标 vc RV/TLC（%） FVC FEV1 MVV FEV1/FVC（%） DLco （A

29、-a）O2（kPa） PaO2（kPa） PaCO2（kPa）,.,55,通气功能测定意义 FEV1和 FEV1% （ FEV1/FVC%）是反映较大气道呼吸阻力程度，以及阻塞情况的重要和常用指标。 MVV是一项简单的负荷试验，用以衡量肺 组织弹性、气道阻力、胸廓运动和呼吸肌力量。 但尘肺病晚期，严重心肺功能不全及咯血患者 均不宜进行此项测定。,.,56,肺容量,IRV IC VC TV ERV 一次呼气肺活量 一次吸气肺活量,.,57,用力肺活量（ FVC ）,正常人 阻塞型 L L FEV1。0 FEV3。0 FEV1。0 FEV3。0 FVC sec sec,.,58,最大呼气流速容量曲线（MEFV）,max V75 正常人 V50 小气道阻塞 V25 v,.,59,通气功能损害类型评定 测定指标 阻塞型 限制型 混合型 肺 VC 正常/ 容 TCL 正常/ 不等 量 RV/TLC 正常/ 不等 通 FVC 正常/ 气 FEV1 功 FEV1% 正常/ 能 MVV /正常 ,.,60,评定通气功能损害的简易方法示意图 FEV1% 100 限制型 正常 70 混合型 阻塞型 VC% 0 80,.,61,（四）中毒性职业病患者的劳动能力鉴定,中