肺部感染性疾病 (5)ppt课件

1、,第四节 肺部感染性疾病,1,肺炎总论,.,4,概述,肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等,.,5,病因与分类,（一）解剖分类 1. 大叶性肺炎 致病菌以肺炎链球菌最为常见 主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管 肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶 X线显示节段性片状密度增高影,.,6,病因与分类,（一）解剖分类 2. 小叶性肺炎 病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎。 炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线示沿肺纹理分布

2、的融合性斑点状阴影,.,7,病因与分类,（一）解剖分类 3. 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 病变主要累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,.,8,病因与分类,（二）按病因分类 细菌性肺炎：最常见，占肺炎的80% 非典型病原体所致肺炎 支原体、军团菌和衣原体等 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所致肺炎 理化因素所致的肺炎,.,9,病因与分类,（三）按患病环境分类 1.社区获得性肺炎（community acquired pneumonia） 指在医院外罹患的感染性肺炎。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺

3、炎。 主要致病菌 肺炎球菌（最常见，40%） 革兰染色阴性杆菌（20%）,肺炎克雷白杆菌常见,.,10,病因与分类,（三）按患病环境分类 2. 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia)亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia，NP） 指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的感染 呼吸机相关肺炎最为多见 误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制 主要致病菌 革兰阴性杆菌50%、肺炎链球菌30%、金黄色葡萄球菌10%,.,11,发病机制,机体防御机制使下呼吸道保持无菌状态 气体的滤过和湿化 会厌和咳嗽反射 纤毛黏液运载

4、系统 体液及细胞免疫 感染与否取决于病原体和宿主,.,12,发病机制,机体防御机制受损 受寒、疲劳、醉酒 疾病：COPD、糖尿病、尿毒症、AIDS、营养不良等 应用糖皮质激素、免疫抑制剂、人工气道、鼻胃插管等,.,13,发病机制,病原体入侵 入侵途径 吸入：口咽部定植菌/胃内容物、污染的气雾 血行播散 其它：邻近播散,.,14,临床表现,（一）症状 突然畏寒、发热 咳嗽、咳痰 可伴胸痛 呼吸困难（病变范围大）,.,15,临床表现,（二）体征 早期体征不明显 典型体征肺实变体征 触诊语颤增强 叩诊浊音或实音 听诊肺泡呼吸音减弱；可闻支气管呼吸音及湿性啰音,.,16,诊断,（一）诊断程序,.,17

5、,抗感染+对症+支持,肺炎治疗的最主要环节,治疗,.,18,治疗,（一）抗生素治疗 CAP 初始经验性治疗 大环内酯类、青霉素；二代头孢 HAP的抗菌治疗 经验性治疗 轻中度：首选二、三代头孢，氟喹诺酮类等 重症：三代头孢、广谱内酰胺类；碳青酶烯类等,.,19,治疗,（二）对症、支持治疗 降温、化痰、止咳 补液、维持体液平衡 吸氧、抗休克,.,20,护理,常用护理诊断/问题 体温过高 与致病菌引起的肺部感染有关。 清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关。 潜在并发症：感染性休克。,.,21,护理,主要护理措施 1. 病情观察或监测 咳嗽、咳痰、胸痛 生命体征、意识、尿量

6、、血气分析等 2. 休息与活动 急性期卧床 高热消退后尽早下地活动，促进康复 3. 饮食 提供足够热量 多饮水(12L/d),.,22,护理,主要护理措施 4. 症状护理 咳嗽、咳痰护理 高热时物理降温为主 做好口腔、皮肤护理 胸痛者患侧卧位 5. 抗生素治疗的护理 用药浓度、间隔、配伍禁忌、观察疗效和副作用 6. 协助完成有关检查,.,23,护理,指导标本的留取 1. 痰标本:留取下呼吸道标本，防污染 （1）晨起清水漱口3次 （2）用力咳出来自深部的痰液 （3）无菌容器加盖 （4） 2小时内送检 （5） 无痰病人生理盐水雾化吸入导痰 （6）尽可能在抗生素使用（或更换）前进行,.,24,护理,

7、2. 血培养:菌血症 （1）时机: 抗菌治疗前，寒战高热时 （2）次数: 23次 常规3次 （3）量：每次 10ml,2,肺炎球菌肺炎,.,26,致病菌,肺炎链球菌 上呼吸道正常菌群 多为内源性感染 机体防御功能下降（淋雨、受凉、疲劳、酒、病毒感染）或有免疫缺陷时，可进入下呼吸道而致病 肺炎球菌不产生毒素 致病力是由于荚膜中的多糖体对组织的侵袭作用 一般不引起原发性组织坏死或形成空洞,.,27,临床表现,病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒史 起病急，高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛 体温可在数小时内达3940，呈稽留热 伴患侧胸痛并放射至肩部或腹部，深呼吸或咳嗽时加剧常取患侧卧位 痰少，可带血丝，24

8、48小时后可呈铁锈色痰,肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出,.,28,体征、并发症,体征 急性病容，口角单纯疱疹，肺实变征 累及胸膜时有胸膜摩擦音 重症：休克、ARDS、神经精神症状 并发症 少见 感染严重时可发生感染性休克 胸膜炎、脓胸、肺脓肿等,.,29,实验室及其他检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原 PCR和荧光标记抗体检测 胸片或肺CT,.,30,典型症状：寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等 肺实变体征 胸部X线检查 病原菌检测,初步判断,确诊主要依据,诊断要点,.,31,治疗,首选药：青霉素

9、、头孢菌素等 疗程：57天或热退后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日 并发症治疗 3天后体温不降或降后复升，考虑肺外感染或其他疾病存在的可能 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流 防治休克，发生感染性休克时应积极抢救,3,葡萄球菌肺炎,.,33,致病菌,葡萄球菌为革兰阳性球菌，是感染性疾病常见致病菌，几乎所有组织、器官都可受累 金黄色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力极强，是化脓性感染的主要原因,.,34,临床表现,起病急骤 寒战、高热，体温达3940，呈稽留热 伴咳嗽及咳痰 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状 全身中毒症状突出 衰弱、乏力、大汗，全身关节肌肉酸痛 严重者可早期出现休克,

10、.,35,体征,早期呼吸道体征轻微，与中毒症状和呼吸道症状不平行 典型大片的肺实变体征少见 病变较大或融合时可有肺实变体征,.,36,实验室及有关检查,血常规： WBC，N ，有核左移，细胞内有中毒颗粒 血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌 胸部X线 肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，常有空洞和液平面，也常伴胸腔积液 X线阴影的易变性是金葡菌肺炎的另一重要特征,.,37,治疗要点,选择敏感的抗生素是治疗的关键 近年来，金葡菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右 治疗应首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗效 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用万古霉素,4,革兰

11、阴性杆菌肺炎,.,39,总论,（一）概述 多为院内感染 病人有基础疾病/使用激素、Antibiotic治疗或气管切开、机械通气等 （二）致病菌 常见肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌 （三）临床表现 咳嗽、咳痰(黏稠脓性痰)，发热、精神萎靡,.,40,总论,（四）胸部X线表现 肺实变或病变融合，易形成多发脓肿 （五）治疗要点 选用敏感抗生素，剂量大、疗程长 氨基苷类，二、三代头孢菌素,.,41,肺炎克雷白杆菌肺炎 （Klebsiella Pneumonia）,（一）致病菌 肺炎克雷白杆菌（又称肺炎杆菌） 存在于正常人的上呼吸道及肠道 机体免疫力，经呼吸道吸入肺内而感染,.,4

12、2,肺炎杆菌肺炎,（二）临床表现 起病急骤 寒战、高热、胸痛 痰为黏稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状 严重者可早期出现休克 预后差,.,43,肺炎杆菌肺炎,（三）胸部X线表现 典型表现为肺叶实变，凝胶样沉重的痰液引起的叶间隙下垂 尤其是右上叶实变伴叶间隙下坠，对肺炎杆菌感染有诊断意义,.,44,肺炎杆菌肺炎,（四）治疗要点 首选药物 头孢菌素类药物和氨基糖苷类 严重者联合用药 头孢菌素类氨基糖苷类药物,5,肺炎支原体肺炎,.,46,概述及病原体,（一）概述 由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变 常同时有咽炎、支气管炎和肺炎 感染经呼吸道传播，常造成家庭内成员间传播 （二）病原体支原体 介于细菌与病毒之间，能独立生活最小微生物 经口、鼻分泌物在空气中传播,.,47,临床表现,症状 起病较缓慢（数天到1周的无症状期 ） 其后出现：乏力、咽痛、纳差、肌痛 发热：可持续23周（37.838.5 ） 咳嗽明显：阵发性、刺激性呛咳，夜间重 持续咳嗽者可因肌张力增加发生胸骨旁胸腔疼痛 体征 咽部充血