糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南ppt课件

1、.1，糖尿病和慢性肾脏病林爽实践指南(K/DOQI)，2，慢性肾脏病新概念2012美国肾脏基金会糖尿病和慢性肾脏病最新林爽实践指南。3、慢性肾脏病(CKD)定义(1)肾脏损害3个月，肾脏损害(1)出现肾脏结构或功能异常，伴随GFR减少，以下为之一：肾脏病理异常；血液或尿液成分异常，影像异常等肾脏损伤指标。(2)GFR60ml/min/1.73m23个月肾脏损害的证据。4，3，慢性肾脏病的分期说明GFR(ml/min/1.73m2) 1肾损害，GFR正常或90 2肾损害，GFR轻度6089 3GFR正常3059 4GFR严重1529 5肾功能衰竭15，或透析肾损害，新留学或血液、尿、肾损害、5、

2、对慢性肾脏病分期林爽工作的指导作用，慢性肾脏病的分期和治疗计划分期说明GFR治疗计划(ml/min/1.73m2)1肾脏损害GFR正常或90 CKD原因诊断和治疗并发症，延迟病情进展，减少心血管疾病的危险因素，2肾脏损害GFR轻度6089病转移，进展速度在3GFR中处于中等水平3059，6，CKD感染者：1。流行病学：有些临床和社会人口特征的人容易患上CKD，肾功能衰竭的可能性更大。(1)林爽因素：糖尿病性高血压自身免疫疾病尿路感染尿路结石下尿路梗阻的新生物CKD家族史急性肾功能衰竭恢复肾脏重量减少，服用一些可能有肾脏损伤的药物，出生体重低。7，CKD危险因素类型和是、8，根据以馏分为基准的已

3、知原因，以分类GFR馏分为基准，白蛋白尿分裂增加(ACR300mg/g) CKD 3期为2子期(GFR 30-44和45-59ml/min/1.73m2)，CKD馏分为，9，CKD修改转移(CGA分类)，2012 KDIGO指南修改CKD转移：“classify CKD based on cause，GFR category and albumi nuria category”，10，CKD预后评估表，11，2010 NKF和FDA研讨会重要变化2:“正常”白蛋白尿不正常，早期蛋白尿，Levey AS，et al . Am J Kidney Dis 200954 (2) :52-26。“高值白

4、蛋白”代替微量白蛋白尿、“高值白蛋白”代替大量微量白蛋白尿、“NKF和FDA研讨会上原“正常”范围(30mg/d)的微量白蛋白尿”，增加低价值白蛋白尿的定义，定义为过去“正常”的白蛋白尿水平，12，13，早期中期末期，高血压微量白蛋白尿心脏和肾脏终点事件，糖尿病肾病患者心脏和肾脏终点事件的核心，最终目标，治疗目标，血压下降，蛋白尿减少，心脏和肾脏终点事件减少，血压和蛋白尿双重标准，14，update，15，落后，糖尿病是CKD的首要原因，因为糖尿病流行，CKD发生率持续上升；最新的美国肾脏疾病数据显示，从1992年到2008年，美国糖尿病患者的末期肾病增加了约30%。为了控制CKD的持续增长，

5、并在所有阶段改善CKD的管理，1997年NKF发表了肾脏疾病林爽实践指南，KDOQITM。16，有关高血压、血脂、蛋白尿管理的现行指导建议没有完全适应当前的医疗知识和要求。2012年NKF发布了KDOQI林爽实践指南。17,2012 KDOQI指南推荐的主要内容，糖尿病肾病的一般血糖管理糖尿病和CKD患者的血脂管理血压正常的糖尿病患者的蛋白尿管理。18、19、糖尿病肾病的一般血糖管理，包括DKD在内的糖尿病糖化血红蛋白调节目标7%，与CKD一起预防和延迟糖尿病微血管并发症。(1A)有低血糖危险的患者不建议7%的糖化血红蛋白调节目标。(2C)，20，糖化血红蛋白的控制目标为7%，预防和延迟伴随C

6、KD的糖尿病微血管并发症。(1A)，达到HbA1c的目标7%，大大减少糖尿病微血管并发症的发生，血糖控制减少蛋白尿和视网膜病变的危险。(dcct/ukpds/the Kumamoto study)，21，HbA1c:大规模蛋白尿微蛋白尿2.9%与4.1% (9%) 23.7%与29.7% (30%) (6.5%与7.3%) accord 2.7，22，结论：加强血糖控制，降低糖尿病微血管并发症，几乎完全减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展，防止其他微血管疾病(如视网膜病变)的后果，证据不足。没有直接证据表明，加强血糖控制会延迟ESKD的终点林爽结果，但是如果早期肾脏损伤(如微蛋白尿)的迹象减少

7、，ESKD的终点结果也会减少。23、不建议在有低血糖危险的患者中增加hba1c 7%低血糖危险的hba1c控制目标7% (1b)。加强治疗没有减少心血管端点事件的危险。根据ACCORD的研究，与现有的治疗方法相比，所有重症患者的死亡率都有所增加，死亡原因并不完全是低血糖造成的。(磺酰脲或胰岛素治疗糖尿病患者；GFR大幅减少的CKD4和CKD5期患者)，24、早期，在糖尿病视网膜病、肾病、神经病、严重心血管病(CVD)发生之前，加强血糖控制(HbA1c 7%)有帮助；甚至在肾脏疾病、失明、截肢、心血管事件等有意义的林爽终点出现之前的很长一段时间内，也需要加强血糖控制。随着HbA1c控制水平的缓解

8、，微血管并发症的危险增加的效果扩大了。ADVANCE，ACCORD，and VADT研究表明，现有治疗组中低血糖的危险减少了，但主要林爽端点事件(死亡、致命CVD、非致命CVD、肾功能损伤或ESKD)的发生率与集中治疗组相似。25，研究表明，第一型糖尿病与第二型糖尿病、CKD患者、HbA1c水平和死亡危险之间存在u型关系，如果HbA1c8.0持续4年以上，死亡率将大大增加；糖化血红蛋白水平高，血清肌酐、ESRD、CVD事件、住院率增加一倍。在进行透析或肾移植的糖尿病患者中继续控制血糖，有助于减少眼睛和神经并发症。26、推荐使用降低LDL-C的药物(他汀或他汀类药物与依托咪酯结合)，减少糖尿病和

9、CKD患者的动脉粥样硬化事件，包括糖尿病和CKD患者的血脂管理，肾移植患者；(1B)不建议在不接受透析治疗的糖尿病患者开始服用他汀类药物治疗(1B)，27，建议在糖尿病和CKD患者(包括肾移植患者)中降低表位l-c的药物使用(他汀或他汀与埃塞米韦结合)(1B)，最新林爽试验表明，降低糖尿病和CKD患者的LDL-C水平可以减少心血管事件。心脏和肾脏保护研究(SHARP)的大规模随机对照试验：9438名40岁以上的CKD患者，接受辛伐他汀20毫克/日艾塞替米韦10毫克/日或安慰剂的5年随访，其中33%肾透析患者，糖尿病23%，辛伐他汀20毫克实验结果显示，治疗组与慰安台相比，主要动脉粥样硬化(冠心

10、病死亡、心肌梗塞、脑梗塞)发生次数减少了17%。28、不建议透析治疗的糖尿病患者他汀类药物治疗(1B)、德国糖尿病透析工作室(4D)、大规模林爽随机对照试验：2776名血液透析患者(其中26%患有糖尿病)分别接受了瑞什瓦汀10毫克/日、安慰剂；治疗组在减少心脏血管事件(死亡、心肌梗塞、梗塞脑中风)方面并不优越，但是患血性中风的危险增加了5倍。(肾功能衰竭时高血压，血小板功能障碍，尿激酶，肝素使用，纤溶亢进，凝血因子，等活力变化，维生素k吸收障碍？)、29，血压正常，没有蛋白尿的糖尿病患者不推荐ACEI或ARB药物(1A)，新的研究表明，血压正常，没有蛋白尿的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物也

11、不能阻止微量白蛋白尿的发生。连续4-5年的研究结果证实，阻断RAS系统的因素不能防止血压正常、没有蛋白尿的1型糖尿病患者发生微量白蛋白尿和糖尿病肾小球硬化。30，血压正常，建议尿蛋白30mg/g的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物；(2C)，没有长期研究表明RAS阻断因子可以延迟血压正常的糖尿病和微蛋白尿患者的CKD进展。有人观测说，血压正常的糖尿病患者，RAS阻断因子可以延迟微蛋白尿的进行，但RAS阻断因子治疗2年以上后，如果撤回药物，蛋白尿会迅速增加。31，对微量白蛋白尿和GRF减少的患者，ACEI有助于1型糖尿病，ARB有助于2型糖尿病GFR减少(包括GFR减少速度和基本血清肌酐增加)和

12、ESKD，但有强有力的证据表明，这些患者几乎没有正常血压。另外，对2型糖尿病和ACEI对1型糖尿病患者的肾脏保护效果没有长期研究。32，控制糖尿病CKD患者胰岛素或口服剂量，33，控制糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量，34，控制糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量，二甲双胍：研究表明GFR在30 60 ml/min/1.73m2范围内的患者继续接受二甲双胍治疗的可能性很小，慢性充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，重症肝病发生乳酸中毒的可能性也很小。以前使用GFR 60ml/min/1.73m2作为二甲双胍停用点似乎有争议，有新的报道建议将GFR 30ml/min/1.73m2作为英国药典采用

13、的二甲双胍停用林爽指标。噻唑烷二酮(pioglitazone和rosiglitazone)在肝脏代谢，不会诱发低血糖，因此可用于CKD患者，但由于水钠的储存，使用范围可能受到限制，因此不能用于进行中的心力衰竭和CKD。有研究结果表明，会增加骨折的风险和骨损失，因此慎重用于肾骨营养不良患者。2010年年九月美国FDA限制了使用罗格列酮，因为Rosiglitazone增加了心血管事件的风险。35、他汀类药物剂量曹征，治疗的新目标检查(TNT)发现，对糖尿病和CKD，或已有动静脉疾病的546名患者的治疗追踪调查5年后，80毫克/日比10毫克/日更有利于心血管事件的第二次预防。但是肌病的危险也相应增加

14、。尤其是肾功能减弱的患者。夏普的实验表明，通过将低容量的斯巴达人(20mg/day)和埃杰蒂米贝(10mg/day)相结合，平均LDL-C减少到1mol/l。36，2011年6月，美国FDA发表声明，大剂量辛伐他汀(80毫克/日)增加了肌病的危险，限制大剂量辛伐他汀(80毫克/日)的使用，因此，80毫克/日只能用于治疗12周以上未发生肌病的患者与其他药物一起使用时，应减少钙通道阻断剂、胺碘酮等剂量。37，ACEI和ARBs药物使用，1 .对于正常血压、微蛋白尿糖尿病患者，ACEI和ARBs目标剂量未知，建议采用批准剂量，以治疗没有副作用或异常事件(如高钾血症、急性肾功能衰竭)的高血压。2.不建

15、议同时应用ACEI和ARBs 3。怀孕初期使用ACEI和ARB可能对胎儿有害，例如新生儿急性肾损伤；肺毒性；头骨发育不全、先天性畸形包括心血管系统、中枢神经系统和肾脏，尽管最近的很多研究还没有证实这种危险，FDA在怀孕的前三个月接受了这种不使用药物的危险。林爽实践指南不是提供唯一的治疗标准，而是提供信息，以便在实际操作过程中根据患者个性化原则进行适当的更改。39，糖尿病肾病，糖尿病和慢性肾脏病林爽实践指南2012糖尿病和慢性肾脏病林爽实践指南，40、血糖控制，2007版，糖尿病(包括DKD)糖化血红蛋白控制目标为7%，与CKD一起预防和延迟糖尿病微血管并发症是很好的。(1A)有低血糖危险的患者不建议7%的糖化血红蛋白调节目标。(2