胃癌幻灯ppt课件

1、.,1,胃 癌 (gastric carcinoma),.,2,发 病 情 况,国际 国内 高发区 日本、智利、匈牙利 陕甘宁、辽东、江浙 低发区 美国、澳大利亚、 云贵、两广 新西兰,3,.,流行病学,在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。 东部沿海地区的发病率较高，山东临朐县最高，约占 42% ； 广东 广西 贵州为低发区。 胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为31 胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的年轻化趋势,4,.,临床特点,三高：发病率高3070/10万 转移率高50% 死亡率高30/10万 三低：早诊断率低10% 切除率低50% 五

2、年生存率低50%,5,.,病因,环境、饮食因素 胃的癌前疾病与胃的癌前病变 幽门螺旋杆菌 亚硝胺等化学致癌物质 遗传因素 癌基因与抑癌基因,病因,6,.,癌前期变化 l 癌前病变 肠化与不典型增生 2 癌前状态 慢性萎缩性胃炎（尤其是肠化患者） 慢性胃溃疡 手术后胃（尤其是 Billroth式） 胃息肉（尤其是腺瘤性息肉） 其它（Menetrier病、恶性贫血）,病因,7,.,病理,大体类型 分为早期胃癌和进展期胃癌 早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移 原位胃癌： 微小胃癌：直径小于0.5cm 小胃癌：直径处于0.5cm-1cm 早期胃癌肉眼分型： 型隆起型，癌

3、块突出约5mm； 型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，a浅表隆起型 ，b浅表平坦型 ，c浅表凹陷型； 型凹陷型，低陷超过5mm。,分类和病理,8,.,进展期胃癌,病变超过粘膜下层，肿瘤已侵犯至固有肌层 （Borrrnann分类） 型：息 肉 型 息肉肿块型，边界清楚； 型：溃 疡 型 溃疡限局型，边界清楚并略隆起的 溃疡 型：溃疡浸润型 溃疡侵润型，边缘不清楚的溃 疡，癌组织向周围侵润 型：广泛浸润型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层 弥漫性侵润生长,分类和病理,9,.,分类和病理,组 织 分 型 1腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌 按分化程度又分为高分化、中分化、 低分化三类 2粘液

4、腺癌 3粘液细胞癌（印戒细胞癌） 4未分化癌 5其它特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。,10,.,癌肿部位,好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。,11,.,胃癌的发生部位,胃窦部，约占50%,12,.,胃癌的侵润和转移,直接侵润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二 指肠侵润多不超过幽门下3cm 淋巴转移 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周 血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等 腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤,转移途径,13,.,PTNM分期：

5、分为期,P表示术后病理组织学证实 T表示肿瘤侵润深度 N表示淋巴转移情况 M表示远处转移,分期,14,.,分期,TNM分期,原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评价 T0：切除标本中未发现肿瘤 Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构 区域淋巴结（N） NX：区域淋巴结无法评价 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-2个区域淋巴结有转移 N2：3-6个区域淋巴结有转移 N3：7个及7个

6、以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） M0：无远处转移 M1：存在远处转移,15,.,胃癌分期,0期：TisN0M0 IA期：T1N0M0 IB期：T1N1M0、T2N0M0 IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0 IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0 IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0 IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期：任何T任何NM1,16,.,症

7、状,早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。 进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛 晚期非特异性症状：消瘦、乏力、恶液体 并发症症状：出血、梗阻（幽门、贲门） 转移症状：骨痛 咳嗽、咯血、呼吸困难（肺） 黄疽、腹水（肝） 神志改变（脑）,临床表现,17,.,临床表现,体 征 早 期：缺如 中晚期：腹部，包块，肝肿大，腹水 Virchow淋巴结 黄疸,18,.,实验室检查,一、 无特异性肿瘤标记物，但有时AFP、 CEA、CA19-9可增高 二、 常规检查：可有贫血，隐血,19,.,实验室检查,三、影象诊断 1胃镜：形态、部位十活检、刷检 2X线检查

8、 溃疡：胃壁僵硬，粘膜中断、纠集 息肉：充盈缺损 3 超声：尤其是EUS，对侵犯深度及 有否淋巴转移诊断有利 4CT：胃癌有否周围转移,20,.,21,.,治疗原则,按个体化原则制定方案，争取及早手术 综合治疗 对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗 无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命,22,.,目前治疗手段,一、内镜治疗 二、手术治疗 三、化疗 四、免疫治疗 五、放疗 插管化疗 六、中医中药,治疗,23,.,治疗,早期胃癌可以采用： EMR(内镜下粘膜切除术) ESD（内镜下粘膜下层切除术）,内镜治疗,内镜治疗要求更高的技术和更好的硬件，也伴有

9、更高的出血率和穿孔的风险,24,.,手术治疗仍为目前首选,根治手术是目前唯一可以治愈的手段，一旦确诊立即手术 根治手术：胃大部切除+淋巴结清扫 姑息手术：姑息性切除、短路手术,治疗,25,.,胃的解剖位置,治疗,26,.,胃的淋巴结分组,第一站：1贲门右淋巴结， 2贲门左淋巴结， 3胃小弯淋巴结， 4胃大弯淋巴结， 5幽门上淋巴结， 6幽门下淋巴结， 第二站淋巴结：7胃左动脉周围淋巴结， 8肝总动脉周围淋巴结， 9腹腔动脉周围淋巴结， 第三站 10脾门淋巴结， 11.脾动脉利巴结， 12.肝十二指肠韧带淋巴结， 13.胰头后淋巴结 第四站 14.肠系膜根部淋巴结， 15.结肠中动脉旁淋巴结，

10、16.腹主动脉旁淋巴结。,治疗,27,.,胃淋巴结分组示意图,治疗,28,.,胃淋巴结分组图,治疗,29,.,胃癌的手术治疗,胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示 D0胃切除，N1未清除者 D1胃切除，N1全部清除者 D2胃切除，N2全部清除者 D3胃切除，N3全部清除者,30,.,胃癌手术的根治程度（curability） A级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 B级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 C级：非根治性手术 仅切除原发病灶和部分转移病灶，

11、尚有肿瘤残留者 姑息性手术：姑息性手术 为减轻并发症的症状而采用的手术,治疗,31,.,胃切除手术方式,胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术： 距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二 指肠第一段3-4cm 胃癌扩大根治术 联合脏器切除 微创手术,32,.,手术适应症与禁忌症,1.1 适应症 原发性胃癌的期、期、期、期（除M）；伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤；患者身体状况良好可耐受手术。 1.2 禁忌症 患者伴有总要脏器功能衰竭；患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术；外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移；PET或CT检查提示纵膈淋巴

12、转移，或肺部、肝部等其他部位合并癌转移灶；远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移；腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节。,治疗,33,.,1.根治性/姑息性近端胃大部切除术,34,.,近端胃大部切除术适应症,可切除的胃上部及胃体癌肿,35,.,2.根治性/姑息性远端胃大部切除术,36,.,远端胃大部切除术适应症,胃窦部病灶,37,.,远端胃大部切除术,Billroth 式胃部分切除术 Billroth 式胃切除术 布朗式吻合术 胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,38,.,2.1 Billroth 式胃部分切除术,39,.,Billroth 优缺点,优

13、点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，减少胆汁反流入胃，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。 缺点：当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，容易导致吻口破裂、吻合口漏，切除胃的范围不够,40,.,2.2 Billroth 式胃切除术（Polya法）,在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合,41,.,毕（Billroth）氏式优缺点,此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二

14、指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。 缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。 如十二指肠残端破裂；术后梗阻：输入袢梗阻，输出袢梗阻；碱性反流性胃炎；倾倒综合征。,42,.,布朗式吻合术,在完成胃大部切除后将空肠距屈氏韧带50-60cm与残胃在结肠前做端侧吻合，在吻合口下方40cm将空肠输入襻与输出襻做侧侧吻合，吻合后将相应的肠系膜间孔隙缝合，防止腹内疝的发生。,43,.,布朗式吻合术优点,胆汁直接分流如空肠远端，流经吻合处的胆汁

15、减少，明显减少反流性胃炎及 降低了十二指肠残腔内压力，使十二指肠残腔破裂可能性明显降低,44,.,结肠后或结肠前(图A)全口胃空肠吻合(图B)。,45,.,胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,1.远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；3.残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处,空肠与空肠近侧断端吻合。,46,.,Roux-en-Y吻合优点,优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。,47,.,根治性全胃切除术,48,.,全胃切除适应症,肿瘤体积较大、范围广 上部胃癌距食管较近，如早起胃癌肿瘤上缘距食管2cm以内，

16、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。,49,.,术后并发症,1.术后早期并发症 2.术后远期并发症,治疗,50,.,术后早期并发症,1.术后出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血 2.胃璧缺血坏死、吻合口瘘（早期瘘） 3.十二指肠残端破裂 4.术后梗阻：输入袢梗阻，输出袢梗阻，吻合口梗阻 5.胸腹腔积液、感染 6.胃排空功能障碍 7.炎症性肠病 8.肠梗阻,治疗,51,.,术后晚期并发症,1.吻合口狭窄 2.倾倒综合征 3.贫血、营养不良 4.反流性食管炎 5.碱性反流性胃炎 6.胃癌复发,治疗,52,.,姑息性手术,姑息性手术的治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提高

17、患者生存质量，并减少胃癌后期出现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并不是彻底清除肿瘤。,53,.,短路手术,主要适用于胃癌晚期不宜手术切除，且伴有梗阻的患者。,治疗,54,.,2 姑息性手术,2.1 适应症 胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移；癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除；或胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情况；患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可切除。如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术。 2.2 禁忌症 合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的；血液系统或神经功能异常的患者；经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏、肺、肾、脑等。,治疗,55,.,化疗慨况,除a期（T1 N0 M0）外，大多

18、数胃癌包括进展期和晚期患者都需要化疗。化疗已成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。 晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金标准。 近期有效率;单药20%，双药30%，三联40%为下限。,56,.,化疗辅助治疗,术前化疗 围手术期化疗 术后化疗,57,.,新辅助化疗,对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗；选择两药或三药联合方案，不宜单药应用；推荐ECF及其改良方案；化疗时限一般不超过3个月；应当及时评估疗效，以决定手术或采取其他治疗方案；术后辅助治疗应根据新辅助化疗疗效调整治疗方案；一般手术于化疗后3周开始为宜。,58,.,术前化放疗（食管胃结合部（EGJ）腺

19、癌和胃贲门癌,输注的5-FU可被卡培他滨Xeloda、替吉奥s-1代替 优选方案： 紫杉醇和卡铂（1级） 顺铂和氟尿嘧啶（1级） 奥沙利铂和氟尿嘧啶（1级） 其他方案： 伊立替康和顺铂（2B级） 紫杉醇和氟嘧啶（氟尿嘧啶或者卡培他滨）（2B级）,59,.,围手术期化疗（包括EGJ腺癌）（3个周期术前和3个周期术后）,ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1级） ECF调整方案 表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶 表柔比星，顺铂和卡培他滨 表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨 氟尿嘧啶和顺铂（1级）,60,.,术后化疗（针对D2淋巴结清扫术后病人）,卡培他滨+奥沙利铂 卡培他滨 1000 mg/m2 口服，1天

20、2次，1-14天 奥沙利铂 130 mg/m2 IV 第1天 21天为1周期，共8周期 卡培他滨+顺铂 卡培他滨 1000 mg/m2口服，1天2次，1-14天 顺铂 60mg/m2 IV 第1天 21天为1周期，共6周期,61,.,转移性或者局部晚期癌症的化疗（不包括局部治疗）,对于转移性腺癌，如果HER2过表达，可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗。 与顺铂和氟嘧啶联合（一线治疗为1级） 与其他药物联合（2B级） 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合,62,.,一线治疗,两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择，三药方案可在身体状况良好的病人中考虑，并且可接受充足的毒性评估。 优选方案： DCF（多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶）（1级） DCF调整方案 多西他赛，奥沙利铂和氟尿嘧啶 多西他赛，卡铂和氟尿嘧啶（2B级） ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1级） ECF调整方案 表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶 表柔比星，顺